基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度

1、2.5 .1相關(guān)制度 基本醫(yī)療保障管理制度 醫(yī)保辦工作制度醫(yī)保辦工作職責(zé) 醫(yī)保辦主任職責(zé) 醫(yī)保辦工作人員職責(zé) 醫(yī)保微機(jī)工作人員職責(zé) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作職責(zé) 醫(yī)保病人住院審核及醫(yī)療證管理制度 醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理制度 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理處罰管理辦法 關(guān)于離休人員轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)管理實(shí)施辦法 關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院治療的暫行規(guī)定 醫(yī)保住院患者人證核對(duì)工作的規(guī)定 醫(yī)保入、出院管理制度 醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理制度 醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度 醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理制度 乙類(lèi)藥品、目錄外藥品審批制度 醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度 醫(yī)保處方管理制度 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度

2、 醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度 基本醫(yī)療保障管理制度 1、為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障險(xiǎn)管理制度， 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。 2、醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)（正本） 、對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措 施、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。 b5E2RGbCAP 3、醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則， 熱心為參保人員服務(wù)，在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合 理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。 p1EanqFDPw 4、醫(yī)院在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)（離

3、休干 部）病歷、社會(huì)保險(xiǎn)卡及醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下統(tǒng)稱(chēng)“證、卡” DXDiTa9E3d ），為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門(mén)診病歷上 的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明 確記錄。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的， 由被委托人在專(zhuān)用病歷上簽字。 RTCrpUDGiT 5、醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病 3-5 天、慢性病 7-10 天、 需長(zhǎng)期服藥的慢性病 30 天、同類(lèi)藥品不超過(guò) 2 種；住院病人出院時(shí)不得帶與本 次住院病情無(wú)關(guān)的藥品。 5PCzVD7HxA 6、嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住

4、院標(biāo) 準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。 jLBHrnAILg 7、醫(yī)護(hù)人員要核對(duì)參保病人診療手冊(cè)，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時(shí)， 應(yīng)及時(shí)扣留相關(guān)證件并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，嚴(yán)禁冒名頂替住院。 xHAQX74J0X 8、做好醫(yī)保病人入院宣教和醫(yī)保政策的宣傳工作，按要求簽定醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng) 目同意書(shū)，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付，則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠 償。 LDAYtRyKfE 9、嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用，各科室要按照醫(yī)院制定的普通醫(yī)保病人、腫瘤病 人的人均費(fèi)用指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用，超標(biāo)費(fèi)用按比例分?jǐn)偟礁髋R床科室（包括臨 床醫(yī)技科室）。Zzz6ZB2Ltk 10、嚴(yán)格控制藥品比例，各科室

5、要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標(biāo)進(jìn)行控制；嚴(yán) 格控制自費(fèi)藥品比例，原則上不使用自費(fèi)藥品；超標(biāo)藥品比例也將納入當(dāng)月院考 評(píng)。 dvzfvkwMI1 11、 嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治（包括價(jià)格在500 元以上醫(yī)用材料）審批工作， 要求盡可能使用國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心（包括外地醫(yī)保）要求 醫(yī)師填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用， 急癥病人可以先使用后審批 （術(shù)后 3 天內(nèi)）。 rqyn14ZNXI 12 、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策，不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、套用收費(fèi)， 因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。 EmxvxOtOco 13、以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的疾病均不能納入

6、醫(yī)保： 美容、非功能 障礙性整容及矯形術(shù)、交通事故、自殺、他殺、誤服、職業(yè)病、性病等。 SixE2yXPq5 14、對(duì)參保病人施行“先診療后結(jié)算” ，方便患者就醫(yī)。 15、醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)保管理工作監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改 醫(yī)保辦工作制度 1、認(rèn)真履行辦公室職責(zé)，執(zhí)行合作醫(yī)療的各項(xiàng)方針政策，努力 學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。 2、愛(ài)崗敬業(yè)，工作踏實(shí)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，按時(shí)按質(zhì)完成本職工作,做到忠于職守、 通曉業(yè)務(wù)、秉公辦事、熱情服務(wù)。 6ewMyirQFL 3、嚴(yán)禁以職謀私，優(yōu)親厚友。 4、認(rèn)真遵守作息時(shí)間和考勤制度，堅(jiān)守工作崗位，提高辦事效率。工作人員的 請(qǐng)、銷(xiāo)假制度與醫(yī)院的一致。 5、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)定

7、時(shí)限完成醫(yī)藥費(fèi)用的審核、上報(bào)工作，接待 群眾熱情禮貌，杜絕“門(mén)難進(jìn)、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。 kavU42VRUs 6、工作時(shí)間嚴(yán)禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂(lè)活動(dòng)。 7、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理，不準(zhǔn)私自更改程序。凡人為或過(guò)失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當(dāng) 事人的責(zé)任。 8、關(guān)心集體，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，勵(lì)行節(jié)約，反對(duì)浪費(fèi)，凡破壞公 共財(cái)物者，必須照價(jià)賠償。 9、維護(hù)團(tuán)結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事之間要互相尊重、互相愛(ài)護(hù)、 互相幫助。 10 、工作中因不負(fù)責(zé)任或故意違反上述規(guī)定，造成責(zé)任事故的，視其情節(jié)輕重， 給予相應(yīng)處分。 11 、本制度由合作醫(yī)療辦負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、落實(shí)。學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。 醫(yī)保辦工作職責(zé) 1. 醫(yī)農(nóng)保工作

8、政策性強(qiáng)，涉及面廣，直接關(guān)系到人民群眾的切身利益，根據(jù) 國(guó)家有關(guān)文件及哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù)書(shū)的有關(guān)規(guī)定，制定本工作職責(zé)。.y6v3ALoS89 2. 醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作 的日常事務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實(shí)施。 M2ub6vSTnP 3. 醫(yī)保辦日常管理工作范圍：醫(yī)農(nóng)保病人的門(mén)診管理、住院管理、轉(zhuǎn)院管理、 醫(yī)療事故管理、藥品管理、特殊檢查（用藥）審批、超定額非常規(guī)病人審批、財(cái)務(wù) 核算、計(jì)算管理等及其他與醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)（如醫(yī)保政策宣傳、解釋?zhuān)㎡YujCfmUCw 4. 切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)

9、農(nóng)保病人的醫(yī)療管理，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)農(nóng)保政策，對(duì)醫(yī)農(nóng)保病人要 必檢查人、證、卡，三者相符，才可刷卡配藥或住院，如有不符合則扣留醫(yī)保IC 卡，并通報(bào)市醫(yī)保處。eUts8ZQVRd 5. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)持因病施治，做到合理檢查、合理治療， 杜絕人情方、大處方，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保藥品調(diào)換，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人住院、轉(zhuǎn)院指 征。sQsAEJkW5T 6. 定期檢查與平時(shí)抽查相結(jié)合，及時(shí)處理醫(yī)保服務(wù)工作中的違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象， 把醫(yī)農(nóng)保服務(wù)納入科室或個(gè)人年度考核，采取獎(jiǎng)優(yōu)、罰劣。并根據(jù)違規(guī)事情造成 的影響大小，實(shí)行一票否決。GMsIasNXkA 7. 檢查督促科室建立醫(yī)保服務(wù)工作“日記”，落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，做到每

10、周一小 查，每月一大查，半年一小考，年度一大考。TIrRGchYzg 8. 加強(qiáng)醫(yī)農(nóng)保政策宣傳，積極營(yíng)造良好的醫(yī)保氛圍，設(shè)置“大病醫(yī)療保險(xiǎn)政 策宣傳欄”和“大病醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”及時(shí)刊出醫(yī)保政策7EqZcWLZNX 信息動(dòng)向，強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行，注重社會(huì)效益和經(jīng) 濟(jì)效益雙豐收，使醫(yī)農(nóng)保病人滿意在我院。 9. 加強(qiáng)與市醫(yī)保處的協(xié)商溝通工作，及時(shí)傳達(dá)市醫(yī)保處的相關(guān)文件和信息動(dòng) 態(tài)，收集上報(bào)醫(yī)農(nóng)保病人的想法和疑惑，做到讓政府滿意、群眾滿意、醫(yī)院滿意。 lzq7IGfO2E 10. 加強(qiáng)財(cái)務(wù)和信息化管理，及時(shí)與市醫(yī)保處對(duì)帳、結(jié)帳。按時(shí)收帖入庫(kù)，以 提高醫(yī)?；鸬男б妗?10 / 38 醫(yī)保

11、辦主任職責(zé) 一、在主管醫(yī)療保險(xiǎn)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，組織醫(yī)保辦工作人員，負(fù)責(zé)哈市醫(yī)療保 險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)工作在我院的落實(shí)。 二、組織醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策文件，制定執(zhí)行基本醫(yī) 療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，完整準(zhǔn)確的解釋相關(guān)政策。zvpgeqJk 三、定期或不定期組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定，建立院 內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制，為參保人員就醫(yī)提供方便。 NrpoJac3v1 四、協(xié)調(diào)與省、市醫(yī)保中心的關(guān)系，及時(shí)解決院內(nèi)醫(yī)保工作的疑難問(wèn)題。 五、負(fù)責(zé)門(mén)診特殊疾病治療、大病救助金使用等審批工作。 六、協(xié)助醫(yī)療院長(zhǎng)工作，不斷提高我院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè), 堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用

12、藥、合理治療的原則。1nowfTG4KI 七、結(jié)合全院綜合目標(biāo)管理，按照哈爾濱市醫(yī)保中心的考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院醫(yī)保 工作進(jìn)行考核。 醫(yī)保辦工作人員職責(zé) 一、在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)保工作計(jì)劃、規(guī)章制度的具體實(shí)施。 二、負(fù)責(zé)醫(yī)保各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)管理等日常事務(wù)的處理，醫(yī)保文件的收 發(fā)、登記、傳遞、傳閱、存檔具體保管等工作。 fjnFLDa5Zo 三、負(fù)責(zé)醫(yī)保病人入院登記，入院審批、審核工作、并進(jìn)行身份和證件的識(shí) 別，發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)?？ㄅc身份不符時(shí)，應(yīng)拒絕就診。 tfnNhnE6e5 四、負(fù)責(zé)醫(yī)保工作月報(bào)表的收集，整理及匯總工作，月末將工作情況向主任 匯報(bào)。 五、負(fù)責(zé)出院病人出院前的審核，發(fā)現(xiàn)明細(xì)、醫(yī)

13、囑、與醫(yī)保明細(xì)不一致時(shí)， 及時(shí)通知相關(guān)科室。 六、負(fù)責(zé)商業(yè)保險(xiǎn)，外市縣保險(xiǎn)及個(gè)人異地保險(xiǎn)的日常管理及協(xié)調(diào)工作。 醫(yī)保微機(jī)工作人員職責(zé) 一、認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策文件，特別是有關(guān)財(cái)務(wù)管理、基 金結(jié)算方面的有關(guān)政策規(guī)定。 二、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金使用， 門(mén)診結(jié)算、 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算， 急診結(jié)算、 出院結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理。 三、每月 25 日前將上月已出院患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)等，按哈爾濱市職工 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表的要求打印，報(bào)送依蘭縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。 HbmVN777sL 四、微機(jī)操作人員要及時(shí)、 準(zhǔn)確錄入收費(fèi)項(xiàng)目， 使上傳數(shù)據(jù)與明細(xì)一一對(duì)應(yīng)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 為了貫徹落實(shí)國(guó)家、省

14、、市、鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理， 確保參保職工及時(shí)就診， 優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)， 確保參?；颊呒皶r(shí)就診、 合理治療、 合理檢查、合理用藥特制定本制度 V7l4jRB8Hs 一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定和政策。 二、認(rèn)真履行醫(yī)保中心的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 。 三、診療過(guò)程中牢固樹(shù)立以病人為本的服務(wù)理念，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因 病失治的規(guī)定。 四、認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)政策，收費(fèi)科室按黑價(jià)聯(lián)字【 2004 】120 號(hào)、【2005 】60 號(hào)文件執(zhí)行，所售藥品、材料價(jià)格按國(guó)家省、市物價(jià)部門(mén)的定價(jià)執(zhí)行。 83lcPA59W9 五、嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，住院患者審批回執(zhí)單與病歷一起裝訂并備案待查。 門(mén)診審批回執(zhí)單由醫(yī)保辦存檔備查。 六、診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則和處方管理辦法 。合理用藥、用藥范圍應(yīng)選擇療效好、價(jià)格低的品種。 治療統(tǒng)一種疾病時(shí)，要執(zhí)行主要藥品不超過(guò)三種的原則。 mZkklkzaaP 七、使用乙類(lèi)藥品及自費(fèi)藥品時(shí)，須征得患者同意并簽字認(rèn)可。 八、嚴(yán)格掌握監(jiān)護(hù)儀的使用范圍，嚴(yán)格超標(biāo)準(zhǔn)使用。 九、嚴(yán)禁利用工作之便以參保人的名義開(kāi)藥。 十、患者出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)