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文檔簡介

精品文檔設置醫(yī)療機構申請書被申請機關設置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請 核 疋 項 目類別：名稱：選址：所有制形式：經(jīng)營性質：床位（牙椅）：服務對象：診療科目：投資總額：其他：提交文件目錄:1、2、3、4、設置單位（人）：（章）年 月 日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）: 填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位 （人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構管理 條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構 名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從 下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、 私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質：填寫政府舉辦非 營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位 數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只能填報一個）a社 會b、內部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12. 提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。設置醫(yī)療機構審核意見表名稱:選址:床位（牙椅）:服務對象:服務方式:所有制形式:

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