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精品文檔設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請(qǐng) 核 疋 項(xiàng) 目類別：名稱：選址：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：診療科目：投資總額：其他：提交文件目錄:1、2、3、4、設(shè)置單位（人）：（章）年 月 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）: 填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位 （人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從 下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、 私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非 營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位 數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a社 會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12. 提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表名稱:選址:床位（牙椅）:服務(wù)對(duì)象:服務(wù)方式:所有制形式:

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