《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》

1、參考醫(yī)學醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫

2、欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵 政 編 碼專業(yè)技術職務任 職 資 格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號機構名稱：登記號：申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）印 章 負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意 見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注（注：表格素材