血管炎阜外課件

1、血管炎阜外1 系統(tǒng)性血管炎的診斷與治療系統(tǒng)性血管炎的診斷與治療 血管炎阜外2 概念概念 n 系統(tǒng)性血管炎（系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis）是一）是一 組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性 疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部 位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身 多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也 可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部 位為皮膚、腎臟、肺

2、、神經(jīng)系統(tǒng)等。位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。 n本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多 數(shù)屬疑難雜癥。數(shù)屬疑難雜癥。 血管炎阜外3 歷史歷史 1866年年臨床醫(yī)師Kssmaul和病理醫(yī)師Maier描述了一例 具有發(fā)熱、厭食、感覺異常、肌無(wú)力、肌痛、腹痛 以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動(dòng)脈 的結(jié)節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 (periarteritis nodosa)。 1903年年Ferrari在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎 (polyarteritis nodosa)，后來被稱為“經(jīng)典的結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎”。 1936年年描

3、述了韋格納肉芽腫 (Wegeners granulomatosis, WG) 1948年年就被提及的“顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa) 1951年年描述了變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。 血管炎阜外4 歷史歷史 1952年年，Zeek在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎后首次 對(duì)血管炎進(jìn)行了分類，并首次提出了壞死性 血管炎 (necrotizing angiitis)用以區(qū)分5類系統(tǒng) 性血管炎，即超敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫 性血管炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍 炎和顳動(dòng)脈炎，此分類中未包括韋格

4、納肉芽 腫以及大動(dòng)脈炎 (Takayasu arteritis)。 1964年年Alarcn-Segovia分類標(biāo)準(zhǔn) 1975年年de shazo分類標(biāo)準(zhǔn) 1978年年Fauci分類和1988年年Scott分類標(biāo)準(zhǔn)等。 血管炎阜外5 歷史歷史 1990年年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 發(fā)表的血管炎的 分類標(biāo)準(zhǔn)，主要就結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Churg- Strauss 綜合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管炎、 過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura)、顳動(dòng) 脈炎以及大動(dòng)脈炎7種明確的血管炎病變進(jìn)行 了分析定義。 1948年年就被提及的“顯微鏡下的 動(dòng)脈周圍炎 (microscopic

5、 form of polyarteritis nodosa)”，即顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并未包括在ACR的分類中。 血管炎阜外6 歷史歷史 1993年年Chapel Hill會(huì)議會(huì)議 （Chapel Hill Consensus Conference, CHCC） 主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)系統(tǒng)性血管炎進(jìn)行了命名 和定義。此次會(huì)議首次提及并建議使用顯微鏡下多血 管炎這一命名，而非顯微鏡下多動(dòng)脈炎 (microscopic polyarteritis)，因?yàn)轱@微鏡下多血管炎主要累及微動(dòng)脈、 靜脈和毛細(xì)血管，可無(wú)動(dòng)脈受累。根據(jù)Chapel Hill會(huì)

6、 議的定義，顯微鏡下多血管炎的發(fā)病遠(yuǎn)多于結(jié)節(jié)性多 動(dòng)脈炎的發(fā)病。確定了主要血管炎性疾病的分類診斷 標(biāo)準(zhǔn) 血管炎阜外7 歷史歷史 1994年，Lie就Chapel Hill會(huì)議的闡述了不 同意見，如川崎病可以累及冠狀動(dòng)脈的 分支小動(dòng)脈，并以Zeek的分類標(biāo)準(zhǔn)為基 礎(chǔ)提出了自己的分類標(biāo)準(zhǔn)，本分類提出 血管炎有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，使血管 炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實(shí)際。 白塞病可累及大、中、小血管的血管炎， 其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分 類中皆未將其收入。 血管炎阜外8 血管炎阜外9 血管炎阜外10 WLG 03/02 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 大大-中中 型動(dòng)脈型動(dòng)脈 小動(dòng)脈小動(dòng)脈 微小動(dòng)脈微小動(dòng)脈

7、 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 小靜脈小靜脈 靜脈靜脈 皮膚白細(xì)胞破皮膚白細(xì)胞破 碎性血管炎碎性血管炎 過敏性紫癜和冷球蛋白血癥過敏性紫癜和冷球蛋白血癥 顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 巨細(xì)胞巨細(xì)胞(聶聶)動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 血管炎阜外11 疾病分布疾病分布 n流行病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來源于歐流行病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來源于歐 洲，亞洲、非洲等的相關(guān)資料較少洲，亞洲、非洲等的相關(guān)資料較少 n各地總的年發(fā)病率為各地總的年發(fā)病率為39141.54/百萬(wàn)百萬(wàn) 成年人口成年人口 n最常見的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、最常見的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、 WG、

8、MPA和和CSS 血管炎阜外12 血管炎疾病的相對(duì)構(gòu)成比血管炎疾病的相對(duì)構(gòu)成比 n巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占21.4% n結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（包括經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（包括經(jīng)典型PAN和和MPA）占）占 11.8% n過敏性紫癜占過敏性紫癜占9.3 n韋格納肉芽腫和白細(xì)胞碎裂性血管炎各占韋格納肉芽腫和白細(xì)胞碎裂性血管炎各占8.5 n多發(fā)性大動(dòng)脈炎占多發(fā)性大動(dòng)脈炎占6.3 n川崎病占川崎病占5.2 n變應(yīng)性肉芽腫性血管炎占變應(yīng)性肉芽腫性血管炎占2.0 n其他（包括其他類型血管炎和未分類的血管炎）占其他（包括其他類型血管炎和未分類的血管炎）占 27.0 血管炎阜外13 CS KD TA WG SH

9、HS PN GA OT GA21.4% OT 27% PAN 11.8% HS 9.3% WG 8.5% TA 6.3% KD 5.2% SH 8.5% CS 2% 血管炎阜外14 Jan Van Eyck 1358-1440 The Virgin with Canon 血管炎阜外15 血管炎阜外16 血管炎阜外17 年齡、性別分布年齡、性別分布 n系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不 同，總規(guī)律是除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)同，總規(guī)律是除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì) 胞動(dòng)脈炎以女性多見外，其他疾病均為胞動(dòng)脈炎以女性多見外，其他疾病均為 男性略多于女性，或無(wú)明顯性別差異。男性

10、略多于女性，或無(wú)明顯性別差異。 n總的分布是總的分布是50歲以上的患者患病率為歲以上的患者患病率為50 歲以下患者的歲以下患者的5倍。倍。 血管炎阜外18 年齡、性別分布年齡、性別分布 n如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、 韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發(fā)病高峰期在韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發(fā)病高峰期在 50多歲；多歲； n川崎病則均發(fā)生于兒童期；川崎病則均發(fā)生于兒童期； n多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很歲以上很 少發(fā)??；少發(fā)??； n過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于47歲的兒童，成歲的兒童，

11、成 年發(fā)病的較少；年發(fā)病的較少； n巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（又稱顳動(dòng)脈炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（又稱顳動(dòng)脈炎，TA）均發(fā)生）均發(fā)生 于于60歲以上的老年人中，隨年齡的增高發(fā)病率歲以上的老年人中，隨年齡的增高發(fā)病率 亦增加，亦增加，80歲以上歲以上TA發(fā)病率是發(fā)病率是60歲的歲的630 倍。倍。 血管炎阜外19 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 n 大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其 發(fā)病機(jī)理也多不清楚。目前認(rèn)為血發(fā)病機(jī)理也多不清楚。目前認(rèn)為血 管炎的發(fā)病機(jī)制主要是感染原對(duì)血管炎的發(fā)病機(jī)制主要是感染原對(duì)血 管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎 癥反應(yīng)癥反應(yīng) 血管炎阜外

12、20 病病 理理 n血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵 潤(rùn)細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為：潤(rùn)細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為： n白細(xì)胞破碎性血管炎；白細(xì)胞破碎性血管炎； n淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎；淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎； n巨細(xì)胞血管炎；巨細(xì)胞血管炎； n壞死性血管炎。壞死性血管炎。 n這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變，這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變， 使局部組織缺血。使局部組織缺血。 血管炎阜外21 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n 一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、 疲倦、厭食。疲倦、厭食。 n肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上肌肉骨骼：肌痛、

13、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上 頜或肢體的間歇性跛行。頜或肢體的間歇性跛行。 n皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁 麻疹等。麻疹等。 n神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風(fēng)、視力改變、單神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風(fēng)、視力改變、單 或多外周神經(jīng)炎。或多外周神經(jīng)炎。 n呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺 泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤(rùn)病變。泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤(rùn)病變。 血管炎阜外22 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞 死性腎小球腎炎死性腎小球腎炎 n消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升消化系統(tǒng)：腹瀉、腹

14、痛、消化道出血、肝酶升 高。高。 n化驗(yàn)異常：血化驗(yàn)異常：血Cr及及BUN升高、貧血、升高、貧血、WBC升升 高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高r-球蛋白、球蛋白、 血沉增快、血沉增快、CRP增高。增高。 nANCA陽(yáng)性。陽(yáng)性。 n抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性陽(yáng)性 血管炎阜外23 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n系統(tǒng)性血管炎無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎無(wú)特異性的臨床表現(xiàn) n上述表現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病，上述表現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病， 但用常見疾病無(wú)法解釋的情況下，尤其但用常見疾病無(wú)法解釋的情況下，尤其 是多個(gè)系統(tǒng)受累，反應(yīng)急性期炎癥反映是多個(gè)系統(tǒng)受累，反應(yīng)急性期炎癥

15、反映 的指標(biāo)（血沉的指標(biāo)（血沉,CRP等）異常時(shí)，應(yīng)高度等）異常時(shí)，應(yīng)高度 懷疑血管炎的存在，進(jìn)一步做相應(yīng)的檢懷疑血管炎的存在，進(jìn)一步做相應(yīng)的檢 查以確診。查以確診。 血管炎阜外24 診診 斷斷 n系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無(wú)特異系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無(wú)特異 性，故給診斷帶來一定的困難。系統(tǒng)性血管性，故給診斷帶來一定的困難。系統(tǒng)性血管 炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病 理活檢資料及影像學(xué)資料包括理活檢資料及影像學(xué)資料包括X胸像、血管胸像、血管 造影、造影、CT/MRI等綜合判斷，以確定血管炎等綜合判斷，以確定血管炎 的類型及病變范圍。

16、的類型及病變范圍。 血管炎阜外25 診診 斷斷 n如出現(xiàn)無(wú)法解釋下列情況應(yīng)考慮血管炎如出現(xiàn)無(wú)法解釋下列情況應(yīng)考慮血管炎 的可能：的可能： n多系統(tǒng)損害；多系統(tǒng)損害； n進(jìn)行性腎小球腎炎或血進(jìn)行性腎小球腎炎或血Cr及及BUN升高；升高； n肺部多變陰影或固定陰影肺部多變陰影或固定陰影/空洞；空洞； n多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎； n不明原因發(fā)熱；不明原因發(fā)熱； n缺血性或淤血性癥狀和體征；缺血性或淤血性癥狀和體征； n紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑； n結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；結(jié)節(jié)性壞死性皮疹； n無(wú)脈或血壓升高；無(wú)脈或血壓升高； nANCA陽(yáng)性；陽(yáng)性； n抗內(nèi)皮細(xì)

17、胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性；陽(yáng)性； 血管炎阜外26 Suspect systemic vasculitis Suspect systemic vasculitis in setting of:in setting of: DRUG TOXICITY/POISONIN COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic) 血管炎阜外27 drug toxicity/poisoning coagulopathy malignancy atrial myxo

18、ma multifocal emboli from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic) 血管炎阜外28 VASCULITIS: primary or secondary ? vasculitis is the of disease. vasculitis is a of another disease (e.g. RA, SLE, Sjogrens, infection, malignancy). 血管炎阜外29 伯明翰系統(tǒng)性血管炎伯明翰系統(tǒng)性血管炎 活動(dòng)評(píng)分活動(dòng)評(píng)分(Birmingham (Birmingham vasculitis a

19、ctivity vasculitis activity score, BVAS)score, BVAS) 血管炎阜外30 伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 以下各項(xiàng)為前以下各項(xiàng)為前4周內(nèi)，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重周內(nèi)，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重 n系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)性表現(xiàn)3(最高總分最高總分) n 皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 6(最高總分最高總分) n粘膜粘膜/眼眼 6(最高總分最高總分) n耳鼻喉耳鼻喉 6(最高總分最高總分) n胸部胸部6(最高總分最高總分) n心血管心血管 6(最

20、高總分最高總分) n腹部腹部 9(最高總分最高總分) n腎臟腎臟12(最高總分最高總分) n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 9(最高總分最高總分) 說明：說明： 1各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高63分分 215分以上為活動(dòng)分以上為活動(dòng) 3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8. 血管炎阜外31 伯明翰系統(tǒng)性

21、血管炎活動(dòng)評(píng)分伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 1各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限， 評(píng)分總分最高評(píng)分總分最高 63分分 215分以上為活動(dòng)分以上為活動(dòng) 3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8. 血管炎阜外32 系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)性表現(xiàn) (

22、最高總分最高總分3分分) n無(wú)無(wú) 0 n不適不適 1 n肌痛肌痛 1 n關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 1 n發(fā)熱發(fā)熱(38.5) 2 n過去過去1月內(nèi)體重下降月內(nèi)體重下降(12Kg) 2 n體重下降體重下降( 2Kg) 3 血管炎阜外33 皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) (最高總分最高總分6分分) n無(wú)無(wú) 0 n梗死梗死 2 n紫癜紫癜 2 n其他皮膚血管炎其他皮膚血管炎 2 n潰瘍潰瘍 2 n壞疽壞疽 4 n多發(fā)肢端壞疽多發(fā)肢端壞疽 6 血管炎阜外34 粘膜粘膜/眼眼 (最高總分最高總分6分分) n無(wú)無(wú)0 n口腔潰瘍口腔潰瘍1 n生殖器潰瘍生殖器潰瘍1 n結(jié)膜結(jié)膜2 n葡萄膜炎葡萄膜炎4 n視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜

23、滲出6 n視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血6 血管炎阜外35 耳鼻喉耳鼻喉 (最高總分最高總分6分分) n無(wú)無(wú)0 n流涕流涕/鼻塞鼻塞2 n鼻竇炎鼻竇炎2 n鼻衄鼻衄4 n結(jié)痂結(jié)痂4 n外耳道滲出外耳道滲出4 n中耳炎中耳炎4 n新近耳聾新近耳聾6 n聲嘶聲嘶/喉炎喉炎2 n聲門以下受累聲門以下受累6 血管炎阜外36 胸部胸部 (最高總分最高總分6分分) n無(wú)無(wú)0 n呼吸困難呼吸困難/喘息喘息2 n肺部結(jié)節(jié)或纖維化肺部結(jié)節(jié)或纖維化2 n胸腔積液胸腔積液/胸膜炎胸膜炎4 n炎性滲出炎性滲出4 n咯血咯血/肺出血肺出血6 n大咯血大咯血6 血管炎阜外37 心血管心血管 (最高總分最高總分6分分) n無(wú)無(wú)0 n

24、雜音雜音2 n新近出現(xiàn)的漏搏新近出現(xiàn)的漏搏4 n主動(dòng)脈關(guān)閉不全主動(dòng)脈關(guān)閉不全4 n心包炎心包炎4 n新近心肌梗死新近心肌梗死6 n慢性心衰慢性心衰/心肌病心肌病6 血管炎阜外38 腹部腹部 (最高總分最高總分9分分) n無(wú)無(wú)0 n腹痛腹痛3 n血性腹瀉血性腹瀉6 n膽囊穿孔膽囊穿孔9 n腸梗死腸梗死9 n胰腺炎胰腺炎9 血管炎阜外39 腎臟腎臟 (最高總分最高總分12分分) n無(wú)無(wú)0 n高血壓高血壓(收縮壓收縮壓90mmHg) 4 n蛋白尿蛋白尿( +或或 0.2g/24h) 4 n血尿血尿( + 或或 10RBC/ml) 8 n肌酐肌酐125-249umol/L 8 250-499umol/

25、L 10 500umol/L 12 肌酐上升率肌酐上升率10% 12 血管炎阜外40 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) (最高總分最高總分9分分) n無(wú)無(wú)0 n器質(zhì)性意識(shí)模糊器質(zhì)性意識(shí)模糊/癡呆癡呆 3 n癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作(非高血壓所致非高血壓所致) 9 n腦血管意外腦血管意外9 n脊髓損傷脊髓損傷9 n周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變6 n多發(fā)運(yùn)動(dòng)單神經(jīng)根炎多發(fā)運(yùn)動(dòng)單神經(jīng)根炎 9 血管炎阜外41 治療治療 n血管炎的治療原則是早診斷早治療，血管炎的治療原則是早診斷早治療， 以防止出現(xiàn)不可逆的損傷；以防止出現(xiàn)不可逆的損傷； n激素治療；激素治療； n激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常 作

26、為基礎(chǔ)治療；作為基礎(chǔ)治療； n其他：其他：IVIg、血漿置換、支持治療、血漿置換、支持治療 與抗感染；與抗感染； 血管炎阜外42 血管炎診治中的問題血管炎診治中的問題 血管炎阜外43 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體 （Antineutrophil Cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCAAntibody, ANCA） nANCAANCA的檢測(cè)的方法的檢測(cè)的方法 nANCAANCA在血管炎診斷中的意在血管炎診斷中的意 義義 血管炎阜外44 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 抗 中 性 粒 細(xì) 胞 細(xì) 胞 漿 抗 體抗 中

27、 性 粒 細(xì) 胞 細(xì) 胞 漿 抗 體 （Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）：）： 中 性 粒 細(xì) 胞 與中 性 粒 細(xì) 胞 與 T N F 接 觸 后 ， 蛋 白 水 解 酶接 觸 后 ， 蛋 白 水 解 酶 （Proteinase-3, PR3）與髓過氧化物）與髓過氧化物 （Myeloperoxidase， MPO）表現(xiàn)于細(xì)）表現(xiàn)于細(xì) 胞表面，與胞表面，與ANCA作用后中性粒細(xì)胞脫作用后中性粒細(xì)胞脫 粒破裂。中性粒細(xì)胞吸附與粒破裂。中性粒細(xì)胞吸附與 內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)， 導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損誘發(fā)血管炎。導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損誘發(fā)血管炎。 血管炎阜外

28、45 與與ANCA相關(guān)的疾病相關(guān)的疾病 l系統(tǒng)性血管炎：系統(tǒng)性血管炎：WG、PAN、MPA、 CSS、VASCULITIS l結(jié)締組織?。航Y(jié)締組織?。篠LE、RA、SSc 、SS l腎炎：新月性腎炎、原發(fā)性局灶型壞死腎炎：新月性腎炎、原發(fā)性局灶型壞死 性腎小球腎炎性腎小球腎炎 l潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病 l感染、阿米巴肝膿腫感染、阿米巴肝膿腫 血管炎阜外46 ANCA的靶抗原的靶抗原 n 蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） n髓過氧化物酶（髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） n彈性蛋白酶（彈性蛋白酶（Elastase） n 乳鐵

29、蛋白（乳鐵蛋白（Lactoferria，LF） n組織蛋白酶組織蛋白酶G（Cathepsin G） n溶酶體（溶酶體（Lysozyme）、）、 -烯醇化酶（烯醇化酶（-enolase） n-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase) n增加痛透性殺菌蛋白（增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability- increasing protein,BPI） n人溶酶體相關(guān)膜蛋白人溶酶體相關(guān)膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） n防御素（防御素（Defensin）、天青殺素（）、天青殺素（A

30、zurocidin） 血管炎阜外47 ANCA分型分型 nANCA分為：分為： n細(xì)胞漿型細(xì)胞漿型 (cANCA)，主要靶抗原為蛋，主要靶抗原為蛋 白白PR-3; n核周型核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過氧主要靶抗原為髓過氧 化酶化酶MPO。 血管炎阜外48 C-ANCA靶抗原靶抗原 n蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） n增加痛透性殺菌蛋白增加痛透性殺菌蛋白 （Baxtericidal/permeability- increasing protein, BPI） n 彈性蛋白酶（彈性蛋白酶（Elastase） n 組織蛋白酶組織蛋白酶G（Cathepsin G

31、） n天青殺素（天青殺素（Azurocidin） 血管炎阜外49 P-ANCA靶抗原靶抗原 n髓過氧化物酶（髓過氧化物酶（Myeloperoxidase， MPO） n溶酶體（溶酶體（ Lysozyme） n乳鐵蛋白（乳鐵蛋白（Lactoferria，LF） n 天青殺素（天青殺素（Azurocidin） 血管炎阜外50 血管炎阜外51 Vassilopoulos等對(duì)等對(duì)2組具有系統(tǒng)性血管炎類似表組具有系統(tǒng)性血管炎類似表 現(xiàn)的患者進(jìn)行了現(xiàn)的患者進(jìn)行了ANCA的的IIF和和PR3、MPO抗原抗原 的檢測(cè)的檢測(cè) Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, e

32、t al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外52 96例因各種非血管炎疾病導(dǎo)致例因各種非血管炎疾病導(dǎo)致 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭(MOD)的患者的患者 n15例例ANCA的的IIF檢測(cè)陽(yáng)性檢測(cè)陽(yáng)性(15/96, 16%)，其，其 中中11例例(73%)熒光型為不典型熒光型為不典型ANCA (aANCA)，ELISA檢測(cè)無(wú)檢測(cè)無(wú)1例抗例抗PR3抗體陽(yáng)性，抗體陽(yáng)性， 僅僅1例原發(fā)性硬化性膽管炎例原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC) 患者患者M(jìn)PO 抗體陽(yáng)性，其熒光型為抗體陽(yáng)性，其熒光型為aANC

33、A。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外53 29例非血管炎肺部病變的患者例非血管炎肺部病變的患者 n5例例ANCA的的IIF檢測(cè)陽(yáng)性檢測(cè)陽(yáng)性 (17%)，其中，其中4例為例為 aANCA，無(wú)，無(wú)1例患者例患者PR3、MPO抗原的抗原的ELISA檢測(cè)檢測(cè) 陽(yáng)性。陽(yáng)性。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheum

34、at (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外54 18例例WG患者患者 n14例患者例患者ANCA的的IIF檢測(cè)陽(yáng)性檢測(cè)陽(yáng)性(78%)，其中胞，其中胞 漿型熒光型漿型熒光型 (c-ANCA) 12例，核周型熒光模型例，核周型熒光模型 (p-ANCA) 2例，無(wú)例，無(wú)1例是例是aANCA，相對(duì)應(yīng)的，相對(duì)應(yīng)的 PR3和和MPO抗原檢測(cè)各為抗原檢測(cè)各為12例和例和2例。例。 n該結(jié)果提示聯(lián)合該結(jié)果提示聯(lián)合ANCA的的IIF檢測(cè)和相應(yīng)抗原的檢測(cè)和相應(yīng)抗原的 檢測(cè)，可以極大的提高檢測(cè)，可以極大的提高ANCA對(duì)對(duì)ANCA相關(guān)血相關(guān)血 管炎的診

35、斷特異性。管炎的診斷特異性。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外55 近來研究表明聯(lián)合使用近來研究表明聯(lián)合使用IIF法檢測(cè)法檢測(cè)ANCA和和 ELISA方法檢測(cè)方法檢測(cè)PR3和和MPO抗原，對(duì)于抗原，對(duì)于 ANCA 相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。 Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Hagen EC, Daha M, Herman

36、s J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353. 血管炎阜外56 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) n抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) 可見于韋格納肉芽腫、顯微可見于韋格納肉芽腫、顯微 鏡下多血管炎、大動(dòng)脈炎、川崎病，以及伴有鏡下多血管炎、大動(dòng)脈炎、川崎病，以及伴有 血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， AECA的檢出率約在

37、的檢出率約在59% 87%之間，其中以之間，其中以 川崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血川崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血 管疾病卻很少檢測(cè)出此抗體。因此推測(cè)管疾病卻很少檢測(cè)出此抗體。因此推測(cè)AECA 在血管炎的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。在動(dòng)物模在血管炎的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。在動(dòng)物模 型中，型中，AECA可誘發(fā)鼠血管炎的發(fā)生，表現(xiàn)為可誘發(fā)鼠血管炎的發(fā)生，表現(xiàn)為 肺腎的小動(dòng)脈和靜脈周圍有淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)以肺腎的小動(dòng)脈和靜脈周圍有淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)以 及部分血管壁外有及部分血管壁外有Ig沉積沉積(是是AECA致病的直接致病的直接 依據(jù)依據(jù)) 。 血管炎阜外57 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（A

38、ECA） n免疫損傷機(jī)制主要有免疫損傷機(jī)制主要有: 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）和）和ANCA損傷內(nèi)皮損傷內(nèi)皮 細(xì)胞。細(xì)胞。 nAECA通過補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反應(yīng)引起內(nèi)皮通過補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反應(yīng)引起內(nèi)皮 細(xì)胞的損傷和溶解。細(xì)胞的損傷和溶解。 n在原發(fā)性血管炎（如大動(dòng)脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫在原發(fā)性血管炎（如大動(dòng)脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫 和顯微鏡下多血管炎）和繼發(fā)性血管炎（繼發(fā)和顯微鏡下多血管炎）和繼發(fā)性血管炎（繼發(fā) 于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）患者的血于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）患者的血 清中有不同陽(yáng)性率的清中有不同陽(yáng)性率的AECA抗體存在，陽(yáng)性率抗體存在，陽(yáng)性率 可高達(dá)可高達(dá)80

39、. nAECA的水平還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。的水平還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。 血管炎阜外58 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與血管炎的相關(guān)性抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與血管炎的相關(guān)性 AECA陽(yáng)性率陽(yáng)性率%臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) SLE 硬皮病硬皮病 RA 77（39-93） 與狼瘡腎炎相關(guān)與狼瘡腎炎相關(guān) 。 39（30-64） 肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肢端潰瘍。肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肢端潰瘍。 并血管炎并血管炎 66（63-77） 20（11-28） 無(wú)血管無(wú)血管 炎 炎 皮肌炎皮肌炎44與肺損有關(guān)。與肺損有關(guān)。 MCTD48（45-58） WG/MPA 川崎病川崎病 80（40-92） 68（65-72） 與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)

40、性相關(guān)。 與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。 白塞病白塞病28（18-51） 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎95與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。 Semi Arth Rheum 1997, 27: 98-109 血管炎阜外59 血管炎的治療原則血管炎的治療原則 n血管炎的治療原則是早診斷早治療，以血管炎的治療原則是早診斷早治療，以 防止出現(xiàn)不可逆的損傷；判斷血管炎病防止出現(xiàn)不可逆的損傷；判斷血管炎病 情是否活動(dòng)目前常用的標(biāo)準(zhǔn)為伯明翰系情是否活動(dòng)目前常用的標(biāo)準(zhǔn)為伯明翰系 統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)。 血管炎阜外60

41、 血管炎的治療原則血管炎的治療原則 n激素治療；激素治療； n激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為基礎(chǔ)治療；激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為基礎(chǔ)治療； n其他：其他：IVIgIVIg、血漿置換；、血漿置換； n生物制劑：新近臨床研究發(fā)現(xiàn)生物制劑：新近臨床研究發(fā)現(xiàn)TNF-TNF-受體阻滯劑受體阻滯劑 (etanercept(etanercept，商品名，商品名enbrel)enbrel)與強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)與強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián) 合治療能增加療效，減少后者的副作用，但最終療效合治療能增加療效，減少后者的副作用，但最終療效 還需要更多的臨床資料。還需要更多的臨床資料。 n干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植 n

42、支持治療與抗感染；支持治療與抗感染； 血管炎阜外61 血管炎的治療原則血管炎的治療原則 n循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷 酰胺酰胺 (CTX) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別聯(lián)合治療有顯著療效，特別 是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病 的患者，應(yīng)作為首選治療方案。的患者，應(yīng)作為首選治療方案。 血管炎阜外62 血管炎的治療原則血管炎的治療原則 n一般建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺一般建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) 聯(lián)合治聯(lián)合治 療療WG的療程不少于的療程不少于18個(gè)月，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈個(gè)月，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎和炎和Churg-St

43、rauss綜合征的治療周期可縮短至綜合征的治療周期可縮短至 12個(gè)月個(gè)月 ，但伴隨著一些新的生物制劑的出現(xiàn)，但伴隨著一些新的生物制劑的出現(xiàn)， 上述觀點(diǎn)可能有所改變。研究發(fā)現(xiàn)上述觀點(diǎn)可能有所改變。研究發(fā)現(xiàn)TNF-的拮的拮 抗劑抗劑Infliximab和和Enbrel治療韋格那肉芽腫安治療韋格那肉芽腫安 全、有效。全、有效。 Stone JH, et alStone JH, et al：Arthritis Rheum, 2001, 44: 1149-54. Arthritis Rheum, 2001, 44: 1149-54. Lamprecht P, et alLamprecht P, et al：Arthritis Rheum