勞動人事爭議仲裁申請書填寫樣本

1、勞動人事爭議仲裁申請書（模版）申請人姓名張三身份證號440301XXXXXXXXXXXX住址廣東 省 深圳 市 福田 區(qū)（縣） XX村 XX棟 XX號聯(lián)系電話138 XXXX XXXX被申 請 人一名稱深圳市 XX有限公司注冊地址廣東 省 深圳 市 福田 區(qū)（縣） XX路 XX號實際經(jīng)營地址 與注冊地址一致 省 市 區(qū)（縣）聯(lián)系人王 XX電話2589XXXX二名稱無注冊地址省 市 區(qū)（縣）聯(lián)系人電話第人名稱無地址省 市 區(qū)（縣）聯(lián)系人電話1一、請求事項（請逐項列明） ：1 、要求被申請人支付正常工作時間工資（ 2014年12月 1日至 2015 年 1 月 15 日） 5270.11 元；2

2、、要求被申請人支付 2016 年未休年休假工資 1609.2 元；3 、要求被申請人支付休息日加班工資（ 2014年12月1日至 2015年 1月15日）1931.03 元；4 、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金 28000 元。5 、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金 14528 元。合計金額： 51338.34 元二、請求事項所依據(jù)的事實、理由（一）基本事實：1. 入職時間： 2013 年 1 月 1 日。2. 勞動合同簽訂情況：（1）有無簽訂書面勞動合同： 有 無（ 2）最后一份勞動合同的期限： 從 2013 年 1 月 1 日起至 2016 年 12 月 31 日 止的固定期

3、限勞動合同從 年 月 日起的無固定期限勞動合同其他3. 工作崗位： 鉗工 。4. 工資情況：（1）工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 （2）員工離職前 12 個月的平均月應(yīng)發(fā)工資 （含加班工資、津貼補貼、 獎金等；不足 12 個月的，按實際月數(shù)平均計算） 3500 元。5. 離職情況：（1）是否已離職： 是，離職時間： 2016 年 9 月 30 日否不明確，最后工作日： 年 月 日 （2）離職或未正常上班原因： 申請人 2016年 9 月 30日回到被申請 人處要求上班， 但被申請人不讓申請人進入車間， 并于當(dāng)天違法辭退申請人（二）其他需要說明的事項與理由（如有請求

4、事項的計算方式，請 逐項列明） ：訴求 1：申請人在 2014年12月 1日至 2015年 1月 15日期間每天 按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，被申請人應(yīng)予支付。相關(guān)證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 計算方式：3500元/月 3500元/月 21.75 天 11天=5270.11 元。 訴求 2：申請人 2015年可享受 5 天年休假，但被申請人未安排申請 人休假，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。相關(guān)證據(jù)：考勤表 、工資條等。計算方式： 3500元/月 21.75 天5 天 200%=1609.2元。訴求 3：申請人工作是按標(biāo)準(zhǔn)工時制實行， 2014年 12月 1日至

5、2015 年 1 月 15 日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請 人未依法支付加班工資。相關(guān)證據(jù)：考勤表 。計算方式： 3500元/ 月 21.75 天 6天 200%=1931.03元。訴求 4：被申請人違法解除勞動關(guān)系，被申請人應(yīng)支付申請人違法 解除勞動合同的賠償金。相關(guān)證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等。計算方式： 3500元/月 4 個月 2倍=28000元。訴求 5：申請人于 2015年 1月 15日受工傷，被評定為十級傷殘， 根據(jù)廣東省工傷保險條例規(guī)定，被申請人應(yīng)在勞動關(guān)系解除時支付 申請人一次性就業(yè)補助金。相關(guān)證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定結(jié)論、社保清單等。 計算方式： 3632元/ 月 4個月=14528元。附件：1. 加班工資請求計算明細表2.工傷待遇相關(guān)情況此致深圳市勞動人事爭議仲裁委員會申請人： 張三 （ 簽名或蓋章 ） 年月日注： 1. 申請書除提交正本外，還應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交副本；2. 申請書應(yīng)用黑色字