北京血液透析質(zhì)量管理規(guī)范2007

1、北京市血液透析質(zhì)量管理規(guī)范頒布時間： 2007 年 1 月 22 日一、血液透析室（中心）的設(shè)立開展血液透析的單位應(yīng)具備下述條件：原則上應(yīng)在二級（含 二級）以上的醫(yī)院開展，個別符合條件的一級醫(yī)院也可開展；血液透 析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、技師應(yīng)接受過不少于 3 個月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)， 透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域； 應(yīng)有符合規(guī)格的透析機(jī)、 水處理裝置及搶救的基本設(shè)備； 必須建立并 執(zhí)行消毒隔離制度、 透析液及透析用水的質(zhì)量檢測制度、 技術(shù)操作規(guī) 范、設(shè)備檢查及維修制度等。新建血液透析室（中心）應(yīng)向北京市衛(wèi)生局提出申請，申請包 括：設(shè)立血液透析室（中心）的理由、人員、技術(shù)

2、條件，透析環(huán)境， 透析設(shè)備，診療項目，收費(fèi)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，經(jīng)血液透析質(zhì)量控制和改 進(jìn)中心專家考核合格后由北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)審批開業(yè)。 對于擬開業(yè)的 血液透析單位， 由北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心委托符合條件 的血液透析中心對醫(yī)生、 護(hù)士及技術(shù)員進(jìn)行為期不少于 3 個月的實踐 培訓(xùn)并進(jìn)行考核。北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心負(fù)責(zé)對血液透析單位實 施檢查、考核。北京市衛(wèi)生局根據(jù)考核結(jié)果作出繼續(xù)開業(yè)、整頓、停 業(yè)整頓和取消從業(yè)資格等行政決定。北京市血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng) 接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督、管理。二、血液透析室（中心）的分區(qū)及要求 血液透析室（中心）按實際需要合理布局。（一）透析治療間1、透析治

3、療間應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（ GB15982-1995） 中規(guī)定的類環(huán)境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空 調(diào)等。保持空氣清新，必要時應(yīng)當(dāng)使用換氣扇。透析治療間地面應(yīng)使 用防酸材料并設(shè)置地漏。2、一臺透析機(jī)與一張床（或椅）稱為一個透析單位，透析單元間距 按床間距計算不能小于 0.8 米，實際占用面積不小于 3.2 平方米。 每 一個透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、 反滲水供給接口， 廢透析液排水接 口、供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可移動負(fù)壓抽吸裝置。 根據(jù)環(huán)境條件， 可配備網(wǎng)絡(luò)接口、耳機(jī)或呼叫系統(tǒng)等。3、透析治療間應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒有雙路電力供應(yīng)，在 停電時， 血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)

4、的安全裝置， 允許將體外循環(huán)的血液 回輸至病人體內(nèi)。4、護(hù)士站設(shè)在便于觀察和處理病情及設(shè)備運(yùn)營的地方。備有治療車 （內(nèi)含血透操作必備物品及藥品）、搶救車（內(nèi)含必備搶救物品及藥 品）及搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、簡易呼吸器等）。（二）治療室治療室應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) （ GB15982-1995）中規(guī)定的 對類環(huán)境的要求。 透析中需要使用的藥品如促紅細(xì)胞生成素、 肝素 鹽水、魚精蛋白、抗生素等應(yīng)當(dāng)在治療室配制。備用的消毒物品（縫 合包、靜脈切開包、無菌紗布等）應(yīng)當(dāng)在治療室儲存?zhèn)溆?；存量較多 的透析器、管路、穿刺針等耗材可以在符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) （GB15982-1995）中規(guī)定的其它類環(huán)境

5、中存放。（三）水處理間水處理間面積應(yīng)為水處理機(jī)占地面積的 1.5 倍以上；地面承重應(yīng) 符合設(shè)備要求； 地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。 水處理間應(yīng)維持合 適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。 水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射， 放置處應(yīng)有水槽，防止水外漏。水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求， 入口處安裝壓力表， 入口壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。 透析機(jī)供水管路和排 水系統(tǒng)應(yīng)選用無毒材料制備， 保證管路通暢不逆流， 避免死區(qū)滋生細(xì) 菌。（四）工作人員和病人更衣區(qū) 工作人員和病人更衣區(qū)要分開，病人更衣區(qū)的大小應(yīng)根據(jù)透析 室（中心）的實際病人數(shù)量決定，以不擁擠、舒適為度。工作人員在 更衣區(qū)更換工作服、工作帽和工作鞋后方

6、可進(jìn)入透析治療間和治療 室。病人更衣區(qū)設(shè)置椅子 （沙發(fā)）和更衣柜，病人更換透析室 （中心） 為其準(zhǔn)備的病號服和拖鞋后方能進(jìn)入透析治療間。 病號服和拖鞋專人 專用。（五）接診區(qū)病人更換病號服和拖鞋后在接診區(qū)稱量體重、 測血壓和脈搏等， 由 醫(yī)務(wù)人員確定病人本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗單等六）醫(yī)務(wù)人員辦公室可根據(jù)實際情況配置。（七）污染區(qū) 污染區(qū)用來暫存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品。且分開存放，單獨(dú) 處理。醫(yī)療廢棄品包括使用過的透析器、管路、穿刺針、紗布、注 射器、醫(yī)用手套等。三、血液透析室（中心）的人員 透析室（中心）應(yīng)當(dāng)有：持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的 醫(yī)生、有效的執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士和技師

7、。 上述人員接受過不少于 3 個月 的專業(yè)培訓(xùn)， 并接受北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的考核， 合 格后方可上崗。（1）醫(yī)生 血液透析室（中心）應(yīng)由副高以上職稱（含副高職）、有豐富 臨床工作經(jīng)驗的人員擔(dān)任主任，透析室（中心）主任負(fù)責(zé)人員安排醫(yī) 療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核等；定期查房，解決 臨床疑難總是監(jiān)督及評估病人的透析質(zhì)量； 依據(jù)血液透析規(guī)范化要求 制定并實施透析中心的管理規(guī)程； 向北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn) 中心提供透析登記相關(guān)資料。透析室（中心）實施主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)管理透析室（中心）的日 常工作包括病人透析方案的制定、調(diào)整，急、慢性并發(fā)癥的處理等； 應(yīng)定期查房，評

8、估病人的透析質(zhì)量；記錄并保管好病歷資料；若有疑 難總是應(yīng)向上級醫(yī)師匯報。（2）護(hù)士血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng)配備護(hù)士長（或組長）和護(hù)士。護(hù)士 的配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和病人的數(shù)量及透析環(huán)境等合理安排， 以保證血 液透析的政黨進(jìn)行和病人的治療安全。 護(hù)士長負(fù)責(zé)各項規(guī)章制度的執(zhí)行； 技術(shù)培訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實施與 監(jiān)督；醫(yī)療用品的管理；協(xié)助做好透析中心的日常管理工作。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度與操作規(guī)程； 執(zhí)行透析醫(yī)囑； 熟 練掌握血液透析機(jī)及各種血管通路的操作； 透析中定期巡視病人， 觀 察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，認(rèn)真做好透析記錄；認(rèn)真實施查對，防止差錯。（3）技師有 10 臺以上透析機(jī)的血液透析單位應(yīng)配專職技師一

9、名；不足10 臺血液透析機(jī)的中心可由透析中心內(nèi)人員兼職技師。技師需要具 有中專以上學(xué)歷， 具備機(jī)械和電子學(xué)知識及一定的醫(yī)療知識， 熟悉透 析機(jī)和水處理設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日 常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水及透析液的檢測，確保其 符合質(zhì)量要求。1、透析機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng) 每日巡視透析機(jī)及水處理機(jī)的工作情況； 監(jiān)督機(jī)器的消毒及除鈣； 定 期檢查并校正電導(dǎo)度、 血泵速、透析液溫度、 流量、超濾量、動脈壓、 靜脈壓、跨膜壓等，定期更換在線血濾機(jī)的濾器濾芯。發(fā)現(xiàn)問題及時 處理并做好記錄，保證透析機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2、水處理系統(tǒng)的維護(hù) 應(yīng)根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、 消

10、毒并登記。 發(fā)現(xiàn)問 題應(yīng)當(dāng)及時處理并做好記錄， 保證水處理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)， 水質(zhì)符合質(zhì) 量要求。四、血液透析室（中心）的消毒隔離制度 血液透析室（中心）應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括 透析治療間、治療室和水處理室等，應(yīng)符合國家技術(shù)監(jiān)督局 1995 年 頒布的醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) （GB15982-1995）中規(guī)定的對類環(huán)境 的要求，見表 -1 。清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消 毒（消毒方法參見 2002年 11月由中華人民共和國衛(wèi)生部下發(fā)的 消 毒技術(shù)規(guī)范）；清潔區(qū)的地面、臺面和物體表面應(yīng)當(dāng)每日下班后濕 式打掃一遍；每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題 及時解決。污染

11、區(qū)也需要每日濕式打掃。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、戴工作帽、口罩、換工作 鞋，醫(yī)生和護(hù)士對病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作時， 還應(yīng)當(dāng)一次性 手套；對不同病人進(jìn)行操作，必須更換手套。對明確有傳染性的乙型 和丙型肝炎病人應(yīng)當(dāng)隔離透析或轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院透析治療， 艾滋病病人必 須轉(zhuǎn)專科醫(yī)院透析。表 -1 GB15982-1995 對類環(huán)境的要求項目合格標(biāo)準(zhǔn)物品表面消毒效果10cfu/cm2空氣消毒要求500cfu/m3醫(yī)務(wù)人員手 10cfu/cm2 按照設(shè)備要求定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗， 消毒 和沖洗方法及頻率參考設(shè)備使用說明書。 每次消毒和沖洗后測定管路 中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi)（

12、見表 -2 ，表中未涉及的消毒劑 請參照生產(chǎn)廠商的說明書）。透析機(jī)使用后進(jìn)行有效的水路消毒 （具體消毒方法參見透析機(jī)的有關(guān) 說明書），透析機(jī)水路中消毒液殘留量必須小于允許值（見表 -2 ）； 透析管路預(yù)沖后必須 4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖， 隔日使 用需要重新消毒。 重復(fù)使用的消毒物品消毒有效期限， 超出期限的應(yīng) 當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。每月進(jìn)行透析用水細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本， 細(xì)菌數(shù)不能超出 200cfu/ 毫升。登記并保留檢驗結(jié)果。濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用； 肝素、 促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn) 用現(xiàn)配。透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。 嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品 （包括穿刺