婦科腔鏡常規(guī)

1、第十章腔鏡常規(guī)第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)常規(guī)一、適應(yīng)證（一）腹腔包塊1. 可疑盆腔包塊經(jīng)婦科檢查和 B超發(fā)現(xiàn) 5cm的腫物（囊實性，隨訪 2個月未消失，需經(jīng) 腹腔鏡做診斷，同是給與相應(yīng)的治療。2. 附件腫物（1）經(jīng)臨床及輔助檢查可除外卵巢惡性腫瘤的附件腫物，均可選擇腹腔鏡 下施行腫瘤切除或附件切除。（ 2）對可疑的卵巢惡性腫瘤可行腹腔鏡下活檢，并在鏡下進行臨床分期。屬于 1a 期的一周內(nèi)可行根治手術(shù)。在必要的卵巢腫瘤減滅術(shù)后，第二次探 查可選用腹腔鏡手術(shù)確定其預(yù)后。（二）卵巢囊腫1.單純性囊腫 鏡下確診為卵巢冠囊腫、濾泡囊腫等單純性囊腫，可在鏡下行剔除囊腫。 不能定性的可先進行穿刺抽液后，將囊腫完全剔除

2、，剔除物裝入收集袋取出盆腔。2.卵巢畸胎瘤（ 1）術(shù)前經(jīng)臨床檢查和 B超證實為卵巢畸胎瘤者，可選擇腹腔鏡下畸胎瘤剔除或附件切除。同時，常規(guī)探查對側(cè)卵巢情況，以防遺漏對策較小的畸胎 瘤，盡可能避免日后復(fù)發(fā)。2）畸胎瘤的取出1 / 15切除后畸胎瘤裝入收集袋內(nèi)，經(jīng)腹壁輔助穿刺取出。若腫物體積較大，可 先行畸胎瘤穿刺抽液，體積減小后再裝入收集袋內(nèi)取出盆腔，若有瘤內(nèi)容物外 流，一定要沖洗干凈，以防日后發(fā)生感染。（3）剔除囊腫后卵巢殘腔的處理剔除畸胎瘤后的卵巢殘腔少量出血可用內(nèi)凝止血，出血較多時可在鏡下縫 合止血。3xx 內(nèi)膜異位囊腫（ 1）合并不孕術(shù)日應(yīng)選擇在患者月經(jīng)干凈后 34 天內(nèi)，陰道常規(guī)上藥

3、3天，術(shù)中經(jīng)陰道 上輸卵管通液管或舉宮器，在鏡下剔除子宮內(nèi)膜異位囊腫，電凝該異位病灶， 分離周圍粘連，行輸卵管整形，恢復(fù)盆腔正常解剖后行輸卵管通液。（ 2）較大異位囊腫的處理對8.0cm 的異位囊腫，可行腹腔鏡手術(shù)，在鏡下先穿刺囊腫，吸凈巧克力液， 沖洗凈囊腔，修整卵巢后，剝除囊內(nèi)壁并取出盆腔送病理。（ 3）卵巢殘腔的的處理與卵巢畸胎瘤剔除后相同。（三）卵巢實性腫物術(shù)前經(jīng)臨床和輔助檢查確診為良性的卵巢實性腫物可施行腹腔鏡下腫物切 除或附件切除術(shù)，切除的腫物可經(jīng)輔助穿刺孔，用筒狀旋切器將之切碎，取出 盆腔。（四）盆腔炎1盆腔炎的腹腔鏡手術(shù)指征2 / 15有急腹癥診斷不明，如闌尾炎、宮外孕、黃體破

4、裂、原發(fā)性腹膜炎者；有 慢性盆腔炎史，急性發(fā)作者；有急性盆腔炎藥物治療效果不顯著（癥狀不能控 制）者；有盆腔炎性包塊者；盆腔、輸卵管積膿或積水者；有腹膜刺激癥者均 可考慮做腹腔鏡手術(shù)。2治療方法在腹腔鏡下可行盆腔粘連松解，輸卵管卵巢膿腫切開引流，盆腔膿腫切開 引流，輸卵管切除，盆腔沖洗等，術(shù)后置引流管。（五）異位妊娠經(jīng)臨床及輔助檢查、 B 超、血 HCG監(jiān)測確診或可疑的異位妊娠可做腹腔鏡 手術(shù)進行診斷和治療，合并休克者，應(yīng)在休克糾正后手術(shù)。1輸卵管切除術(shù)對輸卵管已明顯破壞，如陳舊性宮外孕或其它宮外孕高危因素（疤痕、炎 性粘連）和無生育要求者，可在鏡下用套扎、單極或雙極鉗電凝切除輸卵管。2輸卵管

5、切開術(shù)對要求保留生育功能者，可在鏡下行輸卵管切開術(shù)。術(shù)中注意為減少輸卵管切開及取出胚胎物時的出血，要及時在局部（輸卵 管系膜和卵巢動脈進入處）駐防注射血管收縮劑，切口不宜過大，一般不超過 2cm 取物盡可能層次清楚，對術(shù)中可疑未取凈者，局部可用甲氨喋呤1020mg（稀釋鹽水 5 10ml）注射在輸卵管病灶近端系膜處，術(shù)后隨訪 HCG情況。3卵巢妊娠一旦確診為卵巢妊娠，可在腹腔鏡下做卵巢部分楔形切除，創(chuàng)面電凝或縫 合止血。術(shù)中注意標本一定完整取出，必要時可放入收集袋取出盆腔，手術(shù)結(jié) 束時，要及時沖洗凈盆腹腔。（六）不孕癥3 / 15對原發(fā)性或繼發(fā)不能孕者應(yīng)選擇在子宮輸卵管造影術(shù)后，月經(jīng)干凈37

6、天內(nèi)，無性生活時行腹腔鏡手術(shù)，在腹腔鏡下做診斷的同時行不孕癥輸卵管的整 形手術(shù)。術(shù)前常規(guī)安放舉宮器或通液管；在鏡下行輸卵管美蘭通液。1盆腔粘連分解術(shù)分離輸卵管、卵巢周圍的粘連及子宮后方的粘連，必要時將圓韌帶懸吊， 恢復(fù)和重建內(nèi)生殖器官正常的解剖關(guān)系。2輸卵管手術(shù)（ 1）輸卵造口術(shù)對輸卵管積水的患者，可在鏡下行傘端放射狀切開，電凝切開后傘端將膜 面的滲血使輸卵管粘膜外翻。（2）輸卵管傘端擴張術(shù)對輸卵管傘端開口縮窄或閉鎖者，可在鏡下先通液擴張壺腹部，微型剪開 傘端中央縮窄或閉鎖的粘連帶，用分離鉗擴張傘端，松解縮窄環(huán)，剪開的創(chuàng)面 用電凝止血。3卵巢手術(shù)（ 1）卵巢穿刺術(shù)或楔形切除術(shù)此術(shù)式適應(yīng)于多囊卵

7、巢患者?？啥帱c穿刺卵巢，電凝止血，或楔形切除部 分卵巢，創(chuàng)緣可行電凝或縫合止血。（2）內(nèi)膜異位囊腫剔除和異位內(nèi)膜病灶去除見子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕 的處理。（七）xx 手術(shù)1 xx肌瘤剔除術(shù)對子宮漿膜下或肌壁間肌瘤向漿膜面突出者，肌瘤其直徑 10cm，數(shù)目不 超過 3 個，可以做肌瘤剔除術(shù)。4 / 15帶蒂的漿膜下肌瘤可電刀切斷蒂，切下肌瘤，經(jīng)輔助穿刺孔，用筒狀旋切 器將肌瘤切碎，取出盆腔，或經(jīng)后穹窿切開處取出肌瘤；也可擴大輔助穿刺孔 取出肌瘤，突向漿膜面的壁間肌瘤、漿膜下肌瘤，采取止血措施后，切開包 膜，暴露肌核，剝離并旋轉(zhuǎn)肌瘤直至剝出。肌瘤殘腔要充分止血、沖洗、間斷 縫合可結(jié)，關(guān)閉死腔，對

8、合傷口，取出肌瘤。2、xx 切除術(shù)（ 1）適應(yīng)證子宮肌瘤（最好不超過 4 個月妊娠大?。?，子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位 癥、保守治療失敗的功血。（ 2）禁忌證除腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥外，子宮過大（ 20 孕周）者，產(chǎn)后因胎盤、子宮 出血性疾病有子宮切除指征者，晚期婦科惡性腫瘤者均不宜做腹腔鏡下子宮切 除術(shù)。3. 手術(shù)方法（ 1）經(jīng)陰 xx 切除術(shù)（ LAVH）術(shù)中常規(guī)先放置舉宮器及導(dǎo)尿管，腹壁行 34 個穿刺孔，探查盆腔腹腔 后，依次用雙極電凝器電凝、切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶（骨盆漏斗韌 帶）；也可以在鏡下剪斷、縫合上述韌帶。打開膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮 頸外口水平，打開雙側(cè)闊韌帶后頁，電凝剪斷

9、或結(jié)扎剪斷子宮動脈。單極電凝 器切斷子宮主韌帶、骶韌帶，上舉舉宮器，打開膀胱子宮反折，下推膀胱，環(huán) 形電切開陰道穹窿，經(jīng)陰道取出子宮后，經(jīng)陰道縫合其殘端，返回鏡下檢查盆 腔各韌帶殘端，有滲血者，用電凝或縫扎止血，術(shù)畢。（ 2）筋膜內(nèi) xx切除術(shù)（ CLSH）術(shù)中在腔鏡的監(jiān)測下經(jīng)陰道先上子宮矯正棒，同 LAVH法處理膀胱子宮反折 腹膜以上個步驟，打開膀胱反折腹膜，環(huán)扎子宮峽部，據(jù)宮頸大小選不同直徑 的桶裝旋切器，以矯正棒為中心，經(jīng)陰道從宮頸處將子宮中心部削空，鏡下將5 / 15 環(huán)扎子宮峽部的結(jié)扎線收緊，結(jié)扎 3 次使子宮血管閉合，于峽部上方切除宮 體，經(jīng)腹壁穿刺套管，用爪鉗及桶裝旋切器將子宮體

10、粉碎取出，經(jīng)陰道縫閉 宮頸殘端，鏡下再次探察盆腹腔，沖洗止血，術(shù)畢。（ 3）次全 xx 切除適用于子宮頸沒有病變，患者年齡較輕者。該術(shù)式不安裝子宮矯正棒，不旋切宮頸異性帶外，操作過程同CLSH法的子宮頸上切除。（八）、計劃生育手術(shù)1適應(yīng)證凡有子女的健康育齡婦女要求絕育者，或因有某種疾病不能妊娠而無禁忌 證者。2禁忌證（1）絕對禁忌證 :嚴重心肺疾患與心力衰竭者；彌漫性腹膜炎、腸梗阻，腹膜炎后廣泛粘連 者；臍疝、股疝、腹股溝疝患者；腹內(nèi)巨大包塊者和中期妊娠子宮；凝血功能 障礙及血液病者；嚴重神經(jīng)官能癥，精神病術(shù)中不能安靜合作者；過度肥胖 者；既往有過腹部手術(shù)史，局限性腹膜炎。（ 2）相對禁忌證：

11、過去有腹部手術(shù) xx 估計可能有輕度粘連者。3手術(shù)時間（1）月經(jīng)干凈 37 天無性交史者。（2）哺乳期閉經(jīng)除外妊娠。（3）孕 8xx 以內(nèi)人流術(shù)后。6 / 154）產(chǎn)后，中引流產(chǎn)后子宮恢復(fù)至小于孕 8 周者4. 術(shù)前檢查及準備（ 1）盆腔檢查（2）測血壓、脈搏、體溫等詳盡的術(shù)前檢查。（3）血尿常規(guī)，肝腎功能，宮頸細胞學(xué)檢查，胸片，甲乙丙肝系列，心電 圖。（4）清潔臍窩。（5）0.25%普魯卡因點眼試驗。5手術(shù)步驟（ 1）受術(shù)者取膀胱截石位，頭低臀高。（2）消毒外陰、陰道及腹壁皮膚（0.1%洗必泰酒精消毒外陰陰道，2.5%碘酒 75%酒精消毒腹部皮膚），鋪無菌大單。（ 3）內(nèi)診放置舉宮器（如有宮

12、內(nèi)節(jié)育器，需先取器）（ 4）于切口周圍及筋膜下行局部浸潤麻醉。（如麻醉（一）、（二），則省略）（5）于臍輪下約0.5cm 用 11 號尖刀作一弧形小切口，長約1.2cm。7 / 15建立氣腹，用兩把布巾鉗鉗來切口兩側(cè)皮膚及皮下筋膜，并上提腹壁，右 手持充氣針經(jīng)切口刺入腹腔，進入腹腔時，有明顯突破感，取出針芯，接上充 氣導(dǎo)管，觀察壓力表指針，如在 10mmHg，說明充氣針已進入腹腔，如壓力指 針大于 15mmHg 說明未進入腹腔或組織堵住針眼，可將腹壁提起，看充氣針是 否壓力下降，如仍高于 15mmHg，則需重新穿刺，或以注射器漏水試驗。注入 的量 22 5L為宜，不超過 3L，充氣限量標準應(yīng)改

13、在 1214 音，肝濁音界消失者 說明充氣已成功，即拔出充氣針。（6）腹腔穿刺：再次提起切口旁布巾鉗，將腹前壁提起，持套管穿刺針（ Trocar）由切口處 平行推進 1cm 再垂直刺處腹腔，進入腹腔后，即有落空感。將針芯退出 12cm，套管繼續(xù)送入 2 3cm，拔出針芯套管放入腹腔鏡， 接通冷光源。（ 7）操縱舉宮器 :使子宮呈前位并向左右移動使輸卵管能清楚暴露于鏡下并便于操作。（ 8）仔細觀察盆腔 :進行絕育術(shù)，步驟如下（硅膠環(huán)套法）?？辞宄斅压芎螅瑢⒙压茔^推 出，距子宮角約 3cm 處，夾持輸卵適峽部，慢慢便折成雙疊式，將硅膠環(huán)于卵 管上（最好能見到輸卵管傘端） ,自腹腔鏡內(nèi)推出輸卵管拉

14、鉤 ,放出輸卵管并放回 原處,可見套住的輸卵管漸漸變白，證明環(huán)套成功，環(huán)套妥當后檢查無內(nèi)臟損傷 及出血后，拔出腹腔鏡，放出腹腔內(nèi)氣體，取出套管。（9）用腸線將傷口作皮下縫合，蓋以消毒下敷料。（ 10）術(shù)中注意事項：放置舉宮器時要注意子宮的位置及屈度，防止子宮穿孔；要明確認清輸卵 管，防止誤扎；操作中避免粗暴，牽引輸卵管時動作要緩慢，同時將腹腔鏡向 宮角部位推進，以免卵管牽拉過度而斷裂和系膜撕裂出血；術(shù)畢要打開套管上8 / 15 的閥門，放出腹腔內(nèi)氣體后，平行緩慢取出套管，以免腹腔內(nèi)壓力過高，網(wǎng)膜 或臟器溢出。( 11)術(shù)后觀察處理 :注意有無腹痛和傷口滲血， 35 小時可下床活動，禁房事一個月

15、。 (12)并發(fā)癥腹膜前氣腫： 充氣針未能刺入腹腔，而在腹膜外形成氣腫，促使腹膜和筋膜分離，增加套管針穿刺困難，須更換穿刺部位。xx 穿孔： 舉宮器穿孔，術(shù)后在直視下取出舉宮器，如無活動性出血，一般勿需處 理。輸卵管系膜斷裂及系膜出血： 多因牽拉過度，或卵管較粗所致，可電凝止血或環(huán)套止血。誤扎： 解剖關(guān)系未辨認清楚，誤扎圓韌帶，系膜血管，以至術(shù)后失敗再孕。 穿刺損傷腹膜后血管： 是嚴重致命性并發(fā)癥，術(shù)中掌握好穿刺手法和層次感，多可避免。 損傷腸管： 多因腸管與腹膜粘連而誤傷，及時診斷，及時開腹修補。 腹壁傷口滲血，術(shù)后注意傷口情況，如有滲血重新縫合。二禁忌證1心肺功能不全9 / 152巨大盆腔

16、包塊（達臍或大于孕 20 周），惡性不能除外的。3有膈疝史4腸梗阻存在5內(nèi)出血性休克未糾正者6凝血機制障礙者7有廣泛腹壁瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連及結(jié)核性腹膜炎史者 三相對禁忌證1極度肥胖2多次腹部手術(shù) xx3休克糾正后4嚴重神經(jīng)官能癥、精神病或臆病5子宮腺肌癥，子宮大且合并內(nèi)膜異位囊腫，宮旁組織厚，病灶侵入后穹 窿者四術(shù)前準備1掌握適應(yīng)癥，排除禁忌癥2患者的準備（ 1）思想準備： 隨時有開腹可能，開腹不等于手術(shù)失敗，而是病情需要。（ 2）術(shù)前準備（ 1）陰道準備：有陰道操作的手術(shù)術(shù)前常規(guī)上藥三天10 / 152）心、肺、肝、腎功能測定（ 3）血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、尿常規(guī)（4）皮膚準備同開腹，注意

17、臍孔清潔（ 5）腸道準備：術(shù)前晚及術(shù)前半小時各灌腸一次五術(shù)后護理1注意患者的一般情況，同腹部手術(shù)后2注意傷口滲血3常規(guī)給抗生素預(yù)防感染，吸氧 68 小時促進吸收的 CO2 盡快排出。4術(shù)后 6 小時可進流食或半流食5術(shù)后當日拔尿管。據(jù)手術(shù)范圍大小可適當放寬留置尿管的時間6術(shù)后一個月門診復(fù)查7不孕癥行輸卵管整形或造口及異位妊娠行輸卵管開窗去胚術(shù)后的患者。在術(shù)后第一次月經(jīng)干凈 37 天內(nèi)，免房事行輸卵管通液，以鞏固手術(shù)療效 或進一步治療輸卵管通而不暢六 xx 方式1全麻2硬腰聯(lián)合 xx3靜脈 xx 第二節(jié) xx 手術(shù)常規(guī)一、 xx 檢查11 / 15一）、適應(yīng)證1. 異常子宮出血2. 不孕癥、習(xí)慣

18、性流血3. 可疑宮內(nèi)展位性病變?nèi)缦⑷?、肌瘤、異?. 可疑 xx 內(nèi)膜病變5. 宮腔粘連6. xx 畸形（如 xx 縱隔）7. 宮內(nèi)節(jié)育器異位（二）禁忌證1. 絕對禁忌證同腹腔鏡2. 相對禁忌證同腹腔鏡（三）術(shù)前準備及術(shù)后處理1. 常規(guī)婦科檢查2. 血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、血甲乙丙肝系列， HIV，白帶有無異常、心電 圖。3. 檢查時間為月經(jīng)干凈后 37 天，術(shù)前三日禁房事4. 術(shù)后應(yīng)用抗生素5. 宮腔鏡檢查術(shù)后在門診進行，術(shù)中常規(guī)內(nèi)膜活檢，明確診斷后將需要手術(shù) 的患者收入院手術(shù)二、 xx 手術(shù)（一）、適應(yīng)證12 / 151異位節(jié)育器取出2宮腔粘連分離3xx 縱隔切開4 xx內(nèi)膜息肉摘除5粘膜下肌瘤切除（據(jù)術(shù)者技術(shù)情況可以進行粘膜下肌瘤0、型切除）6xx 內(nèi)膜切除術(shù)7 xx內(nèi)膜燒灼（二）禁忌證1. 相對禁忌證（ 1）急性內(nèi)外生殖器炎癥（ 2）大量子宮出血（視野不清）2. 相對禁忌證（1）妊娠（ 2）宮頸、 xx惡性病變（3）