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1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(參加規(guī)培人員使用)姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明仁本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě),容要具體、字跡要端正清楚。4、3、封面、表2由申請(qǐng)人填寫(xiě),表3-5由有關(guān)部門填寫(xiě),封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫(xiě)??缡 ⒆灾螀^(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。&學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最
2、高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的,申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,登記號(hào)、地址及郵政編碼。11x填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí),參照衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)圍填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)容較多,可另加附頁(yè)。姓名性別貼照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分.1.個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字:年 月日.2 .擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字:年 月曰原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人:原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人:.3原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人:年月日級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別(勾選):()臨床()口腔擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)()中醫(yī)()公共衛(wèi)生意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人:年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師上級(jí)主管部類別(勾選):()臨床()口腔門意見(jiàn)()中醫(yī)()公共衛(wèi)生印章負(fù)責(zé)人:年月日.4.執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):衛(wèi)生行政部門的審批意見(jiàn)機(jī)構(gòu)地址及郵編:級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師傷荼人()口腔()公共衛(wèi)生
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