阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病課件

1、阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病1 阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟 病 n細(xì)目二：阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心 臟病 n要點(diǎn)： n（一）阻塞性肺氣腫 n1.病因和發(fā)病機(jī)制 n2.臨床表現(xiàn)、X線檢查及診斷 n3.治療原則 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病2 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 n1病因病因引起慢性支氣管炎的各種因素如感染、大氣污染、吸 煙、職業(yè)性粉塵、有害氣體的長期吸入、過敏等均可引起阻塞性 肺氣腫。 n2發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 n（1）支氣管慢性炎癥，使細(xì)支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞， 產(chǎn)生單向活瓣作用，吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓 增加，支氣管過度縮小、塌陷，阻礙氣體排出，肺泡腔內(nèi)氣體潴 留，致使肺

2、泡明顯膨脹，壓力升高。 n（2）肺泡壁毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，肺組織營養(yǎng)障礙， 引起肺泡壁彈性減低，促成肺氣腫。 n（3）慢性炎癥破壞小支氣管軟骨，使氣道失去支氣管正常的支 架作用，引起呼氣時(shí)支氣管過度縮小陷閉，阻礙氣體排出，肺泡 內(nèi)積聚多量氣體，使肺泡明顯膨脹和壓力升高。 n（4）支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增 加，損傷肺組織和肺泡壁，致使多個(gè)肺泡融合成肺大泡或肺氣腫。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病3 （二）臨床表現(xiàn) n1癥狀癥狀慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原 有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸 困難。初起僅在勞動(dòng)時(shí)有氣促，隨著病情的發(fā) 展，在平地活動(dòng)時(shí)，甚至在靜

3、息時(shí)也感氣促。 n2體征體征胸部過度膨隆，呈桶狀胸，膈肌運(yùn) 動(dòng)受限，叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易 叩出；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長。 并發(fā)肺部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音明顯。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病4 （三）X線檢查 n胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透 亮度增加，橫膈降低，心臟懸垂狹長， 肺野血管紋理減少。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病5 （四）診斷 n綜合分析病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 可做出阻塞性肺氣腫的初步診斷。肺功 能檢查有助于判斷氣流阻塞的嚴(yán)重程度。 必要時(shí)可進(jìn)行胸部X線檢查和動(dòng)脈血?dú)夥?析。 n 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病6 （五）治療 n1一般治療一般治療戒煙，控制職

4、業(yè)病或環(huán)境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣 體的吸入等。 n2抗生素抗生素肺氣腫急性加重與感染關(guān)系密切，應(yīng)使用抗菌藥物（參照 “肺炎球菌肺炎”）。 n3支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑能松弛支氣管平滑肌，使支氣管擴(kuò)張， 緩解氣流阻塞癥狀。主要包括受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物，以及茶堿類 藥物等，用法詳見“支氣管哮喘”。 n4祛痰藥祛痰藥祛痰藥能抑制氣道黏液分泌，防止繼發(fā)感染，通暢氣道。常 用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸片、鹽酸氨溴索和強(qiáng)力稀化黏素 等。 n5氧療氧療糾正缺氧可以改善肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。常 用方法有醫(yī)院內(nèi)氧療和長期家庭氧療。 n6康復(fù)治療康復(fù)治療康復(fù)治療包括呼吸生

5、理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神 治療等措施。這些措施可以改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 n7肺減容手術(shù)肺減容手術(shù)部分患者可采用肺減容術(shù)，其療效有待進(jìn)一步評價(jià)。 n8其他其他急性加重期可使用糖皮質(zhì)激素，并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸興奮劑。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病7 （二）慢性肺源性心臟病 n1.病因和發(fā)病機(jī)病因和發(fā)病機(jī)制 n2.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 n3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 n4.診斷與鑒別診診斷與鑒別診斷 n5.治治療 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病8 （一）病因（一）病因 n1支氣管、肺疾病支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并 發(fā)阻塞性肺氣腫最常見，約占80-90。 其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥 肺結(jié)核、

6、塵肺等所并發(fā)的肺氣腫或肺纖 維化。 n2胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見。 n3肺血管疾病肺血管疾病甚少見。 n4呼吸中樞功能障礙造成通氣不足呼吸中樞功能障礙造成通氣不足 包 括原發(fā)性肺泡通氣不足、慢性高原病、 呼吸中樞損害等。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病9 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 n肺心病的病因雖有不同，但發(fā)展至肺心病的機(jī)制相同，即肺動(dòng)脈高壓、 右心負(fù)荷過重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見的病因慢性支 氣管炎為例，其發(fā)展過程為慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺心病。 n1肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓其形成主要與以下因素有關(guān)。 n（1）肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣是引起肺動(dòng)脈高壓最主要的因素。 n（2

7、）肺血管病變長期反復(fù)發(fā)作的慢支及其周圍炎可累及鄰近肺細(xì)小動(dòng) 脈，引起管壁炎癥，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。 n（3）血容量增多和血液黏稠度增加 n2右心室肥大和右心衰竭右心室肥大和右心衰竭 n3左心受累左心受累肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以 右心受損為主的全心病。 n4其他重要器官的損害其他重要器官的損害 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病10 （三）臨床表現(xiàn) n本病發(fā)展緩慢，分為代償和失代償2個(gè)階段： n1肺、心功能代償期（包括緩解期）肺、心功能代償期（包括緩解期） n（1）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)患者常有長期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸 困難，活動(dòng)后心悸、

8、氣短加重。肺氣腫體征。由于肺或支氣管病變，肺部聽診常有干、 濕啰音。 n（2）肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（提示肺動(dòng)脈高壓）。房 室瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚、擴(kuò)大。 n2肺、心功能失代償期（急性加重期）肺、心功能失代償期（急性加重期） 多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。除上述癥狀加重外， 相繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。 n（1）呼吸衰竭呼吸衰竭 急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。 n低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫

9、低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫 妄、抽搐和昏迷等癥狀。妄、抽搐和昏迷等癥狀。 n二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日問嗜睡，出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯(cuò)。重癥出現(xiàn)二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日問嗜睡，出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯(cuò)。重癥出現(xiàn) 幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。 n（2）心力衰竭 以右心衰竭為主。特別是房性心律失常。病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。少數(shù)患者 亦可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。 n 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病11 （四）并發(fā)癥 n1肺性

10、腦病肺性腦病由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化 碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)癥狀的一組綜合征。為肺心病死亡的首要 原因。 n2酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 呼吸衰竭時(shí)，由于動(dòng)脈血二氧化碳分壓 升高，血液碳酸濃度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急 性加重期，治療前，往往是呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒及高鉀血癥； 治療后，又易迅速轉(zhuǎn)為呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒及低鉀、低氯血 癥，而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 n3心律失常心律失常 多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，也可有房性 撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以 至心臟驟停。洋地

11、黃毒性作用及低鉀血癥也較易誘發(fā)心律失常。 n4休克休克是肺心病較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一。 n5消化道出血消化道出血缺氧、高碳酸血癥及循環(huán)淤滯可使上消化道黏膜糜爛、 壞死，發(fā)生彌漫性滲血；或因高碳酸血癥時(shí)，胃壁細(xì)胞碳酸酐酶的活性 增加以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等，使氫離子釋出增多，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍而 出血。 n6其他其他功能性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病12 （五）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n1血液檢查血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可增高，血細(xì)胞比容正常 或偏高；全血黏度和血漿黏度常增加。 n2血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龊粑ソ邥r(shí)，Pa0260mmHg，PaC02 50mmHg；pH

12、值正常、降低或升高，視機(jī)體對酸堿代償情況而有 不同。 n3X線檢查線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可 有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；肺動(dòng)脈 段明顯突出或其高度7mm；右心室肥大。 n4心電圖檢查心電圖檢查主要表現(xiàn)為右室肥大的改變。如電軸右偏，額 面平均電軸90，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV51.2MV， RV11.0mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。 在V1、V2，甚至V3出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，乃膈 肌降低及心臟極度順鐘向轉(zhuǎn)位所致。 n5心電向量圈檢查心電向量圈檢查主要表現(xiàn)為右心室及右心房增大的圖形。 n6超聲心動(dòng)圖檢查超聲

13、心動(dòng)圖檢查可顯示右室內(nèi)徑增大，右室流出道增寬及 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大、右室前壁厚度增加。多普勒超聲心動(dòng)圖中出 現(xiàn)右房室瓣返流和右室收縮增高。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病13 （六）診斷和鑒別診斷（六）診斷和鑒別診斷 n1診斷診斷主要根據(jù)慢性肺、胸疾患的病 史和體征，肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大， 以及X線、心電圖、心電向量圖、超聲心 動(dòng)圖和肺阻抗血流圖等檢查而確立，若 伴有右心衰竭則更易確診。 n2鑒別診斷鑒別診斷 n（1）風(fēng)濕性心瓣膜病 n（2）冠心病 n（3）原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病14 （七）治療（七）治療 n1肺、心功能代償期（包括緩解期）治肺、心功能代償期（包括緩解期）治

14、 療療肺、心功能代償期的治療，可根據(jù) 不同的基本肺、胸病變給予應(yīng)有的治療 措施，以預(yù)防肺、心功能的繼續(xù)損害。 應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染，適當(dāng)調(diào)整和安 排工作、生活條件，包括戒煙。鼓勵(lì)開 展適合患者體力的腹式呼吸鍛煉等。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病15 （七）治療（七）治療 n2肺、心功能失代償期（急性加重期）治療肺、心功能失代償期（急性加重期）治療 n（1）控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見誘因，因此，控制感染 是治療肺心病的關(guān)鍵。 n（2）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、通暢 呼吸道、持續(xù)低濃度（2535）給氧、應(yīng)用呼吸中樞興奮劑等。必要

15、時(shí)施行氣管切開、 氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。 n（3）控制心力衰竭 在積極控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增 多，水腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，不需使用利尿劑和強(qiáng)心劑。但較熏患者或經(jīng)治療 無效者可適當(dāng)選用。 n1）利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負(fù)荷。 n2）強(qiáng)心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染對洋地黃類藥物耐受性很低，療效差，易發(fā)生心 律失常，這與處理一般心衰有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的l/22/3量， 同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。常以毒毛花苷K或毛花苷C，靜脈緩慢注射。用藥期間應(yīng) 注意缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。 n3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明可緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從 而改善通氣功能，降低二氧化碳分壓，提高氧分壓。 n（4）控制心律失常一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失。 n（5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可解除支氣管痙攣，改善通氣，降低肺泡內(nèi)壓力，減輕右心負(fù)擔(dān)。 n（6）降低血黏度藥物的應(yīng)用 肝素、山莨菪堿。 n（7）并發(fā)癥的處理 n1）肺性腦病的處理：除采用呼吸衰竭治療措施外，尚應(yīng)注意糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 n2）其他：對酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝 血等給予相應(yīng)治療。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病16 n1、男性