混合痔臨床路徑

1、混合痔臨床路徑一、混合痔臨床路徑標準住院流程（）適用對象。第一診斷為混合痔仃CD BWGOOO JCD-10 184、901）;行混合痔外切內扎術或PPH術（編號49、451）0（二）診斷依據。參照”十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點?？茀f(xié)作組得痔病診 療方案，進行診斷。1、疾病診斷臨床表現：混合痔臨床表現為內痔與外痔得癥狀同時存在。其中內痔表現為 II期（度）以上內痔,臨床表現為出血與脫出可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及 排便困難。夕卜痔臨床表現為肛門部軟組織團塊,有肛門不適、潮濕瘙癢 或異物感如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。輔助檢查：肛門指診:可在齒線上方摸到縱行皺折與/或隆起得痔結節(jié)。肛門直腸鏡:可以明

2、確內痔得部位、大小、數目與內痔表面粘膜有 無出血、水腫、糜爛等。全結腸鏡檢奩:以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息 肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血得 痔患者，建議有條件者行全結腸鏡普查。（三）治療方案得選擇。參照十一五國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點?？茀f(xié)作組得痔病診 療方案，進行治療。1、診斷明確:混合痔2、禁忌癥：(1) 混合痔伴有化膿性感染；(2) 混合痔伴有痢疾或嚴重腹瀉患者;嚴重心肺疾病患者；嚴重肝、腎疾病或血液病患者；(5)因腹腔腫瘤或門脈高壓引起得混合痔;不能配合手術得精神病患者。3、有禁忌癥時:采用保守治療減輕痔癥狀。(四) 標準住院日14天。逬入路徑

3、標準。1、第一診斷必須符合ICD:D25混合痔疾病編碼；2、有手術適應證，無手術禁忌證；3、當患者同時具有其她疾病診斷時,但在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷得臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、患者同意接受手術。(六) 術前準備1-2天必須得檢查項目。1、血、尿、糞常規(guī)；2、肝腎功能、電解質、血糖；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病檢查;4、凝血功能檢查;5、全胸部X片6、心電圖;（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1、按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號）應用預防性抗藥物;術前2小時內一次性使用。2、術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2 3天

4、。1、術前天口服甘露醇、清潔灌腸做好腸道準備。2、麻醉方式:椎管內麻醉3、手術方式:混合痔外切內扎、或者PPH術。4、病理。（九）術后住院S14天。1、術后第二天傷口換藥，中藥熏洗；2、預防性用藥:術后72小時內停止使用抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。手術結扎線脫落、創(chuàng)面干燥、患者無發(fā)熱，能正常排便。（十一）有無變異及原因分析。對臨床路徑實施過程中，因任何因素導致得未能按臨床路徑履行 流程得病例,包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變 異情況二、混合痔臨床路徑表單日期月日 （入院第1天）_月_日或至_日 （住院第2天）_月_ 日 （術日，住 院第3

5、H）診療工作詢問病史、體格檢査下達醫(yī)囑、開岀各項檢査單 完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷實施各項實驗室檢查與影像學檢查 二級醫(yī)師檢診，完成上 級醫(yī)師查房記錄完成術前評估完成術前討論,確定手術方式向家屬交待病情與手術事項簽署手術知情同意書”下達手術醫(yī)囑、提交手術通知單麻醉醫(yī)生查瞧病人，簽署“麻醉知情同意書”完成術前小結完 成手 術治 療 24 小時 內完 成手 術記 錄完 成術 后首 次病 程記 錄觀 察術 后生 命體 征及 創(chuàng)面 滲血 情況評 估疼 痛程 度 了 解術 后首 次排 尿情 況，必 要時 留置 導尿重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：肛腸科常規(guī)護理 一級護理普食對癥治療（必要時）臨時醫(yī)囑：三

6、大常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖 乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 檢査凝血功能檢查心電圖全胸X片肝膽脾B超長期醫(yī)囑：停所有長囑臨時醫(yī)囑：根據已定術式開具術前醫(yī)囑術前飲食規(guī)定術區(qū)備皮術前腸道準備長期 醫(yī)囑： 肛 腸科 術后 護理 常規(guī) 二 級護 理流 質（腰 胸穴麻 醉或鞍 麻禁 食6小 時后 進流 質）預 防感 染得 抗生 素臨時 醫(yī)囑： 指導 術后飲 食 協(xié)助 安全下 床 告知 滾事 項 指導術后首 次排尿護理工作按入院流程做入院介紹進行入院健康教冇介紹入院各項檢查前注意 事項按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措 施完成各項入院檢查得護理操作。根據醫(yī)囑執(zhí)行各項術前準備。完成常規(guī)生命體征得監(jiān)測。交待術前沐浴更衣，取下

7、飾品等各項注意事項。術前中醫(yī)情志疏導、健康教育。進行耳壓、辨證施膳。晨晚間護理、夜間巡視完 成各 項術 前準 備工 作。交 接病 人，檢 査生 命體 征及 用藥 情況。按 醫(yī)囑 進行 治療隨 時觀 察患 者情 況晨 晚間 護理、 夜間 巡視變異記錄無有.具體原因：1、2、無有具體原因：1、2、無 有， 具體 原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名日期月日（術后第1日，住院第4日）月日（術后第2日,住院第5日）_月_日（術后第3-11日，住院第6-130）診療工作醫(yī)師査房及病程記錄 觀察術后生命體征評估疼痛程度醫(yī)師查房,觀察切口情況評估疼痛程度詢問排便情況術后換藥醫(yī)師査房，觀察切口情況。 觀察手術結扎線

8、脫落情況術后換藥術后3天復查血常規(guī)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理半流預防感染得抗生素相關疾病得治療（必要時）臨時醫(yī)囑：結合病情處理中醫(yī)辨證施治不同證型、對癥服藥:風傷腸絡型 （內服涼血地黃湯）、濕熱下注型 （內服止痛如神湯）、氣滯血癖型 （內服桃紅四物湯合黃連 解毒湯）、脾虛氣陷型（內服補中 益氣湯）長期醫(yī)囑：三級護理普食續(xù)用預防感染得抗生素相關疾病得治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：結合病情處理中醫(yī)辨證施治:續(xù)方使用。特色治療:中藥薰洗坐浴長期醫(yī)囑：三級護理普食停用抗菌素。（必要時可續(xù)用）相關疾病得治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：結合病情處理中醫(yī)辨證施治:續(xù)方使用。特色治療:中藥薰洗坐浴護理工作觀察患者創(chuàng)而滲

9、血及排便情況 術后康復、健康教育術后飲食指導，食具有潤暢通 便作用得食物協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視術后康復、健康教育 術后飲食指導協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視術后康復、健康教育術后飲食指導協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視變異記錄無有，具體原因：1、2、無有，具體原因：1、2、無有，具體原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名日期_月_日（出院日，住院第14 H）診療工作確定患者可以出院完成出院記錄向患者交代出院注意事項及隨診方案填寫驗單復印申請書（必要時）填寫醫(yī)療保險相關資料（必要時）通知出院處開具院診斷書開具出院帶藥。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：停止所有長囑 臨時醫(yī)囑：開具出院醫(yī)囑岀院帶藥

10、護理工作指導患者術后康復交待出院后注意事項，進行全而術后衛(wèi)生宣教指導出院帶藥得煎法服法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人岀院。變異記錄無有，具體原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名國家中醫(yī)藥管理局“計五”重點專科主攻病種痔病診療方案十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點?？茀f(xié)作組診療方案 痔就是肛管直腸末端得肛墊組織發(fā)生得病理改變與/或異常 移位。本病為臨床常見、多發(fā)病，男女老少均可罹患，但以青壯年 高發(fā)，發(fā)病率約為67、9%。本病得病因病理尚未完全清楚，有多 種學說，如靜脈曲張學說、血管增生學說、肛墊下移學說等。本病屬中醫(yī)內痔外痔內外痔范疇。乃因飲食不節(jié), 勞倦過度，情志內傷，或長期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風

11、、濕、 燥、熱四氣相合，導致臟腑陰陽失調，氣血運行失暢，經絡交錯，縮滯 不散所致。一診斷本病種參照2006年中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會 外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門 病專業(yè)委員會制走得痔病診斷標準進行診斷。二中醫(yī)治療方案辨證論治1、風傷腸絡：癥狀:大便帶滴射血，色鮮紅，量或多或少/半口渴欲飲，大便干 結，排出困難，舌質紅，苔薄白或薄堇,脈弦數。治法:清熱疏風，涼血止血。方藥:涼血地堇湯加減。鮮生地15g,炒枳殼9g,當歸12g,荊 芥炭15g,地榆炭15g粉丹皮12砌玄參12g,火麻仁15g,郁李仁 15g注大堇3g（后下）。加減:射血者加防風炭10g側柏葉

12、10g;大便難解加生大黃至 6g;口渴者加蘆根10g沃花粉8ge常用中成藥:便血者，地榆槐角丸（9g*10丸）,每次服1丸,1日2次。2、濕熱下注：癥狀:便血色鮮紅或暗紅,量較多，肛門腫痛，肛緣有腫物隆起, 表面光亮，質軟，或腫物表面輕度潰爛，有滲液,大便次數增多，或帶 有粘液臭穢難聞,伴肛門下墜灼熱，舌質紅苔黃膩脈濡數。治法:清熱利濕，涼血止血。方藥:龍膽瀉肝湯、五神湯加減。龍膽草10g柴胡10g,澤瀉 20g,車前子15g,木通15g,生地黃15g,當歸10g,梔子15?黃苓 10g,地榆炭12g,槐花10g,甘草6ge加減:大便秘結加生大堇9g;便血加槐角12g;墜脹甚加枳殼 6g。常用

13、中成藥:二妙%（6g*30袋）侮次服1袋J日2 3次。便 血昔地榆槐角丸（9g*10丸）,每次服1丸J日2次。氣滯血瘀：癥狀:肛門疼痛，如脹如刺咸肛旁腫物隆起，色紫暗，呈圓形或 橢圓形，邊緣境界清楚咸肛內腫物脫出墜脹疼痛，伴有便秘，舌質 暗紅有瘀斑、苔白或黃,脈弦細澀。治法:活血化瘀。方藥:血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。生地堇10g桃仁15gz 紅花6g,赤芍10g,乳香8g沒藥6g,當歸梢12g,白芷12g件膝 10g,秦充10g,蒼術10g,甘草6g。加減:便血者加地榆15g側柏葉10go常用中成藥:血府逐瘀口服（10ml*10支）侮次10ml 口 服J日23次。脾虛氣陷：癥狀:肛門墜脹肛內

14、腫物脫出需手托還納，活動勞累之后更 甚，便后出血，血色淡紅，伴有頭暈，面色無華，神疲乏力,舌質紅，苔薄 白，脈細弱。治法:補氣攝血。方藥:補中益氣湯加減。潞黨參15g,堇罠15g,炒白術12gf 升麻10g,柴胡6g,淮山藥15g,白芍12g,當歸12g,熟地12g,堇 精15g,甘草6g。加減:便血者加地榆15g,槐角10ge常用中成藥補中益氣丸（6g*30袋）侮次1袋口月艮1日3次。 補中益氣合劑（10ml*8支），每次1支，每日3次。人參歸脾丸 （9g*10丸），每次1九每日23次。（二）外用藥治療熏洗法:本法具有活血消腫、止痛收斂得作用,適用于內痔脫 出嵌頓、夕卜痔腫痛,常用祛毒湯、五

15、倍子湯、苦參湯等。藥物如 五倍子30g,蛇床子30g苦參30g,白芷15g黃柏20g野菊花 20g樸硝15g紅藤20g等。外敷法:用油膏、藥物等外涂患處或納入肛內，常用藥物有四 堇膏、馬應龍痔瘡膏，具有消腫止痛、收斂止血得功效，適用于內 痔出血、脫出腫痛。肛門栓劑:功能消炎止血止痛，適用于各期內痔或混合痔手術 后。如復方痔瘡栓，馬應龍痔瘡栓,洗泌泰痔瘡栓，消炎痛栓，化痔栓, 太寧栓等，每晩睡前1枚納肛或換藥時納入肛內。手法或手術治療手法復位:適用于內痔核脫出。先復位小得痔核再復位大得 痔核。手法復位失敗時，可在紙麻或局麻下復位，復位后內置消炎 痛栓,凡士林油紗布，丁字帶固定，平臥，控制大便2日

16、。消痔靈注射術:適用于各期內痔。注射方法主要有以下幾種, 即單純注射法（即將藥物注射入痔粘膜下層）、雙重注射法（即將藥 物注入痔上動脈區(qū)與痔粘膜下層）與四步注射法（即第一步注射直 腸上動脈區(qū),第二、三步注射粘膜下層與粘膜固有層，第四步注射 洞狀靜脈區(qū)）。I期內痔采取單純注射法,口期內痔采取雙重注射 法,ni、iv期內痔采取四步注射法。內痔結扎療法:適用于皿、iv期內痔。單發(fā)內痔采取單純結 扎法，多發(fā)內痔或環(huán)狀內痔采取分段結扎法。夕卜痔切除術:適用于各型外痔。單發(fā)外痔可采用局部切除，若 外痔較多較大或呈環(huán)狀者，則采取分段切除,血栓外痔與靜脈曲張 性外痔宜采用剝離切除術。夕卜切內扎術:將外痔切除或剝離至齒線以上0、2厘米,內痔以 絲線結扎。適用于混合痔。外切內注術:將外痔切除或剝離切除后，內痔注射消痔靈;或先注射消痔靈后處理外痔。適用于混合痔，特別就是環(huán)狀混合痔。 分段齒形切扎或切注術:適用于多發(fā)性混合與環(huán)狀混合痔。依病情將環(huán)狀混合痔分數段行外切內扎或外切內注術，注意內痔 結扎處不要在同一平面而應呈鋸齒狀，并保留足夠得皮橋與粘膜 橋。PPH手術:適用于皿、IV期內痔，特別就是環(huán)狀內痔或環(huán)狀混 合痔。采用圓形吻合器，環(huán)