帶狀皰疹病歷模板

1、姓名： * 性別：女 年齡：70歲 民族：漢族 住址：* 婚姻：已婚 出生日期：1947.04 證件號碼：* 工作單位：暫無 職業(yè)：務農 詳細地址：* 聯(lián)系電話：- 聯(lián)系人： * 關系：本人 入院日期：2017.4.6 病歷完成日期：2017.4.6 病史申訴者：患者本人 可靠程度：可靠 過敏史（一） 入院記錄 主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天 現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當?shù)卦\所按感冒治療，療效 欠佳。兩天后患者自覺右側腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，繼 而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰 壁緊張，內

2、容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進一步診 治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來神志清，表情痛苦，神情焦 慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重無明顯減輕。 即往史：平素體質一般，否認有食物藥物過敏史。否認肝炎傳染性病史，否認“糖尿病、高 血壓”等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨社會正規(guī)進行。 個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)疫水接觸史，無不良嗜好。 婚育史：適齡結婚，家人均體健，家庭關系和睦。 家族史：父母均已故，原因不詳，否認家族傳染性及遺傳性疾病史。 體格檢查 T 36.8 C P 80 次/ 分 R 20

3、 次/ 分 BP 120/75mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚（見專科檢查）， 未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢, 鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部 無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。 兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸

4、膜摩擦音。心前區(qū)無 隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴 音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未 引出。 專科情況 右側腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅 斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內容清亮透明，皰周 繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。 輔助檢查 血常規(guī)：RBC441X 1012/L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L, PL

5、T : 249X 109/L。心電圖 示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。顱內多普勒示：所測顱內部分 動脈血管血流速度減慢。 初步診斷：帶狀皰疹 醫(yī)師： 2017-4-6 09 ： 20首次病程記錄 患者 *，女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天。”為主訴入院。 患者于兩天 前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自 覺右側腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小 不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內容清亮透 明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進一

6、步診治，遂來我院，門診 以“帶狀皰疹”收入我科。入院查：T 36.8 C P 80 次/分R 20 次/分BP 120/75mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚（見?？茩z查） 未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。 耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物， 乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形， 鼻通暢， 鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部 無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄， 雙側呼吸動

7、度一致。雙肺觸診語顫正常， 無胸膜摩擦感。 兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無 隆起，心界無擴大，心率 80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及， ，腸鳴 音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未 A QQ 引出。輔 助檢 查：血常規(guī)：RBC441X 10 /L, WBC:7.3 X 10/L, Hb:135g/L, PLT : 249 X 109/L o心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改

8、變。顱內多普勒 示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹。診斷依據(jù) 1. 右肋部起水 皰伴疼痛三天。2.皰成簇而不融合，皰液澄清，皰壁緊張，皮損沿外周神經(jīng)分布，排列成帶 狀；鑒別診斷：肋間神經(jīng)痛、水痘。治療計劃：1、完善相關檢查；2、抗病毒治療；3、活 血藥物運用，改善患處血循環(huán)；4、微波治療； 5、 對 癥 治 療 o 醫(yī)師： 2017-04-7 8:23 今日查房，患者訴 , 患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒 大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，皰液清亮透明，皰疹周圍皮膚發(fā)紅，皰間不相融合， 水皰部分糜爛，潰瘍可見膿液，群集簇水皰沿單側周圍神經(jīng)支

9、配的皮膚呈帶狀分布，各群相 鄰近融合成大片。皮疹未超過正中線，腋下淋巴結稍有腫大。考慮患者皮膚存在感染現(xiàn)象 局部給予封閉藥物解除末梢神經(jīng)痛。觀察病情發(fā)展，繼續(xù)按原方案治療。 醫(yī)師： 2017-04-9 8:30 今日查房， 患者訴： 局部皮膚瘙癢、 刺痛、 灼熱感， 皮膚感覺閃電樣神經(jīng)痛有明顯減輕， 前胸自覺悶脹不舒。查體：神清精神欠佳，T 36.5 C, BP 120/65mmHgS區(qū)皮膚沒有新生的 皰疹出現(xiàn)，原皰疹可見皰壁緊張，內容清亮透明，皰周紅暈，皰間不相融合，個別水皰破潰 結痂，眠差，飲食及二便正常， 吩咐患者皰疹禁忌用手撓抓， 潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗， 余不變按原方案繼續(xù)觀察治

10、療。 醫(yī)師： 2017-04-11 08:40 今日查房 , 患者訴：皮損處疼痛明顯減輕，瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉，查體：神清，精 神佳， 皰疹面積未再增生， 部分包漿潰破， 膿液已經(jīng)吸收， 無感染壞死現(xiàn)象， 心肺聽診正常， 肝脾肋下未觸及，飲食、睡眠及二便正常?；颊卟∏榈玫娇刂?，繼續(xù)按原方案治療。 醫(yī)師： 2017-04-12 8:25 今日查房，患者神清精神佳，訴 , 未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時有瘙癢， 皮損顏色變淡，皰疹干癟結痂，部分結痂脫了，遺留末梢神經(jīng)疼尚有，繼續(xù)治療。 醫(yī)師： 2017-04-13 08:40 今日查房，患者神清精神佳，訴 , 未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮

11、疹處稍有隱痛，時有瘙癢， 皮損顏色變淡，皰疹干癟結痂，部分結痂脫了。臨床癥狀明顯好轉，皰疹基本消失，患者 今日出院，院外繼續(xù)鞏固治療，準其住院，已給予辦理。 醫(yī)師： 出院小結 姓名: * 性別：女 年齡： 70 歲 入院日期： 2017-04-06 出院日期： 2017-04-13 住院天數(shù)：7 天 入院時情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天。 ”為主訴入院查體：神志清，精神差， 生命體征平穩(wěn)， 心肺功能無異常。 右側腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、 刺痛、灼熱感， 閃電樣刺痛， 局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁 緊張，內容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔 助 檢 查： 血常規(guī)：RBC441X 1012/L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心電圖示：竇 性心律，心電軸正常；腹部彩超： 1. 肝彌漫性回聲改變。顱內多普勒示：所測顱內部分動脈 血管血流