體溫單書寫規(guī)范與示例

1、精品文檔 體溫單書寫規(guī)范與示例 、體溫單書寫規(guī)范 （一）體溫單內(nèi)容 內(nèi)容包括：患者姓名、入院日期、科別、床號、診斷、病歷號、日期、日數(shù)、 手術(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體入量、尿量、 大便次數(shù)、其他排出量、試敏試驗、患者住院周數(shù)（日）等 （二）用藍黑墨水筆填寫下列各項: 1.眉欄： （1）姓名 （2）入院日期：年份必須填寫4位數(shù)，格式為年一月一日。例如：2007-07-06 （3）科別：轉(zhuǎn)科應標明去向，須在科室上方填寫新的科室名稱，用箭頭連接。 例如： 心內(nèi)一 科別：呼吸二 （4）床號：轉(zhuǎn)床位應標明去向，須在床號上方填寫新的病室及床號，用箭頭 連接。 例如： 301 2

2、 床號：706-3 （5）診斷：寫主要診斷。 （6）病案號。 2. 日期：每頁第一日填寫格式為月一日， 其余6天只填寫日。如遇到新的月份, 應填寫 月一日，遇到新的年度，填寫年一月一日。 3住院日數(shù)：從住院當天起為第一天寫“ 1”，連續(xù)寫至出院當日 4.底欄： 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)包括血壓、體重、體液入量、尿量、大便次數(shù)、其 他排出量、藥敏試驗名稱等。項目欄已經(jīng)注明計量單位名稱的，只須填寫數(shù)字, 不必記錄單位。 （1）血壓：按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，入院當天應記錄，每周至少記錄 1次。如需每日記錄一次，將測量數(shù)據(jù)以分式記錄在相應的時間欄內(nèi)，下肢血壓 須注明“下”如每日測量次數(shù)大于 2次，可

3、填寫在護理記錄單上。5歲以下（ 般患兒）血壓可根據(jù)病情決定測量頻次。 （2）體重：新入院患者的體重常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)。住院患者每周均 需測量體重（每周二測量），記錄于當天相應格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者, 以“臥床”表示。 （3）液體入量：按照醫(yī)囑記錄24小時攝入總量，包括輸血、輸液、口服等（與 危重護理記錄單一致）。 （4）尿量：尿失禁用“*”表示。導尿用“ C表示，如留置尿管，需記錄尿 量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)留置導尿共1500ml, 則表示為“ 1500/C”。 （5）大便次數(shù)：大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當天大便欄內(nèi)，每 24小時記錄1

4、次。大便失禁或人造肝門者用“ * ”表示，灌腸用“ E”表示，灌腸 后排便一次用“ 1/E ”表示。 （6）藥敏試驗：填寫藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應欄內(nèi)，用藍 黑墨水筆寫“（陰性）”，如陽性括號內(nèi)用紅色墨水筆填寫“邙日性）”，不用“（+） / “（-）”表示。同一天做兩種藥敏試驗時，一格內(nèi)填寫兩個結(jié)果，依次上下排 列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。 （三）用紅色筆填寫下來各項: 1、在42-40 C相應時間內(nèi)頂格縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、急診手術(shù) 入院、出院、死亡等，應填寫相應時間，要求具體到時和分（見示例）。豎破折 號占一小格（如病人接往手術(shù)室后停手術(shù)返回病房，體

5、溫單上縱行填寫停手術(shù) 回病室-x時x分）。 2、轉(zhuǎn)入由接收科室填寫 3、手術(shù)后日數(shù)：填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第 一日，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“U” 。例如：術(shù)后日 數(shù) 1 2 3 4 5/ II 6/1 7/2 8/3 9/4. （四）體溫曲線繪制： 1. 用藍黑筆繪制符號：口溫“” ，腋溫“x”，肛溫“O”，相鄰兩次體溫用 藍直線連接。體溫單中曲線用相應顏色筆標識和連線。 2、物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈 表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前相連。藥物降溫 后的結(jié)果，應記錄在護理記錄單上

6、。 3、體溫不升，低于體溫單最低線時，畫在體溫單最低線處，并在右側(cè)同格內(nèi)用 藍筆畫一向下箭頭。例如：“xj”。實際數(shù)值記錄在相關(guān)護理記錄單上。 4、亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制。 示 入 手 術(shù) 分 轉(zhuǎn) 急 死 出 例 院 術(shù) 畢 娩 入 診 亡 院 : 1 離 回 手 九 病 病 -二二 十 術(shù) 四 十 時 室 室 時 時 入 時 時 十 十 五 院 五 十 分 八 十 分 分 分 分 時 時 四 五 五 時 分 分 十 分 （五）脈搏、心率曲線的繪制: 1、脈搏以“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連 2、如脈搏與體溫重疊，在藍叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圈內(nèi)畫 紅點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍點外畫紅圈表示。 3、高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動，紅點表示脈搏，兩者之間為短絀，用紅色 平行線填滿。 4、 使用心臟起搏器的患者，心率應以紅圈內(nèi)寫“紅色H表示，相鄰心率用紅 線相連。 5、如脈搏、心率超過180次/分，畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫 一向上箭頭。例如“：。實際數(shù)值記錄在相關(guān)護理記錄單上。 （六）呼吸： 呼吸以數(shù)字來表示，用藍黑墨水筆在相應欄內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開， 先上后下 （七）測量頻率： 新入院患者每天測量體溫、脈搏 2次（體溫超過38.5度以上，每4小時測一次, 有處