感染科病房消毒隔離制度

1、感染性疾病科感控制度2016 年、感染性疾病科消毒隔離制度 P3二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 P4三、感染性疾病科感染管理工作制度 P5四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度 P6五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度 P7六、抗生素應(yīng)用管理制度 P8七、無(wú)菌技術(shù)操作制度 P9八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 P10九、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度 P11 十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理 制度 P12 十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度 P13 十二、消毒滅菌 效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度 十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 P15 十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 P16 十五、多重耐藥菌醫(yī) P14 院感染的預(yù)防控制措施 P18 十六、醫(yī)院院內(nèi)

2、感染爆發(fā) 應(yīng)急處理預(yù)案 P20、感染性疾病科消毒隔離制度1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人 員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)著隔離衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要時(shí)戴防護(hù) 目鏡、戴 手套。醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開(kāi)工作場(chǎng)所應(yīng)脫去 工作服；禁止穿工 作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場(chǎng)所。2、各區(qū)域的標(biāo)識(shí)明確。傳染病人按不同病種分室收治，病室門(mén)口掛隔離標(biāo)識(shí)，設(shè)專(zhuān)用隔離衣、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、抹布等。遇有 急性傳染病，應(yīng)暫為 隔離，按急性傳染病隔離措施處理。4、傳染病區(qū)的清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分：1) 清潔區(qū)：凡未和病人直接接觸，未被病原微生物污染的區(qū)域， 如病室外 的辦公室、庫(kù)房、夜班休息室。2)

3、半污染區(qū)： 凡有可能被病原微生物污染的區(qū)域， 病區(qū)內(nèi)除污染 區(qū)以外的 一切區(qū)域都屬于半污染區(qū)，如更衣室、醫(yī)護(hù)辦公室、治 療室、內(nèi)走廊等。3) 污染區(qū)：凡和病人接觸，被病原微生物污染的地區(qū)，如病室、 廁所、污 染物、消毒室、外走廊等。5、感染性疾病病人按就診流程就診。隔離病人應(yīng)在指定的范圍活動(dòng)，不準(zhǔn)互竄病房和外出。到其他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離 工作。6、工作人員進(jìn)入隔離區(qū)要穿隔離衣。接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣，洗手。離開(kāi)傳染區(qū)時(shí)脫去隔離衣，其他工作人員進(jìn)入傳 染區(qū)要嚴(yán)格遵守隔離 消毒的有關(guān)要求。7、胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專(zhuān)用，并嚴(yán)格消毒。8、傳染病人的生活廢棄物應(yīng)視為感染性廢棄物，

4、 用雙層黃色醫(yī) 療垃圾袋封 扎統(tǒng)一處理。9、注射、輸血、輸液器具使用后，及時(shí)毀形處理，損傷性垃圾 放入利器盒 內(nèi)，由專(zhuān)人收集至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。10 、傳染病房的地面墻壁應(yīng)注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須做終末消毒。11 、搶救器材應(yīng)一用一消毒或滅菌。 病區(qū)內(nèi)污染布類(lèi)需經(jīng)消毒處 理后再清 點(diǎn)運(yùn)出。12 、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例做好醫(yī)療廢物的安全管理。13 、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。 床頭桌、床頭、椅子、門(mén)把等，每日用 500mg/l 含氯消毒液 濕擦、抹布要專(zhuān)用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微 生物監(jiān)測(cè)，如使用紫 外線(xiàn)消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)

5、測(cè)紫外 線(xiàn)強(qiáng)度。14 、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具， 使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。 藥杯、餐具、便 器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗 衣房清洗、消毒。15 、病人出院、 轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、 椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。16 、無(wú)菌物品每天檢查一次， 滅菌物品 （ 棉球、紗布等 ）一經(jīng)打開(kāi)， 使 用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò) 24 小時(shí)；盡量使用小包裝。用過(guò)的物品 與未用過(guò)的 物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過(guò)期物品。17 、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專(zhuān)用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無(wú)害化處理二、醫(yī)院感染監(jiān)

6、測(cè)報(bào)告制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)， 以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、 高發(fā)部 位、高發(fā)科室、高 危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染 控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員經(jīng)常深入病區(qū)，以前瞻性調(diào)查的方法對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充， 并在以上監(jiān) 測(cè)的基礎(chǔ)上每年開(kāi) 展 1-2 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記，認(rèn)真填寫(xiě)登記表，并在 24 小時(shí)以?xún)?nèi)報(bào)感染管理科。4、感染病例登記表由各病區(qū)主管醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。具體參照本院“醫(yī)院感染病例登記表填寫(xiě)規(guī)定”。5、檢驗(yàn)科及時(shí)向感染管理科及臨床科室

7、反饋微生物的耐藥性變遷情況6、專(zhuān)職人員每月將平時(shí)收集的資料進(jìn)行匯總、分析，結(jié)果及時(shí)報(bào)告感染管理委員會(huì)和各臨床科室。7 、出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院 長(zhǎng)、醫(yī)務(wù) 處，并通報(bào)相關(guān)科室。8、確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按傳染病防治法的相關(guān)規(guī) 定進(jìn)行報(bào)告。三、感染性疾病科感染管理工作制度1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)， 不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì) 和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定科室工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)科室感控小組管理制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好科室出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總科室感染率、漏報(bào)率。4、每月配合檢驗(yàn)科完成科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、 每半年對(duì)科室使 用中紫外線(xiàn) 燈管強(qiáng)

8、度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不合格的及時(shí)更換。5、每周對(duì)科室感染管理工作進(jìn)行一次督查考核， 考核結(jié)果與當(dāng) 月績(jī)效掛鉤。6、每月不定期深入病區(qū)了解情況，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。7、嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。9、有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。10 、對(duì)使用消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入 關(guān)。11 、定期將每周存在問(wèn)題反饋給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整改， 對(duì)臨床抗感 染

9、藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。12 、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)， 提高醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)院感染 控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。13 、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國(guó)家要求正確處理醫(yī) 療廢物。章制度四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)存在問(wèn)題2、各科室每月定期召開(kāi)監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染 3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”， “手衛(wèi)生制 度”， “職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作， 每月培訓(xùn) 不少于一次，全院性 培訓(xùn)參加人數(shù)不少于 80% 。4 、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效 預(yù)防和控制 醫(yī)

10、院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾 向及時(shí)報(bào) 告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1) 醫(yī)院感染發(fā)病率 W 8% 漏報(bào)率 W 10%(2) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率95% 無(wú)菌物品合格率 100%(3) 紫外線(xiàn)照射強(qiáng)度不得低于 70 uW/cm2 新進(jìn)燈管 90 uW/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起 的感染采 取相應(yīng)的隔離措施。6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合 醫(yī)院感染 管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒 等流程的管 理，8 污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理

11、環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī) 療廢物管 理?xiàng)l例要求。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按 照醫(yī)院 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后， 由經(jīng)治醫(yī)生于 24 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告 卡，報(bào) 告醫(yī)院感染管理科， 同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱(chēng)欄 內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染 疾病名稱(chēng)。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于 每月定期 到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚 需按中 華人民共和國(guó)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷， 主管醫(yī)生報(bào)告科主任， 提交該

12、科“醫(yī) 院感染 管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的， 須將該病員的全部資料及討論的結(jié) 果報(bào)醫(yī)院感 染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定 或否定。7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫(xiě)出 分析報(bào)告， 并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào) 和反饋。六、抗生素應(yīng)用管理制度1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢(xún)工作2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率 （ 涂片、培養(yǎng) ） ，嚴(yán) 格掌 握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要 求，準(zhǔn)確執(zhí) 行醫(yī)囑，并觀(guān)察患者用藥后的反應(yīng)， 配合醫(yī)師準(zhǔn)確留 取各種標(biāo)本及

13、時(shí)送檢4、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。七、無(wú)菌技術(shù)操作制度1、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。2、執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無(wú)菌物品、必須使用無(wú)菌持物鉗。4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。 操作者應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離、 以 免污染無(wú)菌區(qū)。5 、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過(guò)久。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。 無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)、 即 不能視為絕對(duì)無(wú)菌、 應(yīng) 盡快使用、 凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用 也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過(guò) 2

14、4 小時(shí)后必須重新滅菌，不得 繼續(xù)使用。6、無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置， 并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期， 過(guò)期物品重新消毒 滅菌。7、無(wú)菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8、無(wú)菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過(guò)滿(mǎn)。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污 染。9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫(xiě)明消毒日期，一般消毒保存日期為 3 天（冬季不超過(guò) 5 天），每周消 毒兩次。滅菌物品要 定期 （ 1 個(gè)月 ） 進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。10 、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒， 有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。 紫外線(xiàn)

15、消毒有照射時(shí)間登記。11 、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃 集并由后勤部回收焚化處理。12 、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病 止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院 外。13 、各種換藥彎盤(pán)及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸 開(kāi)關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查， 題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。3、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn) 按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)

16、貨質(zhì)量。4、使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注 意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒 換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理 科。5、禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)， 臨床科室 入和試用?；鴨为?dú)收人使用的泡時(shí)要打管理。對(duì)存在的問(wèn)進(jìn)行采購(gòu)，對(duì)象、更不得自行購(gòu)采購(gòu)管理、2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的 臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)3、醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、 醫(yī)

17、療器械產(chǎn)品 注冊(cè)證 醫(yī)療器械 經(jīng)營(yíng)許可證，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用 品的采購(gòu)登記制度。4、在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一 致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn) 品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損， 包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口 產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止 與其它物品混放，不 得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn) 品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生

18、熱原反應(yīng)、 感染或其它異常情況 時(shí)， 應(yīng)立即停止使用， 并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn) 場(chǎng)情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦 公室。7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后， 按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。 十、醫(yī) 療廢物醫(yī)院感染管理制度 按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法 等法規(guī)及相關(guān)精神， 結(jié)合我院實(shí)際情況制 定本制 度。1、醫(yī)療廢物分類(lèi)存放，警示、標(biāo)識(shí)清楚2、醫(yī)療廢物收集、存貯專(zhuān)人管理，交接責(zé)任明確3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò)2 天。4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，

19、食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所。5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。 十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃2、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、 管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有 針對(duì)性的醫(yī) 院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)； 對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與 考核，培訓(xùn)時(shí)間不少 3 學(xué)時(shí)。3、醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)， 不斷進(jìn)行知識(shí)更 新。4、臨床科室每月必須進(jìn)

20、行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 時(shí)間不少 于 2 學(xué)時(shí)， 根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)， 分析本科室 醫(yī)院感染的高危因素， 提出有針對(duì)性的可行的措施， 降低本科室 的醫(yī)院感染發(fā)病率。5、感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢 查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。6、積極開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)， 鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫(xiě) 醫(yī)院感染方 面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿， 加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交 流。十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測(cè)：工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并有記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行。2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。3、紫外線(xiàn)強(qiáng)度及日常

21、監(jiān)測(cè)：凡使用紫外線(xiàn)燈的科室，（ 1 ）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（ 2）堅(jiān)持日常監(jiān)測(cè)，并做好詳細(xì)記錄，（ 3 ）每 6 個(gè)月 對(duì)照射 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次；（ 4）對(duì)合格燈管發(fā)“紫外線(xiàn)燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè) 評(píng)價(jià)卡，不合格 燈管及時(shí)更換。4 、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)療衛(wèi)生 環(huán)境安全。5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析和反饋： 院感科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)資料做到 月匯總，季分析，年度總結(jié)評(píng)價(jià)。十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物 均具有傳染性，不論是 否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏 膜， 接觸上述 物質(zhì)者，必須采取防護(hù)

22、措施。1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手 消毒。2、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面體液的診療部時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、 具有防滲透性能的口罩、 防護(hù)眼鏡； 有可 能發(fā)生血液、 體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī) 務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng) 穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍 裙。3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足 的光線(xiàn)，并 特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者 劃傷。5、使用后的

23、銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利 用針頭處理 設(shè)備進(jìn)行安全處置， 也可以使用具有安全性能的注射 器、輸液器等醫(yī)用銳 器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭 重新套上針頭套。 禁止用手直 接接觸使用后的針頭、 刀片等銳器。6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后， 應(yīng)當(dāng)立即采 取以下局部 處理措施 （ 在發(fā)生科室完成 ） ：（1）、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚， 用生理鹽水沖洗粘膜。（2）、如有傷口， 應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓， 盡可能擠出損傷處 的血液， 再 用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗； 禁止進(jìn)行傷口的局部擠 壓。（3 ） 、受傷部位的傷口沖洗后， 應(yīng)當(dāng)用消毒液， 如：75% 酒

24、精或者 % 碘 伏進(jìn)行消毒， 并包扎傷口； 被暴露的粘膜， 應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽 水沖洗干凈。 十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：（1 ）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（2 ）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4 ）進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；（5 ）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；（2 ）取適量肥皂

25、或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；（3 ）認(rèn)真揉搓雙手至少 15 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清 洗指背、 指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：A. 掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；B. 手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；C. 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；D. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行E. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；F. 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；G. 必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。（4 ）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位， 如指 甲、指尖、

26、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器 后，重新 更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。 禁止將皂液 直接添加到未使用 完的取液器中。5、醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙 手代替洗 手。具體方法是：1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2 ） 嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；（3 ） 揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1 ） 檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（2 ） 出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重

27、點(diǎn)部門(mén)前后；（3 ）接觸具有傳染性的血液、 體液和分泌物以及被傳染性致病 微生物污染 的物品后；（4 ）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水 沖凈，然后使用手消 毒劑消毒雙手。8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。十五、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)各科室要加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRS ）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE、產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ E

28、SBLS 的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者并實(shí)施隔離2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中， 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生 規(guī)范。醫(yī) 務(wù)人員在直接接觸患者前后、 對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作 前后、接觸患者體 液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用 過(guò)的物品后以及從患者的污 染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)， 都 應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。 手上有明顯污染時(shí)， 應(yīng)當(dāng)洗手后消毒；無(wú)明顯 污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。3、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。(1) 、對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施， 首選單 間隔離， 也 可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或者

29、定植患者安置在 同一房間。不能將多 重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插 管、深靜脈留置導(dǎo)管、 有開(kāi)放傷 口或者免疫功能抑制患者安置在 同一房間。(2) 、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中， 有可能接觸多重耐藥菌感 染患者或者 定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流 液、分泌物、 痰液、 糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套， 必要時(shí)使用隔離衣。 完成對(duì)多重耐藥菌感染患者 或者定植患者的診療護(hù)理操作后， 必 須及時(shí)脫去手套和隔離衣。(3) 、醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行集體查房和治療時(shí)應(yīng)將感染病人留 在最后進(jìn)行， 不得將病人帶入換藥室進(jìn)行換藥和診療。(4) 、重復(fù)使用的診療用品按照去污染 - 消毒 - 清洗 -消毒或滅菌 的程序進(jìn) 行， 禁止將帶有病人體液污染的醫(yī)療用品直接帶入治療 室或換藥室，應(yīng)就 地消毒。換藥后的敷料嚴(yán)禁帶入換藥室，應(yīng)立 即密封后送交醫(yī)療廢物暫存 點(diǎn)， 不得在病區(qū)內(nèi)逗留， 以防污染周 圍環(huán)境。4、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 (1)、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操 作規(guī)程，特別是實(shí)施 中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放 置引流管等 操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染