病歷評分表處方評價表

1、閆莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方評價表 填表人： 填表日期： 序號 處方 日期 年齡 藥品 品種 抗菌藥 （0/1） 注射劑 （0/1） 基本藥物 品種數(shù) 藥品通 用名數(shù) 處方 金額 激素 合格 處方數(shù) 診斷 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 總計 a=c=e=g=i=k=m=o= 00000000 平均 b=l= 00 % d=f=h=j=n=p= 00#div/0!#ref!00 a：用藥品種總數(shù)；b：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=a/30； c：使用抗菌藥的處方數(shù)；d：抗菌藥使用百分

2、率=c/30； e：使用注射劑的處方數(shù)；f：注射劑使用百分率=e/30； g：處方中基本藥物品種總數(shù)；h：基本藥物占處方用藥的百分率=g/a； i：處方中使用藥品能用名總數(shù)；j：藥品通用名占處方用藥的百分率=i/a； k：處方總金額；l：平均每張?zhí)幏浇痤~=k/50； m：激素使用處方數(shù)；n：激素使用率=m/30； o：合格處方數(shù)；p：處方合格率=o/30。 閆閆莊莊鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院住住院院病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量評評分分表表 科別： 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院號： 項目 分?jǐn)?shù) 要 求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 一般項目 3分 一般項目齊全，無漏項；病史敘述者了解患者，要注 明與患者關(guān)系；過敏史要寫清致敏源或藥物或

3、稱，嚴(yán) 重過敏反應(yīng)要加以注明。 缺一項扣1分；過敏史不詳扣2分，患者姓 名與身份證不一致扣1分。 主訴 3分 簡明扼要，不超過20個字；主要癥狀或體征及時間完整 ；無癥狀者記錄住院原因，多次住院者應(yīng)記錄確診疾 病和時間及治療次數(shù)。 冗長超過20個字扣1分；不完整缺一部分 扣1分；以診斷代替主訴扣1分（無癥狀者 例外）。 現(xiàn)病史 10分 應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料，包括陽性和陰 性資料；主要病癥發(fā)展變化全過程及診療經(jīng)過；飲食 、睡眠、大小便及精神狀態(tài)、體重等改變情況。 與主訴結(jié)合不緊，無鑒別診斷資料扣3分 ；病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分 ；缺日常生活習(xí)慣情況等扣2分。 既往史 3分

4、既往健康情況，有無傳染病、手術(shù)、外傷史；預(yù)防接 種史，完整住院病歷包括系統(tǒng)回顧，與本科相關(guān)疾病 ，過敏史敘述發(fā)生時間、反應(yīng)類型及程度、致敏源， 輸血史敘述輸血時間、病因、地點、血型、血液數(shù)量 。 缺一項扣0.5分。 個人史 1分 出生及居住地（注意疫區(qū)）；生活習(xí)慣嗜好；職業(yè)與 接觸有害物質(zhì)時間。 缺一項扣0.5分。 婚育史 2分 結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，夫妻雙方感情，如已離婚 或喪偶，說明原因及時間。 缺一項扣0.5分。 月經(jīng)初潮年齡、周期、量、色，有無痛經(jīng)史、未次月 經(jīng)時間；白帶量、色、味，妊娠分娩次數(shù)，有無流產(chǎn) 、早產(chǎn)、死胎、手術(shù)產(chǎn)等；節(jié)育手段、有無避孕藥史 及絕育史，產(chǎn)后出血及感染。 缺

5、一項扣0.5分。 家族史 2分 父母、兄弟姐妹、子女健康狀況，病故應(yīng)說明年齡及 原因；家族中有無精神病、高血壓、先天性心臟病、 糖尿病、癌癥及血友病，有無遺傳及傳染性疾病等， 避免將子女情況記錄在婚姻史、月經(jīng)生育史。 項目不全扣1分，有遺傳病未記扣1分。 體格檢查 15分 一般項目齊全；各系統(tǒng)檢查齊全；注意與本病有鑒別 診斷的陰性體征，必要時做肛腸、生殖檢查，注意用 詞準(zhǔn)確。 遺漏一般檢查中一項扣1分，遺漏一個系 統(tǒng)檢查扣3分，遺漏一般陽性體征扣3分， 缺鑒別診斷的陰性體征扣3分，該做肛腸 、生殖器檢查未做的扣3分。 ?？魄闆r 5分 各專科根據(jù)需要書寫，外科記錄與手術(shù)疾病相關(guān)的診 斷依據(jù)和病變

6、范圍及手術(shù)相關(guān)情況，婦科記錄女性生 殖器相關(guān)情況，兒科新生兒疾病記錄患兒生產(chǎn)過程、 母親妊娠情況和所患疾病，神經(jīng)科記錄病變的定位定 性和病變范圍。 無重要鑒別診斷資料扣1分，?？茩z查重 點不突出扣2分，不全面扣1分。 輔助檢查 3分 入院前所作各種檢查，寫明檢查日期，外院檢查需注 明醫(yī)療機構(gòu)，入院時無輔助檢查資料，可寫“空缺” ，檢驗異常時，附有正常值，報告內(nèi)容規(guī)范，簽名完 整。 必要檢查未作一項扣1分，項目未填全缺 一項扣1分，內(nèi)容不規(guī)范扣1分，粘貼不整 齊扣1分。 初步診斷 3分 依據(jù)充分、合理；診斷確切；主次排列有序，診斷不 明時可寫“待查”，在其下方排列可能的疾病。 依據(jù)不充分扣2分，

7、診斷不確切扣1分，主 次排列顛倒扣1分。 醫(yī)師簽名 2分 病歷必須有兩級醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師修改后用紅筆中 文正楷簽全名，授予處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師簽名代住院醫(yī) 師必須有上級醫(yī)師修改簽名。 無上級醫(yī)師修改簽名扣2分，簽名不認(rèn)識 扣1分，無暫時治療方案扣2分。 項目 分?jǐn)?shù) 要 求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 病程記錄 14分 首次病程記錄書寫及時、重點突出、內(nèi)容全面 ，記錄時間按要求。上級醫(yī)師查房記錄，入院 48小時內(nèi)完成，一周不少于兩次，危重、疑難 患者應(yīng)有上級醫(yī)師查房分析意見。入院后的體 征癥狀變化經(jīng)過及治療。各種會診、分析修改 診斷，特殊用藥或新藥療效小結(jié)，每月1次階段 小結(jié)。術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接

8、班記錄、穿刺記錄、搶救記錄、死亡情況記錄 、出院記錄、死亡記錄，按規(guī)定書寫。 首次病程記錄不全面扣3分，2天內(nèi) 無上級醫(yī)師查房記錄扣5分，危重疑 難病歷無三級醫(yī)師查房分析意見扣5 分，無體征、癥狀變化及治療扣5分 ，疑難危重患者無會診、分析意見 扣5分，特殊用藥、新藥無記錄扣2 分，無階段小結(jié)扣2分，其它記錄一 項不符合規(guī)定扣2分。 特殊記錄及 知情同意書 8分 會診記錄、藥師查房記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄 、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、疑難病歷討論記錄、死 亡病歷討論記錄、病案首頁、手術(shù)同意書、麻醉同意 書、特殊治療同意書、委托書、病情告知書按照規(guī)定 書寫齊全。 一種記錄書寫不符合規(guī)定扣2分。

9、各 種同意書、委托書缺一項扣2分。住 院期間無病情告知扣2分。 書寫要求 5分 按規(guī)定時間書寫，書寫整潔、語名通順、邏輯 性強、無矛盾；無錯別字和不正規(guī)簡化字，上 級醫(yī)師修改用紅筆，各項申請單項目填寫齊全 ，報告單在專用紙上粘貼整齊，每頁上的楣欄 、頁號填寫完整。 字跡了草、涂改、污損、補貼、出格三 處以下扣2分，三處以上扣4分，語句不通 、邏輯性不強扣2分，上級醫(yī)師未修改病 歷扣4分，不用紅筆修改扣2分，書寫各種 記錄申請單不簽名一處扣1分，報告單粘 貼不整齊扣2分。 醫(yī)囑 10分 醫(yī)囑格式書寫正確，藥物應(yīng)注明具體劑量、用 量、使用途徑和具體方法，合理使用抗生素。 臨時醫(yī)囑用藥不超過24小時

10、，各種檢查、治療 性操作書寫完整、清楚。 藥物用量、用法、途徑不清扣5分，抗生 素使用不合理扣5分，臨時醫(yī)囑用藥超過 24小時（中藥、中成藥除外）扣1分，每 一種檢查或治療性操作書寫不清扣1分， 不規(guī)范用詞一處扣1分。 體溫單、護(hù) 理記錄單 10分 體溫單各項按規(guī)定填寫，標(biāo)記曲線清晰、整潔，護(hù)理 記錄單內(nèi)容準(zhǔn)確，簽名清楚，有上級護(hù)士或護(hù)士長審 核簽名，護(hù)理記錄中病情變化與病程記錄應(yīng)一致，并 能反映出護(hù)理措施執(zhí)行情況，危重患者護(hù)理記錄能反 映出病情動態(tài)變化和各種治療搶救及護(hù)理措施以及治 療效果，監(jiān)護(hù)患者有相應(yīng)監(jiān)護(hù)項目記錄。 項目不全，缺一項扣1分，標(biāo)記曲線 不整潔扣2分，護(hù)理記錄與病程記錄 不一

11、致扣3分，書寫內(nèi)容不能反映問 題扣5分。 說明 上述標(biāo)準(zhǔn)為中西醫(yī)各科通用，結(jié)合本專業(yè)實際應(yīng)填則填。 與本科無關(guān)的項目不扣分。 每項扣分扣完為止，不倒扣分。 24小時未完成病歷、病程記錄中無三級醫(yī)師查房意見，均按丙級病歷處理。手 術(shù)患者無術(shù)前小結(jié)（術(shù)前討論）、手術(shù)記錄、術(shù)后小結(jié)、麻醉記錄、麻醉同意書、 委托書、特殊診療同意書、手術(shù)同意書，任何一項均按丙級病歷處理。 輸血患者無輸血同意書按丙級病歷處理。 科考評人： 得分： 院考評人： 得分： 院質(zhì)控組評分： 住住院院費費用用清清單單 項目費用(元)項目費用(元) 西藥費婦檢費 中藥費洗胃費 掛號費搶救費 化驗費急診費 放射費復(fù)位費 b超換藥費 心

12、電圖導(dǎo)尿費 手術(shù)費取暖費 材料費空調(diào)費 麻醉費水電費 巡診費耗材費 出診費救護(hù)車費 治療費其他 病床費 護(hù)理費 輸氧費 清創(chuàng)費 接生費 合計(元) 醫(yī)技科室檢查申請單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 一、檢查申請單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 科別 申請醫(yī)師 質(zhì)量考評 項 目 申請報告單書寫質(zhì)量與考評扣分實得分 一般項目 （1分） 姓名、性別、年齡、住址、科別、日期 病史體檢 （2分） 主要癥狀、體征 診斷 （2分） 按臨床印象主次排列，必要時標(biāo)問號 目的 （2分） 檢查目的、標(biāo)本及方式填寫清楚、明確 簽名、日期 （1分） 同處方要求 書寫要求 （2分） 用鋼筆書寫，字體工整，無錯別字、涂改現(xiàn)象 合計 （10分） 考評員

13、 考評日期 醫(yī)技科室檢查報告單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) x線攝片質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 科別 技師 質(zhì)量考評 項 目 x線攝片質(zhì)量與考評扣分實得分 一般項目 （2分） 項目齊全，擺放整齊，準(zhǔn)確無誤，位置適當(dāng) 攝片要求 （2分） 照片位置準(zhǔn)確，用片大、小合理，光圈大、 小適中 按照要求 （3分） 對比度良好，所需要的病變部位顯示清楚， 層次分明，無失真度 沖片要求 （3分） 顯影定影符合要求，無劃破、裂紋現(xiàn)象，鉛 板擺放合理，所照部位無異物 合計 （10分） 考評員 考評日期 醫(yī)技科室檢查報告單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 檢驗報告單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 科別 檢驗師 質(zhì)量考評 項 目 檢驗報告單質(zhì)量與考評扣分實得分 檢驗結(jié)果

14、（5分） 要求檢查的項目齊全、準(zhǔn)確、描述清楚 報告時間 （2分） 填寫報告時間（年、月、日）并及時送交早 請醫(yī)師或科室，不拖延時間 書寫要求 （3分） 書寫清晰、字跡工整，無涂改及錯別字，報 告單要整齊潔凈、不得撕壞、亂畫、污染等 合計 （10分） 考評員 考評日期 醫(yī)技科室檢查報告單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 心電圖檢查報告單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 科別 醫(yī)師 質(zhì)量考評 項 目 心電圖檢查報告書寫質(zhì)量與考評扣分實得分 一般項目 （1.5分） 項目齊全、不缺、不漏、不空 心律 （2分） 心律，心室率 次/分，心房率 次/分，p-r間 期，q-t間期 心電圖特征 （2分） p、qrs、st、t，說細(xì)描述，術(shù)語恰

15、當(dāng) 診斷 （1.5分） 全面準(zhǔn)確，主次排列恰當(dāng) 書寫要求 （3分） 書寫格式正規(guī)、工整，無涂改及錯字，術(shù)語恰當(dāng)， 報告單整潔 合計 （10分） 考評員 考評日期 醫(yī)技科室檢查報告單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 超聲波檢查報告單書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 科別 醫(yī)師 質(zhì)量考評 項 目 超聲波檢查報告單質(zhì)量與考評扣分實得分 一般項 （2分） 項目齊全、不漏、不空、不缺項 檢查報告 （3分） 運用醫(yī)學(xué)術(shù)語具體描述所查臟器的厚度、長度，詳 盡描述所見病變或異常改變，申請項目不能遺漏， 必要時可增加項目 診斷 （2分） 全面準(zhǔn)確，主次排列恰當(dāng) 書寫要求 （3分） 格式應(yīng)正規(guī)，字體應(yīng)干凈整齊、易認(rèn)無涂改，無錯 別字，所用術(shù)語要

16、恰當(dāng)，文字通順 合計 （10分） 考評員 考評日期 閆莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方評價表 填表人： 填表日期： 序號 處方 日期 年齡 藥品 品種 抗菌藥 （0/1） 注射劑 （0/1） 基本藥物 品種數(shù) 藥品通 用名數(shù) 處方 金額 激素 合格 處方數(shù) 診斷 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 總計a=c=e=g=i=k=m=o= 平均b=l= %d=f=h=j=n=p= a：用藥品種總數(shù)；b：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=a/30； c：使用抗菌藥的處方數(shù)；d：抗菌藥使用百分率=c/30； e：使用注射劑的處方數(shù)；f：注射劑使用百分率=e/30； g：處方中基本藥物品種總數(shù)；h：基本藥物占處方用藥的百分率=g/a； i：處方中使用藥品能用名總數(shù)；j：藥品通用名占處方用藥的百分率=i/a； k：處方總金額；l：平均每張?zhí)幏浇痤~=k/30； m：激素使用處方數(shù)；n：激素使用率=m/30； o：合格處方數(shù)；p：處方合格率=o/30。 處處方方檢檢查查合合格格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 檢查者： 項目檢查內(nèi)容及方法備注 處方 前記 姓名、性別、年齡、日期、科別、單位、