醫(yī)院臨床各類病歷書寫樣稿轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、手術同意書、授權委托書、病危(重)通知書輸血知情同意書等

1、 X X X X醫(yī)院 轉(zhuǎn) 出 記 錄 姓名： 性別：年齡： 歲科別 : 床號： 住院號: 入院時間： 轉(zhuǎn)出時間： 轉(zhuǎn)出科室： X X X X醫(yī)院 轉(zhuǎn) 入記 錄 姓名： 性別：年齡： 歲科別： 床號： 住院號: 入院時間： 轉(zhuǎn)入時間： 轉(zhuǎn)入科室： X X X X醫(yī)院 手術同意書 姓名：性別： 年齡： 歲 科別：床號：住院號: 術前疾病診斷： 擬行手術方式： 擬行麻醉方式： 擬行手術日期： 尊敬的患者及患者豕屬： 您或您的家屬因?。▊┱谖以航邮苁中g治療，無論手術難易、麻醉的大小，客觀 上都具有一定的風險，在您決定實施手術前，醫(yī)師有告知責任，向您詳細說明病情狀況、 手術和麻醉方式及選擇依據(jù)、手術

2、過程中和手術之后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及由于患者本 人的狀態(tài)、病情的嚴重程度、手術的難易、麻醉的復雜，有可能突發(fā)意外而危及生命。 一、術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險： 1麻醉意外和藥物過敏發(fā)生呼吸道梗阻、心臟聚停。 2 、由于手術創(chuàng)傷或難以控制的大出血導致心功能衰竭、腎功能衰竭、休克、嚴重的心 律失常及彌漫性血管內(nèi)凝血。 3 、由于病變的粘連，使解剖關系改變，導致周圍臟器的損傷。 4 、術后切口延期愈合或發(fā)生切口感染。術后出現(xiàn)感染、肺炎、敗血癥、高血壓惡化而 危及生命。 一、有關?？剖中g并發(fā)癥或意外： 希望您仔細閱讀以上內(nèi)容，在不清楚時，請向主管醫(yī)師詢問清楚。 為減少術中及術后不 良后果的發(fā)生

3、，我院手術者一定恪盡職守、遵循診療常規(guī)，做好每一次手術。如您冋意實 施手術治療，并冋意在手術過程中出現(xiàn)緊急情況時，手術醫(yī)師有權做出相應措施，請在手術 冋意書上簽字。 患者本人（或家屬）簽名： 主管醫(yī)師簽名： 手術醫(yī)師簽名： 年月日 X X X X醫(yī)院 特殊檢查、特殊治療同意書 姓名: 性別： 年齡： 歲 科別：床號： 住院號: 診斷： 病情： 科室討論意見： 特殊檢查或特殊治療名稱： 目的： 科主任簽字： 向患者或家屬交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風險：根據(jù)我們的經(jīng)驗和文獻報道，這項 措施對您的疾病康復有很大的裨益。但是由于醫(yī)學科學目前發(fā)展的現(xiàn)狀和機體的復雜性及 個體差異，在檢查和治療中或后可能出

4、現(xiàn)一些難以避免的并發(fā)癥、伴發(fā)癥或難以預料的醫(yī) 療意外發(fā)生，如： 患者或代理人意見： 1你對以上交待的問題是否理解2、您是否冋意目前的治療方案。 被告知者簽字以示負責，并承擔醫(yī)療風險。 患者簽名： 代理人和患者的關系：代理人簽名： 簽字人通信地址：聯(lián)系電話： 告知醫(yī)師： 年月日 X X X X醫(yī)院 授權委托書 姓名: 性別： 年齡： 歲 科別：床號： 住院號: 委托人（患者本人）： 有效證件號碼： 受托人：性別： 有效證件號碼： 與患者關系：配偶 子女父母 性別年齡 住址： 年齡：聯(lián)系電話： 住址： 其他近親屬 同事朋友 其他 本人于 年 月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知 以及在診斷

5、治療過程中需要簽署的一切知情同意書， 本人鄭重委托由作 為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全 權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生 的后果，由患者本人承擔。 患者簽名： （手?。?年月日 受托人簽名：（手?。┠暝氯?X X X X醫(yī)院 病危（重）通知書 姓名: 性別： 年齡： 歲 科別：床號： 住院號: 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人： 您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。 目前診斷為。 雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治， 但目前患者病情危重， 并且病情有可能進一步惡化， 隨時會出現(xiàn) 以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥： 1、

6、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象； 2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝； 3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克； 4、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）； 5、多器官功能衰竭； 6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷。 上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切 開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。 根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作 的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行 告知義務，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶

7、救治療。 如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。此外，限于目 前醫(yī)學科學技術條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不 幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。 患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見： 關于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重 我了解患者病情危重，并同意醫(yī)護人員 電除顫 其他有創(chuàng)救治措施。 時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。 進行（同意劃，可多選）： 氣管切開呼吸機輔助呼吸 心臟按壓臨時起搏器 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 關于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及

8、醫(yī)護人員對于患者病情危重 時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。 我了解了患者病情危重， 我 （“同 意”或不同意”）醫(yī)護人員進行上述有創(chuàng)救治措施，我 （同意”或“不同意”） 使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任。 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)護人員陳述： 我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情 危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人詳細告知。 醫(yī)護人員簽名 簽名日期 年 月 日 X X X X醫(yī)院 輸血治療知情同意書 姓名：性別： 年齡： 歲 科別：床號：住院號： 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)

9、生已告知我患有 ，根據(jù)病情，需要輸注血液（全 血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之 一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。 1、患者基本情況： 診斷： 血型： 輸血史： 妊娠史： 輸血前檢杳： ALT U/L抗一HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HbcAb 梅毒 2、擬頭施的輸血方案： 輸異體血 輸自體血 輸異體血+自體血 其他： 治療潛在風險和對策： 在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護人員將有義務和責任向患者明確說明有關輸 血/血液制品治療中可能存在的風險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機構(gòu) 按國家標

10、準進行嚴格檢測， 但受到當前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決 病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體 的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入 經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血 /血液制品傳播傳染性疾??；同時，可 能發(fā)生不良反應。 醫(yī)生告知我，如下輸血/血液制品治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有 在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 有關我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。 1、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

11、 休克，甚至危及生命。 2、我理解此治療可能發(fā)生的風險。 1）過敏反應；嚴重時可引起休克； 2）發(fā)熱反應； 3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 4）感染艾滋病、梅毒； 5）感染瘧疾： 6）巨細胞病毒或 EB病毒感染； 7）其他輸血不良反應及潛在血源性感染； 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特 別注意的其他事項，如 。 3、我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑配合治療，可能影響治療效果。 特殊風險或主要高危因素： 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生可采取積極應對措施。 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見： 有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血 /血液制品治療可能存在的風險性 和不良反應，醫(yī)護人員已經(jīng)向我們詳細告知， 我們理解，受醫(yī)學科學技術條件局限，在輸 血/血液制品過程中上述風險是難以完全避免的。 我（“同意”或“不同意”）實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔 可能出現(xiàn)的風險。若在輸血 /血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，（“同意”或 “不同意”）接受貴院的必要急救