介入診療規(guī)范

1、.四、放射介入診療規(guī)范（一）放射介入診療前后準(zhǔn)備及注意事項放射介入診療術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前醫(yī)生或護(hù)士告知患者介入手術(shù)的目的方法及注意事項，以及術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的情況 。同時針對性的做好心理護(hù)理，消除疑慮，以便患者更好的接受治療。2、皮膚準(zhǔn)備：雙側(cè)腹股溝備皮。3、做碘過敏試驗。4、血常規(guī)、肝腎功能及凝血酶原時間5、訓(xùn)練床上解小便。6、術(shù)前4小時禁食。7、術(shù)前排空大小便。（二）放射介入診療術(shù)后注意事項1、患肢穿刺處予以繃帶加壓包扎，目的是防止出血。2、患者術(shù)后應(yīng)平臥，患肢伸直限制活動24小時。12小時后可去出壓迫沙袋,24小時后解除包扎繃帶。3、觀察穿刺部位有無滲血及該肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況。4、飲食

2、：術(shù)后觀察病人一般情況可給予流質(zhì)飲食。5、介入術(shù)后,需抗菌、補(bǔ)液3-5日，注意觀察尿量，補(bǔ)液量為每日1000-1500ml， 應(yīng)用鉑類化療藥物后注意水化（輸液量3000ml/日），并根據(jù)不同情況給予保肝、止酸、止血、止嘔吐等對癥處理。6、栓塞后綜合征是術(shù)后最常見的反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、肝功能損害、黃疸、腹水、麻痹性腸梗阻、非靶器官栓塞等。上述反應(yīng)多為一過性的，對癥處理即可。其中發(fā)熱多為腫瘤壞死吸收熱，?？芍?8-39，多為7-14日，也可持續(xù)1個月，抗生素效果不明顯，吲哚美辛處理多能奏效，必要時可短期使用地塞米松。腹痛的常見原因有碘化油栓塞反應(yīng)、膽囊炎及近肝包膜的腫瘤治療后壞死所致

3、局限性腹膜炎，可酌情分別對癥處理，只要無外科 急腹癥指征，就可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑止痛。二、 放射介入診療規(guī)范（一）中樞及頭頸部介入治療第一章 血管造影第一節(jié) 全腦血管造影術(shù)【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：顱內(nèi)外血管性病變的診斷及鑒別診斷。如出血性缺血性腦血管病變；自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查；頭面部富血性腫瘤，術(shù)前了解血供狀況：觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性：頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者；有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全及嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；腦疝晚期、腦干功能衰竭者。操作要點：經(jīng)股動脈穿刺操作步驟：患者取仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝及

4、會陰區(qū)消毒鋪單，暴露兩側(cè)腹股溝部。接高壓注射器并抽吸造影劑。所有連接裝置要求無氣泡。肝素鹽水沖洗造影管。穿刺點選腹股溝韌帶下1.52cm股動脈搏動最明顯處，局部浸潤麻醉后穿刺股動脈，進(jìn)針角度與皮膚呈30一45。穿刺成功后，在短導(dǎo)絲的輔助下置人鞘管,側(cè)孔推注肝素鹽水約5ml。置入造影管，在透視下依次行全腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈及椎動脈。對血管迂曲者，導(dǎo)管不能到位時，可使用導(dǎo)絲輔助。老年患者應(yīng)自下而上分段行各主干動脈造影，必要時以豬尾巴導(dǎo)管行主動脈弓造影。拔出導(dǎo)管、鞘管，壓迫穿刺部位，止血后加壓包扎。【并發(fā)癥及處理】穿刺部位血腫，可能是患者凝血機(jī)制障礙，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集藥物

5、所致，患者煩躁，過早過多運(yùn)動下肢，有高血壓、動脈硬化或血管彈性差，小血腫(直徑10 cm)24h后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。血管痙攣，可能由于導(dǎo)管或?qū)Ыz刺激血管內(nèi)膜，動脈粥樣硬化，血管痙攣后可緩慢推注抗凝藥或擴(kuò)血管藥物，如嬰粟鹼15mg加10ml等滲鹽水。血管夾層，可能是導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)入內(nèi)膜下或注射造影劑壓力過大，防治：在透視下監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的方向和位置，遇到阻力時不應(yīng)強(qiáng)行插入。股動脈處多為順行夾層，可自愈。主動脈夾層，需控制性降壓及請胸心血管外科處理。血栓形成或栓塞可能與患者處于高凝狀態(tài)，斑塊脫落有關(guān)血栓形成后要保持鎮(zhèn)靜，全面造影。找出栓子的位置，立即行溶栓治療。

6、第二節(jié) 脊髓血管造影術(shù)【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：脊髓血管性病變；部分腦蛛網(wǎng)膜下腔出血而腦血管造影陰性者；了解脊髓腫瘤與血管的關(guān)系；脊髓富血管腫瘤的術(shù)前栓塞；脊髓血管性病變復(fù)查。禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向或有出血性疾病者；有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者；有嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化者。【操作要點】同腦血管造影。造影前，必須在透視下貼鉛號或其他標(biāo)記物，明確相應(yīng)椎體的位置。造影必須包括所有的脊髓動脈，如雙側(cè)椎動脈、甲狀頸干、肋頸干、各肋間動脈、腰動脈、骼內(nèi)動脈。肋間動脈和腰動脈的常規(guī)注射劑量是2ml/s，共25ml。若有高血流的病變，可適當(dāng)加量?！静l(fā)癥及處理】同腦血管造影。個別患者可致癱瘓及感覺障礙等癥狀加

7、重，可能與導(dǎo)管刺激引起動脈痙攣及血流被阻斷，從而加重脊髓缺血所致。造影前，應(yīng)用地塞米松及鈣離子拮抗藥。選擇導(dǎo)管不能過粗，以5F為宜。第二章 出血性腦血管病第一節(jié) 顱內(nèi)腦動脈瘤【臨床要點】腦動脈瘤是腦血管壁的局限性異常膨出或節(jié)段性擴(kuò)張，最常見的部位依次是前交通動脈（30-35%）、后交通動脈開口處（30-35%）、大腦中動脈分叉和其它部位（20-30%），典型表現(xiàn)為動脈瘤破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀和體征：頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、癲癇及精神癥狀，腦膜刺激征、單側(cè)或雙側(cè)錐體柬征、眼底出血、可有側(cè)動眼種經(jīng)麻痹、單癱或偏癱、失語、感覺障礙、視野缺損等。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：絕對適應(yīng)證：動脈瘤

8、勁/體比是介入治療的重要指標(biāo)，囊狀動脈瘤勁/體比小于或等于1/2或動脈瘤勁小于等于4mm；經(jīng)神經(jīng)外科檢查認(rèn)為不能或難以經(jīng)手術(shù)夾閉的顱內(nèi)巨大動脈瘤、海綿竇段、顳骨巖部動脈瘤和形態(tài)奇特、解剖復(fù)雜動脈瘤;手術(shù)夾閉失敗、或術(shù)后復(fù)發(fā)的動脈瘤；患者一般情況差不宜手術(shù)或其它原因不接受手術(shù)治療。【禁忌證】插管途徑動脈嚴(yán)重硬化、迂曲導(dǎo)管難以準(zhǔn)確到位操作困難者；患者病情危重臨床癥狀達(dá)V級或Glasgow評分5-6分以下不能耐受手術(shù)者；顱內(nèi)、勁內(nèi)動脈段巨大動脈瘤者，血管閉塞實驗陽性不宜行閉塞載瘤動脈的治療；動脈瘤大?。?mm）也不宜行栓塞治療。【操作要點】1常規(guī)腦血管造影，明確動脈瘤位置、形態(tài)、大小、體/勁比及顱內(nèi)

9、側(cè)支循環(huán)情況。2.術(shù)中靜脈持續(xù)滴注尼莫通，全身肝素化（125U/kg經(jīng)導(dǎo)管注入肝素，如2h后繼續(xù)治療，按62.5U/kg追加肝素）3.動脈瘤囊內(nèi)栓塞：根據(jù)造影結(jié)果選擇1-2個最佳工作角度，使瘤勁和瘤體均顯示清楚。根據(jù)動脈瘤的位置及形態(tài)進(jìn)行微導(dǎo)管塑形。微導(dǎo)管的操作要緩慢平滑地行進(jìn)。微導(dǎo)管頭端不能頂在動脈瘤壁上。彈簧圈的選擇要根注測量動脈瘤的結(jié)果，第1個彈簧圈的直徑應(yīng)該大于瘤頸，等于或稍大于瘤體最小徑，盡可能長一些，使其在瘤內(nèi)能緊貼瘤壁盤成籃狀。對于新近出血的小動脈瘤，應(yīng)盡可能選擇柔軟的彈簧圈。彈簧圈的位置放置合適后要進(jìn)行造影證實，確信無正常血管閉塞再行解脫。彈簧圈填塞要盡可能致密。4.球囊再塑形

10、保護(hù)技術(shù)：適用于寬頸動脈瘤。液態(tài)栓塞劑栓塞時，必須使用保護(hù)球囊。盡可能縮短球囊閉塞栽瘤動脈的時間，一般每次不超過5min。彈簧圈栓塞需盡量致密。5支架輔助技術(shù)：需準(zhǔn)備相應(yīng)尺寸的自膨式支架或球囊擴(kuò)張式支架。必要時使用保護(hù)球囊。適用于寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤附近栽瘤動脈嚴(yán)重狹窄的病例。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)充分給予抗血小板聚集藥物，避免彈簧圈與支架纏繞，并應(yīng)避免支架的移位和塌陷。6.載瘤動脈閉塞技術(shù)：適應(yīng)證及條件，頸內(nèi)動脈及后循環(huán)梭形、寬頸、巨大動脈瘤；無法或不適合行瘤內(nèi)栓塞者，如假性或夾層動脈瘤；側(cè)支循環(huán)代償充分，球囊閉塞試驗(BOT)陰性。球囊閉塞試驗陰性的臨床標(biāo)志，無神經(jīng)系統(tǒng)障礙，強(qiáng)化試驗(

11、降壓20一30mmHg，2030min)陰性。側(cè)支循環(huán)代償充分的影像學(xué)標(biāo)志為球囊閉塞后，行健側(cè)腦動脈造影時，患側(cè)毛細(xì)血管充盈良好；雙側(cè)靜脈期同時出現(xiàn)，患側(cè)充盈時間與健側(cè)充盈時間相差1.5s?！静l(fā)癥及處理】常見并發(fā)癥有：1腦血管痙攣：原因，動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激。處理，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在行腦血管造影前常規(guī)給予血管解痙藥，操作中如出現(xiàn)應(yīng)給予嬰粟鹼。2血栓形成：原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后沒有充分進(jìn)行抗血小板聚集的治療，同軸系統(tǒng)沒有進(jìn)行持續(xù)灌注。處理，按急癥溶栓常規(guī)溶檢，應(yīng)在動脈瘤完全致密填塞后進(jìn)行溶栓。盡量采用微導(dǎo)管超選擇溶栓。溶栓藥的劑量盡可能減小

12、，應(yīng)以影像上血管通暢為標(biāo)準(zhǔn)。3動脈瘤破裂出血：原因，動脈瘤自然破裂，導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作誘發(fā)動脈瘤破裂，彈簧圈過度填塞而導(dǎo)致?lián)纹苿用}瘤。處理，保持鎮(zhèn)靜。中和肝素，給予止血藥物。降低體循環(huán)血壓，減少破口出血。迅速致密填塞動脈瘤。減少載瘤動脈內(nèi)造影劑的注射。降低顱內(nèi)壓。栓塞術(shù)后常規(guī)CT掃描。4腦缺血：原因，血管痙攣及其它血管病變、大動脈瘤栓塞后機(jī)械壓迫、載瘤動脈閉塞后側(cè)支循環(huán)不足、手術(shù)操作時間過長。處理，對于機(jī)械性壓迫者，給予升壓、抗凝、擴(kuò)容治療;血循環(huán)代償不足者，若升壓、抗凝、擴(kuò)容治療無效時，可行急診搭橋術(shù)。5.彈簧圈斷裂、移位處理：一旦發(fā)生，盡可能將彈簧圈從血管內(nèi)拉出。無法取出者，盡可能將彈簧圈解

13、旋，拉至降主動脈內(nèi)。取出失敗后給予升壓、抗凝、擴(kuò)容治療。取出失敗時，也可用支架將彈簧圈游離部分貼附至動脈壁上?！警熜гu價】傳統(tǒng)的治療是開顱手術(shù)夾閉動脈瘤頸，隨著材料科學(xué)的進(jìn)步動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療取得了長足的發(fā)展，對于同時適合手術(shù)和血管內(nèi)治療的腦動脈瘤患者血管內(nèi)治療其近期療效已顯著優(yōu)于開顱手術(shù)。動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突段以下或位于后循環(huán)系統(tǒng)，手術(shù)難度太，風(fēng)險高應(yīng)優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞治療。第二節(jié)外傷性頸內(nèi)動脈一海綿竇痿【臨床要點】任何原因致使海綿竇段頸內(nèi)動脈或其分支破裂都會導(dǎo)致直接動靜脈瘺。須先行腦血管造影，明確病變部位，經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管送入攜帶球囊的微導(dǎo)管至瘺口處，解脫球囊，堵塞瘺口。臨床表現(xiàn)：眼部癥狀：

14、視力喪失，搏動性突眼，上眼瞼下垂，球結(jié)膜水腫，眶部雜音，眼瞼腫脹，靜脈視網(wǎng)膜病，眼內(nèi)壓增高及磨宿等。血管雜音。神經(jīng)功能障礙。鼻及顱內(nèi)出血。頭痛。同時伴隨的頭面部創(chuàng)傷。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證： 1.外傷性勁內(nèi)動脈海綿竇瘺2.勁內(nèi)動脈海綿竇瘺急診適應(yīng)證：視力在短時間內(nèi)急劇下降、眼部癥狀逐漸加重、眼內(nèi)壓40mmHg；急性腦缺血造成偏癱、意識障礙；發(fā)生顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血；大出血和鼻出血；異常靜脈引流至皮層靜脈，增加了腦出血和靜脈高壓的危險。3.因手術(shù)或栓塞失敗，將瘺口近心段勁內(nèi)動脈閉塞，而瘺口遠(yuǎn)段未閉，因盜取顱內(nèi)血液，且以眼靜脈為主要回流者，采取經(jīng)眼上靜脈入路。禁忌證：1.全身情況不能耐受治療或患者

15、和家屬拒絕血管內(nèi)介人治療。2.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。3.硬腦膜動脈瘺的海綿竇型。【操作要點】治療途徑：通過動脈、靜脈、動靜脈聯(lián)合進(jìn)行治療。材料準(zhǔn)備：6一8F導(dǎo)管鞘，68F導(dǎo)引導(dǎo)管，首選可脫性球囊及輸送系統(tǒng)；導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲；液態(tài)栓塞劑、造影劑；可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)，游離彈簧圈等。栓塞要點： 全身肝素化，根據(jù)瘺口大小及海綿竇狀況，選擇適當(dāng)型號的球囊。 必須確認(rèn)球囊位于海綿蜜內(nèi)，方可解脫。當(dāng)瘺口過大，需選用多個球囊閉塞瘺口時，第1個球囊應(yīng)盡可能放遠(yuǎn)，給第2個球囊留出空間。避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改變，引起眼或腦部癥狀急劇加重。只有單支引流靜脈者，海綿竇腔過大時，可將球囊置于引

16、流靜脈近端。若屢口過小，可選擇適當(dāng)微彈簧圈栓塞，最好選擇帶纖毛彈簧豳，彈簧圈填塞力求致密。如彈簧圈填塞不夠致密，造影顯示還有殘余引流時，可使用NBCA在彈簧圈間隙內(nèi)注射?！警熜гu價】血管內(nèi)治療是治療外傷性頸內(nèi)動脈一海綿竇瘺最優(yōu)先考慮、最可靠的治療方法?！静l(fā)癥及處理】腦神經(jīng)癱瘓：般在25周后恢復(fù)；假性動脈瘤：一般不需要處理。但應(yīng)積極治療有癥狀的假性動脈瘤；球囊早脫：比較少見，可對癥治療；過度灌注：控制性降低血壓；栓塞球囊移位：由于引流方向的改變，引起眼部或腦部癥狀急劇加重。第三章 缺血性腦血管病第一節(jié) 頸動脈狹窄支架置入術(shù)【臨床要點】腦卒中已經(jīng)成為第一位導(dǎo)致死亡的疾病，而其中缺血性卒中占80以

17、上，缺血性卒中發(fā)病的重要原因之一是顱外頸動脈狹窄，可經(jīng)DSA動脈造影得到確診?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：無癥狀者但血管狹窄程度75，有癥狀者(TIA或卒中發(fā)作)其血管狹窄程度50；血管狹窄程度50，有潰瘍性斑塊形成；某些肌纖維發(fā)育不良者，大動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄；放療術(shù)后狹窄或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架置入術(shù)后再狹窄；急性動脈溶栓后殘余狹窄； 由于頸部腫瘤等壓迫而致的狹窄。狹窄率()=(l一最狹窄動脈直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動脈管徑)x100。禁忌證：3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新鮮腦梗死灶者；不能控制的高血壓者；對肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物禁忌者；頸內(nèi)動脈完全閉塞者；伴有顱內(nèi)動脈瘤，且不能提

18、前或同時處理者；在30d內(nèi)，預(yù)計有其他部位外科手術(shù)者。2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者；嚴(yán)重心、肝、腎疾病及嚴(yán)重營養(yǎng)不良者?！静僮饕c】經(jīng)股動脈采用seldinger技術(shù)穿刺，一般放置8F導(dǎo)管鞘，連接加壓等滲鹽水持續(xù)滴注沖洗。8F導(dǎo)引導(dǎo)管后面接Y形閥或止血閥，并與加壓等滲鹽水連接，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下，導(dǎo)管放在患側(cè)頸總動脈，頭端位置距離狹窄約3-5cm。對過度迂曲的頸總動脈可以使用交換導(dǎo)絲，將導(dǎo)引導(dǎo)管交換到位。通過導(dǎo)引導(dǎo)管血管造影測量狹窄長度和直徑，選擇合適支架，并行患側(cè)狹窄遠(yuǎn)端顱內(nèi)動脈造影，以備支架置人后對照。通過導(dǎo)引導(dǎo)管將保護(hù)裝置小心穿過狹窄段，并釋放在狹窄遠(yuǎn)端4-5cm位置，撤出保護(hù)裝置外套后，選擇合

19、適的球囊行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影。擴(kuò)張前靜脈給予阿托品0.5mg，以防心律失常。撤出擴(kuò)張球囊后置人支架,造影檢查置入支架后殘余狹窄管徑，酌情做支架內(nèi)后擴(kuò)張。最后撤出保護(hù)裝置，行頸部及患側(cè)顱內(nèi)動脈造影，并與術(shù)前對比?！警熜гu價】血管內(nèi)治療與傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)比較具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，避免了頸部開刀及其可能導(dǎo)致的顱神經(jīng)損害及頸部血腫，是一項安全有效的治療手殷?！静l(fā)癥及其處理】心律失常：為最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在球囊擴(kuò)張時或支架置放人后，可出現(xiàn)心率下降，應(yīng)在擴(kuò)張前5min靜脈給予阿托品0.5-1mg。術(shù)前心率50次/min者或伴有心功能不全者，可以在術(shù)前置入臨時起搏器，術(shù)后3-6h左右拔出。血壓下降

20、：若下降不超過20mmHg，可以暫不處理，支架置人6h內(nèi)收縮壓持續(xù)下降50；狹窄遠(yuǎn)端血管正常，后循環(huán)血管病變長度20mm，前循環(huán)血管病變長度15mm；急性動脈溶栓后殘余狹窄。禁忌證：腦梗死后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；慢性完全血管閉塞；狹窄段呈銳角；狹窄段血管正常管徑2mm；顱內(nèi)動脈彌漫性狹窄；先天性發(fā)育不良；煙霧病、動脈炎等少數(shù)不明原因的病變；腦梗死后2周內(nèi)；2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變預(yù)計生命存活10cm。若狹窄段存在夾層或動脈瘤樣擴(kuò)張，使用微導(dǎo)管技術(shù)，超選擇造影證實微導(dǎo)管穿過狹窄段，進(jìn)人血管腔后，用0.36mm(0.014inch)交換導(dǎo)絲(300cm)，然后再置入支架?？梢赃x擇

21、球囊擴(kuò)張式支架，也可選擇自膨式支架。選擇自膨式支架一定要進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張式支架釋放壓力為所選擇支架的命名壓(Nomin alpressure)，逐步緩慢加壓。若釋放支架后，在血管內(nèi)仍有殘余狹窄可以選擇擴(kuò)張球囊行支架內(nèi)后擴(kuò)張。高度狹窄的患者伴有側(cè)支循環(huán)欠佳者，在支架釋放前應(yīng)注意控制血壓，收縮壓為基礎(chǔ)血壓下降20-30mmHg，支架置人術(shù)后24h仍然維持低血壓。但若存在其他血管狹窄，應(yīng)注意血壓不能過低，以免造成低灌注性梗死。術(shù)后不中和肝素，3-6h后拔出導(dǎo)管鞘?！警熜гu價】顱內(nèi)動脈狹窄支架血管內(nèi)成形術(shù)可有效地改善腦供血，避免腦梗塞的發(fā)生。【并發(fā)癥及其處理】血管破裂：發(fā)生在球囊預(yù)擴(kuò)張或支架置人過

22、程中，根據(jù)情況采取補(bǔ)救措施，可以先用球囊封閉破裂處，并立即中和肝素，酌情給予外科修補(bǔ);在無穿支動脈部位，可以嘗試帶膜支架。血栓形成：處理方法同頸動脈支架置人術(shù)。穿支動脈閉塞：可以用擴(kuò)容、升高血壓等方法治療，慎用動脈內(nèi)溶栓。再狹窄：評估后可以用球囊擴(kuò)張或再次支架置入。腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血：酌情給予對癥處理。第三節(jié) 急性動脈血栓形成經(jīng)動脈內(nèi)溶栓【臨床要點】急性腦動脈血栓形成致腦梗塞其治療效果很大程度上取決于血管再通的時間，溶栓治療主要是使血管開通時間提前，減輕腦水腫。減少腦出血的發(fā)生，避免腦組織再灌注損傷。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：年齡在80歲以下：有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù)1h以上：

23、CT檢查，無低密度灶，且排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾?。粺o出血傾向。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病在6h之內(nèi)，但若為進(jìn)展性卒中，可延長止12小時，椎一基底動脈系統(tǒng)發(fā)病在72h之內(nèi)。禁忌證：臨床上癥狀呈明顯改善趨勢；有出血傾向；在2個月內(nèi)有手術(shù)或有外傷史；重要臟器功能障礙或衰竭；治療前收縮壓180mHg，或舒張壓110mmHg。介入治療中并發(fā)的急性血栓形成和腦栓塞患者。【操作要點】 全腦血管造影；確定血栓形成部位和動脈閉塞程度，將微導(dǎo) 管送到栓塞部位，緩慢持續(xù)注射溶栓劑進(jìn)行局部溶栓，尿激酶20-30萬U加入0.9%氯化鈉注射液100-250ml中，以1萬U/min的速度加壓，尿激酶用量應(yīng)控制在100萬U以內(nèi)；

24、通常給藥時間為30分鐘-2小時，如發(fā)現(xiàn)血管已再通，即可停止；血管再通后發(fā) 現(xiàn)有明顯的狹窄時，應(yīng)同時行支架成形術(shù)，可預(yù)防術(shù)后再次血栓形成導(dǎo)致血管再閉塞。對于藥物溶栓效果不明顯的病例，可以考慮采用機(jī)械性的方法如碎栓術(shù)、抽吸術(shù)等以再通血管。【療效評價】直接發(fā)現(xiàn)閉塞的血管，直接在血栓部們位給藥減少用藥量，可以直接機(jī)械性溶栓使血栓碎裂。閉塞血管再通率高?！静l(fā)癥及其處理】溶栓后出血是最危險的并發(fā)癥，一旦出血，立即中和肝素，停止 抗凝、抗血小板聚集藥物治療。若顱內(nèi)血腫超過30ml，應(yīng)開顱手術(shù)清除血腫。第四章 良性腫瘤第一節(jié) 腦膜瘤外科術(shù)前栓塞術(shù)【臨床要點】腦膜瘤是成人常見顱內(nèi)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15一

25、20。其好發(fā)部位為矢狀竇旁、大腦鐮旁、蝶骨嵴、前顱窩底及嗅溝。主要癥狀為頭痛、視力障礙和局部性癲癇。Manelfe將其分為四型：I型為單純頸外動脈供血；型為頸內(nèi)、外動脈聯(lián)合供血，以頸外動脈為主；型為頸內(nèi)、外動脈聯(lián)合供血，以頸內(nèi)動脈供血為主；型為單純性頸內(nèi)動脈供血。不同部位的腫瘤，其供血動脈有所不同。腫瘤位于一側(cè)顱板時，多由同側(cè)腦膜中動脈和顳淺動脈供血；位于矢狀竇附近多由上述動脈兩側(cè)供血；靠枕后區(qū)多由枕動脈和腦膜中動脈后支等供血；中顱窩者除上述動脈外，尚有腦膜副動脈等供血；腫瘤突向顱內(nèi)較多者，多由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：上述I、型均適合于頸外動脈外科術(shù)前栓塞。禁忌癥：1.心、

26、腎功能嚴(yán)重不全患者；嚴(yán)重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影，了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插入靶動脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注人栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；拴塞術(shù)后37天手術(shù)切除?！警熜гu價】腦膜瘤術(shù)前栓塞可明顯減少腫瘤供血，減少術(shù)中出血，利于手術(shù)切除。另外栓塞可縮小腫瘤體積，減輕臨床癥狀，亦可應(yīng)用于部分病人的姑息治療?！静l(fā)癥及其處理】1頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流人頸內(nèi)動脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動脈的“危險吻合”支栓塞顱內(nèi)動脈支造成腦神經(jīng)功

27、能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞荊，慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防這類并發(fā)癥。2少數(shù)病人顎淺動脈栓塞后可因頭皮缺血引起疼痛，栓塞時注意保留顳淺動脈主干，術(shù)后給予地塞米松，可以預(yù)防和緩解。一旦頭皮缺血壞死，則應(yīng)及時給予抗菌素和外科治療。第二節(jié) 造釉細(xì)胞瘤【臨床要點】造釉細(xì)胞瘤是頜骨中最常見的牙源性良性腫瘤，約占牙源性腫瘤的63，好發(fā)于青壯年，早期無明顯癥狀，生長緩慢，逐漸發(fā)展可使頜骨膨大變形。腫瘤較大者可壓迫血管，并可見大量新生腫瘤血管?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)癥：臨床確診的造釉細(xì)胞瘤均為適應(yīng)癥.禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者；嚴(yán)重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3.存在頸內(nèi)

28、外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影，了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插人靶動脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注入栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后3-7天手術(shù)切除。【療效評價】術(shù)前栓塞可明顯減少腫瘤供血，減少術(shù)中出血，利于手術(shù)切除。另外栓塞可縮小腫瘤體積，減輕臨床癥狀。亦可應(yīng)用于部分病人的姑息治療?！静l(fā)癥及其處理】頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流入頸內(nèi)動脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動脈的“危險吻合”支栓塞顱內(nèi)動脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防此類并發(fā)癥。第三節(jié)

29、鼻咽纖維血管癌【臨床要點】鼻咽部纖維血管瘤占鼻咽部腫瘤的15，最常見于8-23歲的青年男性，為無包膜的纖維血管良性腫物。首發(fā)癥狀常常是鼻塞和鼻衄。腫瘤向周圍侵犯可出現(xiàn)突眼、面顳部腫脹、眼運(yùn)動神經(jīng)癱瘓等癥狀。鼻咽鏡檢查可見鼻腔內(nèi)分葉狀灰紅色腫物。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：臨床確診的鼻咽部纖維血管瘤均為適應(yīng)癥。禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影，了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插入靶動脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注入栓塞劑使供血動脈主干血流停滯，腫瘤染色大部分

30、消失；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后3-7天手術(shù)切除。注意危險吻合血管的存在。避免顱內(nèi)栓塞?！警熜гu價】減少術(shù)中出血，使手術(shù)視野清楚，利于腫瘤完全切除，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率?！静l(fā)癥及其處理】l.術(shù)后所有患者出現(xiàn)咽部異物感、惡心、嘔吐及頭痛，咽部異物感是因為咽部腫塊急性缺血、水腫，導(dǎo)致腫塊急性增大造成的。術(shù)后給予脫水減壓、給氧、止吐等對癥處理一般2-4天即可緩解。2術(shù)后發(fā)熱為腫瘤缺血壞死產(chǎn)生致熱物質(zhì)所致，栓塞術(shù)前后均常規(guī)給予抗生索支持治療，體溫控制在37.2一38.5，一般不需特殊處理。3術(shù)后舌咽神經(jīng)麻痹、周圍性面癱及張口困難為咽升動脈和部分面動脈栓塞所致，一般術(shù)后一月內(nèi)

31、可以自行恢復(fù)。4顱內(nèi)神經(jīng)損傷：是因為栓子進(jìn)入顱內(nèi)動脈引起神經(jīng)功能障礙造成的。第五章 惡性腫瘤第一節(jié) 惡性膠質(zhì)瘤【臨床要點】惡性膠質(zhì)瘤，在治療上未取得突破性進(jìn)展，顯微神經(jīng)外科的進(jìn)步，提高了腫瘤全切率，盡管如此，惡性腦膠質(zhì)瘤的預(yù)后仍然很差。如何提高生存率仍然是當(dāng)今神經(jīng)外科主要研究課題之一，近幾年來選擇性導(dǎo)管技術(shù)，將導(dǎo)管插入腦動脈至腫瘤供應(yīng)動脈，利用自然血流沖擊使其前端達(dá)到勁內(nèi)動脈眼動脈開口以上，持續(xù)性化療藥物灌注，這樣不僅能夠增加局部藥物濃度，同時也使局部毛細(xì)血管血流速度減慢，更有效地發(fā)揮抗癌藥物的作用。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1.由于腫瘤部位較深或接近重要結(jié)構(gòu)等失去手術(shù)機(jī)會者；2.手術(shù)前、后輔

32、助以顱內(nèi)動脈超選擇性化療；3.手術(shù)后復(fù)法發(fā)者。禁忌證：一般情況太差，不能耐受手術(shù)或顱內(nèi)高壓危象，或已進(jìn)人晚期者?！静僮饕c】 穿刺插管,常規(guī)全腦血管造影，明確診斷，確定治療方法。全身肝素化（按125U/kg，如2小時后繼續(xù)治療，按62.5U/kg追加）；插入Magic導(dǎo)管，當(dāng)前端柔軟而可彎曲部分進(jìn)入導(dǎo)引管后，抽出導(dǎo)絲，待Magic導(dǎo)管尾端有血液溢出時，接抽有造影劑的1ml注射器，將Magic導(dǎo)管送出導(dǎo)引管，將Magic導(dǎo)管尖端超過眼動脈開口以上?；熼_始前半小時，靜注20甘露醇250500ml，地塞米松10mg-20mg，開放血腦屏障。將卡氮芥（BCNU）或嘧啶亞硝脲（ACNU）l00mg用5

33、葡萄糖溶液稀釋成50ml，用微量自動泵注射器輸人，每分鐘1-2ml，在3060分鐘輸完，藥物劑量一般100150mg/每平方體表面積，盡量不超過每次250mg，加順鉑，用量為2mg/kg，治療結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素?！静l(fā)癥及處理】腦血管痙攣、失語、肢體偏癱，為防止這種并發(fā)癥應(yīng)限制藥物濃度過高，不超過每平方米體表面積250mg的劑量，并最好不用BCNU(卡氮芥)，改用ACNU(嘧啶亞硝脲)；如插管未超過眼動脈開口，會出現(xiàn)遲發(fā)性視網(wǎng)膜炎。第二 節(jié)鼻咽癌【臨床要點】是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占頭頸部惡性腫瘤的首位。好發(fā)部位在鼻咽頂后壁及咽隱窩。早期無明顯癥狀，中晚期多有涕血、鼻塞、耳鳴

34、、聽力減退、頭痛，頸部淋巴結(jié)腫大和顱神經(jīng)損害等癥狀，95為鱗癌?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)或未控制不宜再放療者；年老體弱，不適宜放療者；晚期頸上型鼻咽癌放療前的誘導(dǎo)化療；鼻咽癌大出血時的栓塞止血。禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者嚴(yán)重高血壓患者；2全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者。【操作要點】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影，了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布，咽升、腭升、頜內(nèi)動脈是其主要供血動脈；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插入靶動脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注入化療藥：表阿酶素10MG+5FU1.0G+順鉑60MG，部分栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒

35、；【療效評價】增強(qiáng)放療敏感性，提高患者生存質(zhì)量和生存率；鼻咽癌大出血時可以立刻止血；可以使腫瘤縮小，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！静l(fā)癥及其處理】介入插管化療綜合治療鼻咽癌并發(fā)癥輕，患者基本能耐受。1化療藥物毒性反應(yīng)：惡心、嘔吐、低熱、白細(xì)胞下降、脫發(fā)等，對癥處理可緩解，結(jié)合中醫(yī)治療可明顯減少毒副反應(yīng)。2局部毒性反應(yīng)：口腔炎、局部脹痛及麻木，可用復(fù)方硼砂含漱液及少許激素治療。3血栓形成造成顱內(nèi)動脈栓塞。全身肝素化可預(yù)防這類并發(fā)癥。4頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流人頸內(nèi)動脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動脈的“危險吻合”支栓塞顱內(nèi)動脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓

36、塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防這類并發(fā)癥。第三節(jié) 舌 癌【臨床要點】舌癌居口腔癌的首位，好發(fā)于男性。98為分化好的鱗癌、腺癌或未分化癌。多發(fā)生在舌側(cè)緣，其次是舌尖、舌背、舌根部。早期無癥狀，晚期可出現(xiàn)舌運(yùn)動嚴(yán)重受限、固定、涎液外溢、進(jìn)食吞咽和語言困難?！具m應(yīng)癥和禁總癥】適應(yīng)癥：臨床確診的舌癌；進(jìn)行手術(shù)前或手術(shù)后的藥物灌注化療或栓塞。禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】舌動脈為頸外動脈的第二分支，是舌的主要供血動脈，供應(yīng)同側(cè)舌及舌下腺。導(dǎo)管應(yīng)該超選擇進(jìn)入?！警熜гu價】術(shù)前輔助性栓塞可協(xié)助手術(shù)順利進(jìn)行

37、；化療適合姑息性和術(shù)前治療?！静l(fā)癥及其處理】介入插管化療綜合治療舌癌并發(fā)癥輕，患者基本能耐受。1化療藥物毒性反應(yīng)：惡心、嘔吐、低熱、白細(xì)胞下降、脫發(fā)等，對癥處理可緩解，結(jié)合中醫(yī)治療可明顯減少毒副反應(yīng)。2局部毒性反應(yīng)：口腔炎、局部脹痛及麻木，可用復(fù)方硼砂含漱液及少許激寨治療。3血栓形成造成顱內(nèi)動脈栓塞。全身肝素化可預(yù)防這類并發(fā)癥。4頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及拴塞劑返流人頸內(nèi)動脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動脈的“危險吻合”支栓塞顱內(nèi)動脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防此類并發(fā)癥。第四節(jié) 其它頜面部惡性腫瘤【臨床要點】頜面部惡性

38、腫瘤的治療主要以手術(shù)切除和放射治療為主，特別是早期患者。介人治療適于中晚期患者的姑息性治療，常與放療結(jié)合。部分患者經(jīng)過上述治療可使二期手術(shù)治療得以進(jìn)行。對于富血性腫瘤，術(shù)前輔助性栓塞有助于手術(shù)順利進(jìn)行?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：額面部惡性腫瘤手術(shù)前或手術(shù)后的藥物灌注化療或栓塞。禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者。2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者。3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影，了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插人靶動脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注人栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后3-7天手術(shù)切除。動脈

39、內(nèi)化療藥物灌注術(shù)(表阿酶素10MG+5FU1.0G+順鉑60MG)和動脈栓塞術(shù)，后者適于富血性腫瘤的姑息性和術(shù)前治療。【療效評價】術(shù)前輔助性栓塞可協(xié)助手術(shù)順利進(jìn)行；化療適合姑息性和術(shù)前治療?！静l(fā)癥及其處理】化療栓塞術(shù)引起的常見并發(fā)癥為暫時性缺血而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭疼、張口受限、頒面部脹痛和低熱等。上述癥狀大多為血管痙攣和術(shù)中損傷所致，雖然癥狀僅需做一些對癥處理一般均可在短期內(nèi)減輕或消失，但強(qiáng)調(diào)術(shù)中透視下的嚴(yán)密觀察和插管過程中的輕柔操作仍十分必要。血栓形成造成顱內(nèi)動脈栓塞。全身肝素化可預(yù)防這類并發(fā)癥。頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及桂塞劑返流人頸內(nèi)動脈，或栓子經(jīng)頸外、頸

40、內(nèi)動脈的“危險吻合”支栓塞顱內(nèi)動脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防此類并發(fā)癥。第六章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部血管畸形第一節(jié) 顱內(nèi)動靜脈畸形【臨床要點】腦動靜脈畸形(AVM)是一種先天性局部腦血管上發(fā)生的變異，在病變部位腦動脈與靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動脈直接與靜脈相通，形成了腦動靜脈之間的短路，產(chǎn)生一系列腦血流動力學(xué)上紊亂。臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)的腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，30表現(xiàn)為癲癇，20表現(xiàn)為頭痛、癡呆或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。首次出血可能是致命的，主要為腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。本病引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血僅次于顱內(nèi)動脈瘤?！具m應(yīng)證與禁忌證】

41、適應(yīng)證：1.位于深部和腦重要功能中樞的AVM；2.直徑大于3cm，高血流量的AVM，畸形團(tuán)內(nèi)有明顯動脈瘤的AVM；3.血動脈伴有假性動脈瘤或血流相關(guān)的動脈瘤，動脈瘤逐漸增大者；4.顱內(nèi)AVM有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，神經(jīng)功能障礙者；5.造影過程中，血管破裂需要急診栓塞；6.不能或不愿意接受手術(shù)者。禁忌證：1.全身情況不能耐受；2.凝血功能障礙；3.彌散型AvM，無明確畸形團(tuán)結(jié)構(gòu)；4.病變?yōu)榈脱?，微?dǎo)管無法插入者；5.患者和家屬拒絕栓塞治療的?！静僮饕c】1、栓塞材料：IBCA，a-氰基丙汐酸正丁酯（NBcA）栓塞方法：常規(guī)DSA腦血管造影：詳細(xì)了解血管畸形的位置、大小、供血動脈、引流靜脈情況

42、及血管團(tuán)構(gòu)筑情況； 全身肝素化（按125U/KG經(jīng)導(dǎo)管注入肝素，2小時后如繼續(xù)則按62.5U/KG；將導(dǎo)引管進(jìn)入頸內(nèi)動脈或椎動脈；超選擇微導(dǎo)管插入動靜脈畸形團(tuán)內(nèi)，如微導(dǎo)管無法到達(dá)畸形團(tuán)，可以借助微導(dǎo)絲弓引導(dǎo)：超選擇性造影，顯示供血和引流情況，并確認(rèn)微導(dǎo)管達(dá)畸形團(tuán)內(nèi)；調(diào)整球管位置使導(dǎo)管頭正對畸形團(tuán)；根據(jù)超選擇性造影結(jié)果、AV循環(huán)時間、所使用的導(dǎo)管等參數(shù)調(diào)制一定濃度的NBCA，同時微導(dǎo)管內(nèi)用5的葡萄糖溶液反復(fù)沖洗；在RoadInap下緩慢注射IBCA（濃度調(diào)制為50%，IBCA與碘苯酯為1:1或NBCA，直至畸形團(tuán)內(nèi)形成良好鑄形；當(dāng)有少量IBCA或NBCA返流人供血動脈時，快速拔除微導(dǎo)管；根據(jù)造影

43、復(fù)查情況，繼續(xù)或停止治療。【療效評價】 單純栓塞可治愈部分顱內(nèi)動靜脈畸形。不能單純栓塞治愈的但可為手術(shù)切除和立體定向放射治療創(chuàng)造條件。 無法從解剖上治愈的病變，可通過栓塞緩解癥狀和降低出血的風(fēng)險。目前微導(dǎo)管能夠到位的不能手術(shù)的深部顱內(nèi)動靜脈畸形、功能區(qū)和巨大的腦動靜脈畸形、伴有動脈瘤、巨大動靜脈瘺等血管內(nèi)栓塞治療具有明顯優(yōu)勢。是腦動靜脈畸形綜合治療的重要組成部分。【并發(fā)癥及處理】1顱內(nèi)出血可能由于微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破血管、栓塞物致畸形血管破裂、閉塞引流靜脈、正常灌注壓突破、拔除微導(dǎo)管時牽拉血管破裂、術(shù)后遲發(fā)性引流靜脈淤滯血栓，處理：止血、脫水、降壓等保守治療，必要時手術(shù)。2腦缺血和腦水腫可能由于

44、栓塞正常動脈、血管痙攣和血流動力學(xué)的改變。處理：已經(jīng)誤栓并出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，應(yīng)積極治療。給予擴(kuò)容、解痙、升壓等，以增強(qiáng)循環(huán)代償，改善局部血流。必要時手術(shù)治療。3微導(dǎo)管斷裂可能由于栓塞前微導(dǎo)管受損、超選擇造影時注射壓力過大、微導(dǎo)管扭曲和打折栓塞前應(yīng)仔細(xì)檢查微導(dǎo)管，完好無損時方可使用。注射高濃度液體栓塞劑NBCA時，看到有返流時，應(yīng)立即拔管。必要時，微導(dǎo)管可留置在體內(nèi)。有血管痙攣時，不可強(qiáng)行牽拉微導(dǎo)管，應(yīng)耐心等待或向微導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注解痙藥物。導(dǎo)管已經(jīng)斷裂時對血管較粗、血流較快者，可以不處理。對血管較細(xì)，血流稍慢者，應(yīng)該部分肝素化治療l-2周，但要考慮到殘余動靜脈畸形的出血風(fēng)險。第二節(jié) 鼻腔大出血

45、血管內(nèi)栓塞術(shù)【臨床要點】發(fā)病機(jī)制：髓內(nèi)出血損傷。占位壓迫(血腫、大畸形團(tuán)、動脈瘤)。脊髓缺血。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，致使蛛網(wǎng)膜粘連。靜脈高壓所致脊髓淤血。臨床癥狀：脊髓動靜脈畸形：蛛網(wǎng)膜下腔出血同時伴有癱瘓或神經(jīng)根性疼痛，進(jìn)行性感覺、運(yùn)動功能障礙。髓周動靜脈瘺：肢體癥狀進(jìn)行性加重，并且左、右肢體不對稱，可伴有神經(jīng)根一脊髓綜合征。病程7-9年可發(fā)展為截癱。硬脊膜動靜脈瘺：自下而上的感覺、運(yùn)動功能障礙和性功能障礙，2-4年發(fā)展為截癱。開始表現(xiàn)為單一的感覺、運(yùn)動或尿道、肛門括約肌功能障礙。Cobbs綜合征：脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓髓內(nèi)出血、脊髓壓迫癥狀、神經(jīng)根壓迫癥狀?！具m應(yīng)癥】1.先天性出血性毛細(xì)管

46、擴(kuò)張癥；2.嚴(yán)重自發(fā)性和高壓性鼻出血；3.創(chuàng)傷性鼻出血4.鼻部小血管瘤：【操作要點】1.行勁外動脈，雙側(cè)頜內(nèi)動脈，面動脈造影；2.全身肝素化；3.栓塞材料： 明膠海綿，NBCA等第三節(jié) 脊髓血管畸形【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：目前微導(dǎo)管能夠到位的脊柱脊髓血管畸形，患者全身情況可耐受，征得患者和家屬的同意，均可行栓塞治療。禁忌證：全身情況不能耐受；目前技術(shù)不能達(dá)到治療目的；患者和家屬拒絕栓栓塞治療?！静僮饕c】脊髓動靜脈畸形：局部麻醉或全身麻醉。首先選擇脊髓后動脈、根軟膜動脈進(jìn)行栓塞。經(jīng)脊髓前動脈栓塞時，導(dǎo)管一定要進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)，造影顯示無返流時，方可栓塞。理想的栓塞材料是液體膠。最先栓塞的目標(biāo)為畸

47、形團(tuán)內(nèi)動脈瘤或大的動靜脈瘺。以顆粒栓塞時，應(yīng)遵循緩慢、少量、多次的原則，一旦發(fā)現(xiàn)循環(huán)變慢，應(yīng)立即停止，并造影評估。栓塞材料可以選擇絲線、硬膜、微粒(顆粒直徑必須150m)大的動脈瘤和動靜脈瘺的栓塞可以使用彈簧圈。髓周動靜脈瘺：I型，一般栓塞較困難，若導(dǎo)管能夠到位，可使用少量NBCA或小彈簧圈將瘺口閉塞即可。應(yīng)反復(fù)研究每支供血動脈是否向同瘺口供血。若為同一瘺口，可選擇一支易到達(dá)的供血動脈進(jìn)行栓塞。材料可以使用適當(dāng)濃度的NBCA或微彈簧圈。若瘺口較大。微球囊(01號)可以通過供血動脈，可使用可脫性球囊閉塞瘺口。型，一般使用彈簧圈或可脫性球囊。若血流速度極快，彈簧圈或可脫性球囊不穩(wěn)定時?？蛇x擇不可脫

48、性球囊，也可經(jīng)靜脈途徑栓塞。硬脊膜動靜脈瘺：要求微導(dǎo)管頭端要盡量靠近瘺口處，栓塞材料只能使用液態(tài)栓塞荊。栓塞劑一定要彌散到引流靜脈起始端2mm處。其他(椎體、椎旁血管瘤、Cobbs綜合征)：動靜脈瘺和血管畸形團(tuán)，可以使用NBcA進(jìn)行栓塞。動靜脈瘺，可以使用NBCA、球囊、彈簧圈進(jìn)行栓塞。椎體、椎旁的血管畸形，可以經(jīng)皮穿刺栓塞和(或)行椎體成形術(shù)?！警熜гu價】部分脊髓血管畸形單純栓塞可以治愈。降低手術(shù)難度，使手術(shù)切除成為可能。無法從解剖學(xué)上治愈的病變栓塞治療可以緩解癥狀，降低出血和脊髓功能障礙及繼續(xù)加重的風(fēng)險?！静l(fā)癥及處理】誤栓致脊髓功能障礙。對癥治療有擴(kuò)容：低分子右旋糖苷等。抗凝：可使用肝素

49、鈉或低分子肝素。脊髓血管破裂。應(yīng)立即中和肝素，給予止血藥物，保留微導(dǎo)管于原位一段時間。脊髓血管痙攣。解痙處理以嬰粟堿緩慢靜脈滴注；擴(kuò)容采用低分子右旋糖苷等。脊髓靜脈栓塞或血栓性閉塞。給予抗凝、激素藥物，以控制脊髓水腫。必要時進(jìn)行手術(shù)減壓，切除殘余畸形血管。第四節(jié) 頭面部海綿狀血管瘤【臨床要點】臨床上表現(xiàn)為藍(lán)色的軟性腫塊，觸之有囊狀感，可被壓縮，靜脈壓增加時，病灶可增大，好發(fā)于眼眶周圍、口腔及下領(lǐng)等部位。位置表淺。易造成患者面容異常，周圍骨骼與軟組織受壓變形，導(dǎo)致局部功能損害?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：臨床確診的頭面部位置表淺的海綿狀血管瘤；禁忌癥：肌肉內(nèi)型的海綿狀血管瘤為相對?！静僮饕c】經(jīng)皮

50、穿刺病灶，并向內(nèi)注射硬化劑。硬化劑：平陽霉索、無水乙醇和魚肝油酸鈉等。體位應(yīng)該頭低足高；透視檢測；不相通的應(yīng)該分別注射；注射完畢應(yīng)該保持該體位30分鐘，以防止藥物過早流失?！警熜гu價】透視檢測可確保藥物不經(jīng)引流靜脈流失；藥物分布均勻；不易造成皮膚損傷。病灶影響容貌，造成局部功能損害和心理傷害?！静l(fā)癥及其處理】局部皮膚潰爛壞死應(yīng)給予抗菌素或外科治療。第五節(jié) 頭面部動靜脈畸形【臨床要點】一般不危及生命，但易造成面容異常、出血、潰瘍等，造成附近功能損傷?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：頭面部AVM；無絕對禁忌癥。禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者，栓塞同

51、血管造影禁忌癥；3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】其原則為對畸形血管床做永久性毛細(xì)血管水平栓塞。注意主干栓塞后側(cè)支循環(huán)可快速建立，不但起不到治療作用，反而對后繼栓塞治療造成困難。應(yīng)用PVA微粒可達(dá)末梢永久栓塞，明膠海綿和鋼圈一般不宜采用，僅適用于AVM并出血的緊急情況下止血?！警熜гu價】由于本病的栓塞治療遵從栓塞術(shù)的不完全消除特性，治療基本上是姑息性的，常需多次治療和配合外科手術(shù)治療?！静l(fā)癥及其處理】l.造影后頭痛為顱內(nèi)壓過高引起，可用脫水劑治療。2.血栓形成早造成顱內(nèi)動脈栓塞，術(shù)中應(yīng)用全身肝紊化可預(yù)防，同時插管應(yīng)迅速，導(dǎo)管停留時問不宜過長。造影劑注射流率壓力不宜過高。3

52、栓塞后頭面部局部出現(xiàn)紅腫及疼痛為栓塞后綜合癥，無須處理。4.局部缺血及皮膚壞死可給予抗菌素或外科治療。第六節(jié) 頸外動脈供血區(qū)出血【臨床要點】頸外動脈出血的原因主要有兩類：1不存在血管基本病變，如外傷、高血壓、凝血功能障礙等引起的出血。2存在血管病變，如腫瘤、血管畸形、放療后壞死性血管炎等。臨床表現(xiàn)為鼻出血(鼻衄)、牙齦出血、外耳道出血及病變部位皮膚破損出血等?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：以上出血原因均為適應(yīng)癥；禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者?！静僮饕c】常規(guī)頸內(nèi)、外動脈造影，全面了解出血部位的血供情況，栓塞達(dá)小動脈水平即可。材料為明膠海綿或P

53、vA顆粒?！警熜гu價】可立即止血，效果立竿見影?！静l(fā)癥及其處理】I術(shù)后所有患者出現(xiàn)咽部異物感、惡心、嘔吐及頭痛，咽部異物感是因為咽部腫塊急性缺血、水腫，導(dǎo)致腫塊急性增大造成的。術(shù)后給予脫水減壓、給氧、止吐等對癥處理一般24天即可緩解。2術(shù)后發(fā)熱為被栓塞組織缺血壞死產(chǎn)生致熱物質(zhì)所致，栓塞術(shù)前后均常規(guī)給予抗生素支持治療，體溫控制在37.2-38.5,一般不需特殊處理。3術(shù)后舌咽神經(jīng)麻痹、周圍性面癱及張口困難為咽升動脈和部分面動脈栓塞所致，一般術(shù)后一月內(nèi)可以自行恢復(fù)。4顱內(nèi)神經(jīng)損傷。是因為栓子進(jìn)入顱內(nèi)動脈引起神經(jīng)功能障礙造成的。血栓形成造成顱內(nèi)動脈栓塞。全身肝素化可預(yù)防此類并發(fā)癥。（二） 呼吸系統(tǒng)

54、介人治療第一章 惡性腫瘤第一節(jié) 原發(fā)支氣管肺癌【臨床要點】原發(fā)支氣管肺癌的臨床癥狀與腫瘤的部位、類型、大小、病程階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移等有密切關(guān)系。一般周圍肺癌早期無癥狀，而中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早而明顯。周圍型肺癌的診斷以CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺活檢為主；對于中央型肺癌，纖維支氣管鏡檢是確診的主要方法?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1已失去手術(shù)機(jī)會而病灶仍局限于胸內(nèi)；2可手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)；3手術(shù)前局部化療以提高療效；4手術(shù)切除后降低復(fù)發(fā)率；5手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。禁忌癥：1惡液質(zhì)或心、肺、肝、腎功能衰竭；2高熱、嚴(yán)重感染及白細(xì)胞計數(shù)明顯低于正常值；3嚴(yán)重出血傾向?！静僮饕c】經(jīng)股動脈改良Seldinger穿刺，經(jīng)導(dǎo)管鞘在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將5F Cobra導(dǎo)管置于T5一T6水平(氣管分叉處)，在氣管分叉處上下一個椎體范圍內(nèi)上下滑動