腔隙性腦梗塞大病歷大病歷

1、 XXXXXXXXXXXX醫(yī)院 入 院 記 錄科別中醫(yī)科病房 4病房床號 16床住院號1800007中醫(yī) 內(nèi) 科入院記錄（第 1 次）過敏史 磺胺類（+）姓名：XXXXX性別： 女年齡：62歲籍貫： XXXXXXXX 職業(yè)： 工人婚配 ： 已婚民族 ： XX入院日期： XXXX-05-03 09:45現(xiàn)在住址：XXXXXXXXXXXXXX郵政編碼 ：XXXXXX病史記錄日期：XXXX-05-03 09:45聯(lián)系人姓名： XXXX 與病人關(guān)系： 本人病史敘述者： 患者聯(lián)系人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 電話： XXXXXXXXXXXXX主 訴：頭痛頭暈半個月，加重2天。現(xiàn)

2、病史：半月前患者晨起時突然出現(xiàn)頭暈頭痛，發(fā)作時不伴惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀。發(fā)病后曾在家自服1天頭痛粉癥狀未緩解，隨后去xxx人民醫(yī)院門診就診，診斷為“腦梗塞”，用藥具體不詳。2天前自述癥狀加重?；颊邿o飲水嗆咳，無意識障礙，無抽搐，無發(fā)熱。發(fā)病以來患者精神差，飲食量可，睡眠可，大小便正常。既往史：既往有“糖尿病”病史8年。否認(rèn)有過傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)有過手術(shù)史。無骨折等重大外傷史、無輸血史、無食物過敏史，對磺胺類藥物過敏、預(yù)防接種史不詳 。個人史：生于原籍，無長期外地居住史及疫區(qū)生活史，無有毒有害物質(zhì)密切接觸史，無冶游史，無吸煙史。婚姻史及月經(jīng)史：16 53色紅26歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)

3、系和睦，1女體健。家族史：家族中無遺傳病及家族性疾病。父母兄妹無特殊疾病史。病人承諾及聲明：以上信息由本人提供，如由此引發(fā)爭議或與事實不符，不利后果本人自愿承擔(dān)。病人或其授權(quán)人簽名： 年 月 日 時 分 望、聞、切：望神：神志清楚，精神差，表情自如；望色：面色正常，雙目少神；望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏胖；望態(tài)：自動體位，行走平穩(wěn)，步履正常；聲音：語言清晰，語聲正常，氣息調(diào)勻；氣味正常，無特殊氣味等；舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)弱。體 格 檢 查T：36.1 P：79次/分 R：19次/分 BP：130/ 70mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，對答切題，步入病區(qū)，查體合作， 皮膚粘膜：

4、 全身皮膚粘膜無黃染及出血點，皮膚彈性良好， 淋巴結(jié)： 全身淺表淋巴結(jié)無腫大。 頭顱五官無畸形，發(fā)白分布均； 眼：雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染； 耳：耳廓正常，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測正常。 鼻：鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛， 口腔：口唇紅潤，頰粘膜無出血點及潰瘍，無口臭，牙齦無紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌質(zhì)淡紅、潤澤、柔軟，扁桃體無紅腫、膿點； 頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音，無頸項強(qiáng)直。 胸廓：對稱無畸形，乳房正常對稱， 肺部： 視:雙側(cè)呼吸運(yùn)動

5、一致，肋間隙無增寬及變窄； 觸：雙側(cè)語顫對稱， 叩：雙肺叩診清音，肺上下界正常， 聽：雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。 心臟 視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常， 觸： 觸診無抬舉感及震顫，無心包摩擦感， 叩：心臟相對濁音界正常， 左cm 3.5 4.5 肋骨 右cm 3 3.5 5 6 左鎖骨中線距前正中線7.5cm 聽：心率79次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 周圍血管癥：橈動脈78次/分兩側(cè)一致，無槍擊音、水沖脈，毛細(xì)血管搏動癥。 腹部：視 ：腹略膨隆，兩側(cè)對稱，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波及異常搏動。 觸：腹壁柔軟，壓痛（一）、反跳痛（一）、無振水音及液波震顫，膀胱無膨脹，肝、脾肋下未觸及。 叩：移動性濁音（），輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)和雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。 聽：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。 肛門及生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，活動正常，各棘突無壓痛，雙側(cè)肢體活動無力，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。 神經(jīng)系統(tǒng)： 壁反射正常，四肢運(yùn)動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征陰性。 輔助檢查： XXXXXXX人民醫(yī)院CT示：1.右側(cè)外囊區(qū)腔隙性腦梗塞。 2.右側(cè)蝶竇炎癥。 初步診斷 ： 中