危重病學(xué)上海交通大學(xué)外科手術(shù)病人體液平衡

1、圍術(shù)期患者的液體治療圍術(shù)期患者的液體治療 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 羅羅 艷艷 概述概述 u Part 1: 總論總論 u Part 2: 物理化學(xué)背景知識(shí)物理化學(xué)背景知識(shí) u Part 3: 生物學(xué)背景知識(shí)生物學(xué)背景知識(shí) u Part 4: 液體治療理念液體治療理念 u Part 5: 輸液爭(zhēng)論輸液爭(zhēng)論 COP 概述概述 uPart 1: 總論總論 uPart 2: Physical- chemical background uPart 3: Biological background uPart 4: Therapy concepts uPart 5:

2、Infusion solutions 哪些場(chǎng)合需要液體治療哪些場(chǎng)合需要液體治療? ? 急診室急診室手術(shù)室手術(shù)室 病房病房ICU uEVERYWHERE uANYWHERE uINSIDE uOUTSIDE 為什么要講座? ? 注意注意 醫(yī)務(wù)人員對(duì)靜脈輸液組分的不感興趣和相關(guān)知識(shí)缺乏，是液醫(yī)務(wù)人員對(duì)靜脈輸液組分的不感興趣和相關(guān)知識(shí)缺乏，是液 體治療中發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題的重要原因體治療中發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題的重要原因 英國(guó)英國(guó)25 家醫(yī)院的知識(shí)調(diào)查結(jié)果：家醫(yī)院的知識(shí)調(diào)查結(jié)果： - 生理鹽水鈉離子濃度：生理鹽水鈉離子濃度： 工作工作1年以上的外科醫(yī)生中回答正確者年以上的外科醫(yī)生中回答正確者細(xì)胞外液增加細(xì)胞外液增加

3、 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 組織間液組織間液 血漿血漿 補(bǔ)充正常的液體丟失補(bǔ)充正常的液體丟失 低張液體輸注低張液體輸注 5% 葡萄糖葡萄糖 85 ml255 ml660 ml 輸高滲液體輸高滲液體 血漿內(nèi)液體增加血漿內(nèi)液體增加 血管外液體增加血管外液體增加 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 組織間液組織間液 血漿血漿 7.5% 氯化鈉溶液氯化鈉溶液 輸膠體液輸膠體液 血漿液體增加血漿液體增加 血管外液體增加血管外液體增加 白蛋白白蛋白 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 右旋糖酐右旋糖酐 明膠明膠 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 組織間液組織間液 血漿血漿 1000m1000m l l 概概 述述 uPart 1: Practice of in

4、fusion therapy uPart 2: Physical- chemical background uPart 3: 生物學(xué)背景知識(shí)生物學(xué)背景知識(shí) uPart 4: Therapy concepts uPart 5: Infusion solutions 生物學(xué)背景知識(shí)生物學(xué)背景知識(shí) u心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): 概述, 壓力, 適應(yīng)機(jī)制 u血液血液: 功能, 成分,黏度 u肺肺: 概述, 氧交換 u液體腔液體腔: 房室,組成, 液體分布 u液體平衡液體平衡: 原理, 調(diào)節(jié) u腎腎: 功能, 腎閾, 膠體滲透壓的影響 u紅色的循環(huán)紅色的循環(huán) 系統(tǒng)系統(tǒng) 表示氧表示氧 合血從肺流入合血從肺流入

5、 左心房，然后左心房，然后 由左心室泵至由左心室泵至 全身全身 u藍(lán)色的循環(huán)藍(lán)色的循環(huán) 系統(tǒng)系統(tǒng) 表示含表示含 氧量低的血液氧量低的血液 從全身回到右從全身回到右 心房，然后由心房，然后由 右心室泵至肺右心室泵至肺 血管系統(tǒng)的壓力血管系統(tǒng)的壓力 5 肺循環(huán)肺循環(huán) 動(dòng)脈動(dòng)脈靜脈靜脈 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 小靜脈小靜脈 小動(dòng)脈小動(dòng)脈 腔靜脈腔靜脈 肺毛細(xì)血管肺毛細(xì)血管 肺靜脈肺靜脈 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 體循環(huán)體循環(huán) 毛細(xì)血管系統(tǒng)毛細(xì)血管系統(tǒng) (微循環(huán)微循環(huán)) mm Hg 33 120 80 18 8 15 25 10 mm Hg 請(qǐng)指出下列血管的血壓請(qǐng)指出

6、下列血管的血壓 u 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 u 腔靜脈腔靜脈 u 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 u 肺靜脈肺靜脈 120 mm Hg 15 mm Hg 27 mm Hg 4 mm Hg 心輸出量心輸出量 (CO) 心輸出量心輸出量: :左心室每分鐘泵入體循環(huán)的血量左心室每分鐘泵入體循環(huán)的血量 CO (l/min) =SV (ml) x HR (min -1) 1,000 SV =每搏輸出量每搏輸出量HR =心率心率 例例: : 靜息狀態(tài)正常心輸出量靜息狀態(tài)正常心輸出量 CO (l / min) = 70 (ml) x 70 (min-1) 1,000 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)SV 和和HR 正常值正常值: SV （每博量）（每

7、博量）= 70 ml HR （心率）（心率）= 70 bpm = 4,900 ml/min 1,0 00 =4.9 l/min Frank Starling 定律定律 允許心臟的每搏量適應(yīng)性改變?cè)试S心臟的每搏量適應(yīng)性改變 左室舒張末壓決定每搏量左室舒張末壓決定每搏量 左心室越充盈左心室越充盈 每搏量越大每搏量越大 血液組分血液組分 全血全血4.5 6 l 細(xì)胞細(xì)胞 45 % 血漿血漿 55 % 紅細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞血小板血小板水水蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)離子離子, 葡萄糖葡萄糖, 酶類(lèi)酶類(lèi), 激素類(lèi)激素類(lèi), 肌苷肌苷, 尿素尿素. 血液的功能血液的功能 u運(yùn)輸運(yùn)輸 紅細(xì)胞運(yùn)輸氧氣和二氧化碳 血漿中的營(yíng)

8、養(yǎng)素，有時(shí)與白蛋白或特殊轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合 u維持正常血管內(nèi)容量維持正常血管內(nèi)容量 (正常血容量正常血容量) 受血漿鈉離子和蛋白濃度的影響與調(diào)節(jié) u傷口閉合傷口閉合 (形成血凝塊形成血凝塊): 初步止血和凝血 u免疫功能免疫功能: 補(bǔ)體系統(tǒng)和白細(xì)胞 紅細(xì)胞的形狀紅細(xì)胞的形狀 7.5 m 此形狀提供了最大的表面積，利于氣體彌散此形狀提供了最大的表面積，利于氣體彌散 通過(guò)毛細(xì)血管時(shí)紅細(xì)胞可彎曲通過(guò)毛細(xì)血管時(shí)紅細(xì)胞可彎曲 BP = 血壓血壓 5 m BP 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 紅細(xì)胞錢(qián)串形成紅細(xì)胞錢(qián)串形成 血漿成分血漿成分 鈉鈉 u細(xì)胞外腔最重要的離子細(xì)胞外腔最重要的離子 u正常血漿濃度正常血漿濃度: 142

9、 mmol/l u功能功能: u對(duì)細(xì)胞外液容量起決定性作用對(duì)細(xì)胞外液容量起決定性作用 血容量的自動(dòng)調(diào)節(jié)血容量的自動(dòng)調(diào)節(jié) Na + 注意注意 平衡液鈉離子濃度為平衡液鈉離子濃度為 138 146 mmol/l 足夠維持正常血漿濃度足夠維持正常血漿濃度 鉀鉀 u是細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子是細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子 u正常血漿濃度正常血漿濃度: 4.5 mmol/l u功能功能: 中樞電生理作用中樞電生理作用, 尤其心律失常尤其心律失常 對(duì)腎功能至關(guān)重要對(duì)腎功能至關(guān)重要 K+ 注意注意 平衡液鉀離子濃度：平衡液鉀離子濃度： 4 5 mmol/ l 氯氯 u細(xì)胞外液最主要的陰離子細(xì)胞外液最主要的陰離子 u正常

10、血漿氯離子濃度正常血漿氯離子濃度: 103 mmol/ l u功能功能: 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量 負(fù)責(zé)調(diào)整膜電位負(fù)責(zé)調(diào)整膜電位 Cl- 注意注意 平衡液氯離子濃度大約為平衡液氯離子濃度大約為 103 mmol/l 碳酸氫鹽碳酸氫鹽 u正常血漿濃度：正常血漿濃度： 24 mmol/l u功能功能: u 血液最重要的緩沖系統(tǒng)血液最重要的緩沖系統(tǒng)* * HCO3 - 注意注意 碳酸氫鹽在電解質(zhì)溶液中不穩(wěn)定碳酸氫鹽在電解質(zhì)溶液中不穩(wěn)定 可以用可以用 “可代謝陰離子可代謝陰離子” 來(lái)代替碳酸氫鹽來(lái)代替碳酸氫鹽 乳乳 酸酸 Lactate u正常血漿濃度正常血漿濃度: 1.5 mmol/l u功

11、能功能: 在相當(dāng)程度上乳酸是人體新陳代謝的正在相當(dāng)程度上乳酸是人體新陳代謝的正 常的副產(chǎn)品常的副產(chǎn)品 乳酸水平被用來(lái)監(jiān)測(cè)重癥患者的狀況乳酸水平被用來(lái)監(jiān)測(cè)重癥患者的狀況 乳酸水平升高提示組織缺氧乳酸水平升高提示組織缺氧 注意注意 在大輸液中乳酸被作為可代謝陰離子使用在大輸液中乳酸被作為可代謝陰離子使用 酸堿平衡酸堿平衡 u正常血液正常血液 pH = 7.4 u緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng): 主要是主要是 HCO3- 人體通過(guò)數(shù)種機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)人體通過(guò)數(shù)種機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié) 血液血液pH值：值： u呼吸：通過(guò)肺吸入呼吸：通過(guò)肺吸入/ 呼出呼出 CO2 u代謝：通過(guò)腎臟排出碳酸氫鹽、代謝：通過(guò)腎臟排出碳酸氫鹽、 酸和堿，酸

12、和堿， 通過(guò)肝臟以乳酸形式排出通過(guò)肝臟以乳酸形式排出 H+ 高氯性酸中毒高氯性酸中毒 u通常載液只含氯離子通常載液只含氯離子 一種陰離子一種陰離子 (如：生理如：生理 鹽水鹽水) u使用過(guò)多可能發(fā)生高使用過(guò)多可能發(fā)生高 氯性酸中毒氯性酸中毒 高氯性酸中毒的原因高氯性酸中毒的原因: 稀釋效應(yīng)致稀釋效應(yīng)致 HCO3- 濃度降低濃度降低 氯離子濃度過(guò)高氯離子濃度過(guò)高 注意注意 高氯性酸中毒的后果高氯性酸中毒的后果1,2 1,2 u術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐 (PONV) u頭痛頭痛 u排尿恢復(fù)延遲排尿恢復(fù)延遲 u干擾凝血干擾凝血 注意注意 (1) Wilkes NJ et al.; Anesth An

13、alg 2001;93:811-816 (2) Williams EL et al.; Anesth Analg 1999, 88:999-1003 可用碳酸氫鹽前體來(lái)預(yù)防可用碳酸氫鹽前體來(lái)預(yù)防 避免氯離子濃度避免氯離子濃度 130 mmol/l. PONV = post operative nausea and vomiting 肺的解剖肺的解剖 肺葉肺葉 氣管氣管 膈肌膈肌 肋骨肋骨 氧攝取率氧攝取率 (OER) (OER) 軀體組織軀體組織 OER = 25 % SaO2 = 100 % SvO2 = 75 % O2O2O2 O2O2O2O2 SaO2 = 動(dòng)脈氧飽和度動(dòng)脈氧飽和度OER

14、 = 氧攝取率氧攝取率 SvO2 = 混合靜脈氧飽和度混合靜脈氧飽和度 組織氧供降低的主要原因組織氧供降低的主要原因 u肺水腫肺水腫 肺攝氧不足肺攝氧不足 - 紅細(xì)胞氧飽和度下降紅細(xì)胞氧飽和度下降 u失血失血 循環(huán)紅細(xì)胞缺乏循環(huán)紅細(xì)胞缺乏- 體循環(huán)動(dòng)脈氧飽和度下降體循環(huán)動(dòng)脈氧飽和度下降 循環(huán)容量不足循環(huán)容量不足 (低血容量低血容量) - 血液粘度增加血液粘度增加 u心功能不全，心功能不全， 心跳驟停心跳驟停 血液灌注改變血液灌注改變 全身含水量全身含水量(TBW) 體重：體重： 100 % 100 % 5 % 血管內(nèi)液血管內(nèi)液 水分占：水分占： 60 % 體重體重 15 % 組織間液組織間液

15、40 % 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 日常液體平衡日常液體平衡 水?dāng)z取水?dāng)z取 2,500 ml/d 1,200 ml 1,000 ml 水丟失水丟失: 2,500 ml/ d 額外失水額外失水: 微汗微汗 500 ml 體溫體溫 38.5c 500 ml 顯汗顯汗 1,000 ml 高熱高熱 1,000 ml 其中：其中： 氧化作用生成：氧化作用生成：300 ml 食物攝?。菏澄飻z?。?其中：其中： 肺：肺： 500 ml 皮膚：皮膚： 500 ml 尿：尿：1,500 ml 糞便：糞便： 100 ml 日常液體平衡日常液體平衡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 飲水飲水: 0 ml 氧化作用生成：氧化作用生成： 30

16、0 ml 食物：食物： 1,200 ml 1,000 ml 失水失水: 2,500 ml daily 其中：其中： 肺：肺： 500 ml 皮膚：皮膚： 500 ml 尿：尿：1,500 ml 糞便：糞便： 100 ml 額外失水額外失水: 微汗微汗 500 ml 體溫體溫 38.5c 500 ml 顯汗顯汗 1,000 ml 高熱高熱 1,000 ml 患者的液體狀況患者的液體狀況 診斷診斷 u 皮膚充盈度皮膚充盈度 u各項(xiàng)心血管參數(shù)各項(xiàng)心血管參數(shù) u 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 u 中心靜脈壓中心靜脈壓 (CVP) (正常范圍：正常范圍： 8 -12 cm H2O) u 血漿和血漿和/或尿液電解

17、質(zhì)組分或尿液電解質(zhì)組分 u 血漿血漿pH值值 u 尿量尿量 (利尿劑利尿劑) 機(jī)體的液體空間機(jī)體的液體空間 鈉鈉 (Na+) 鉀鉀 (K+) 膠體膠體 (例如：例如： 白蛋白白蛋白 ) 細(xì)胞細(xì)胞 血管血管 (= IVS) 細(xì)細(xì) 胞胞 外外 液液 血漿血漿 組織間液組織間液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 膠體滲透壓膠體滲透壓(mm Hg) PH (mmol/l) 254? 7.47.47.2 滲透壓滲透壓(mOsm/kg) 280280280 碳酸氫鹽碳酸氫鹽252810 (mmol/l)磷酸鹽磷酸鹽1165 (mmol/l)氯氯1031158 (mmol/l)鎂鎂10.715 (mmol/l)鈣鈣2.51

18、.3 0.001 (mmol/l)鉀鉀44155 (mmol/l)鈉鈉14114310 電解質(zhì)或參數(shù)電解質(zhì)或參數(shù) 各體液腔的組分各體液腔的組分 膠體滲透壓（膠體滲透壓（COPCOP）降低的生理影響）降低的生理影響 IVS ISS 正常正常 COP 血漿容量正常血漿容量正常. 組織間液容量正常組織間液容量正常. COP降低降低 血漿容量減少血漿容量減少. 組織間液容量增加組織間液容量增加. 水腫水腫! 水腫圖例水腫圖例 COP升高的生理影響 血漿容量正常血漿容量正常. 組織間液容量正常組織間液容量正常 IVS ISS 正常正常 COP 血漿容量增加血漿容量增加. 組織間液容量減少組織間液容量減少

19、. COP升高升高 腎臟腎臟 u功能：功能： u調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) - 液體平衡液體平衡 - 血液成分血液成分 - 電解質(zhì)電解質(zhì) - 酸堿平衡酸堿平衡 u通過(guò)尿液排出廢物通過(guò)尿液排出廢物 u參與血壓調(diào)節(jié)參與血壓調(diào)節(jié) u刺激紅細(xì)胞生成刺激紅細(xì)胞生成 (RBC) 能通過(guò)腎小球毛細(xì)血管微孔的分子能通過(guò)腎小球毛細(xì)血管微孔的分子 u一般規(guī)則一般規(guī)則: Mw 50 000 Dalton 不能通過(guò)不能通過(guò) u其它影響腎小球毛細(xì)血管微孔透過(guò)率的因素：其它影響腎小球毛細(xì)血管微孔透過(guò)率的因素： u 流體力學(xué)直徑（單個(gè)分子實(shí)際需求空間）流體力學(xué)直徑（單個(gè)分子實(shí)際需求空間） u 分子帶負(fù)電荷分子帶負(fù)電荷 分子形狀的影響分子形狀

20、的影響 球狀大分子球狀大分子 拉伸的大分子拉伸的大分子 孔道大小孔道大小 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 分子形狀和負(fù)電荷的影響分子形狀和負(fù)電荷的影響 - - - - - - - - - - - 孔道大小孔道大小 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 負(fù)電荷之間相互排負(fù)電荷之間相互排 斥斥 - - - - 通過(guò)尿通過(guò)尿 液排出液排出 拉伸的分子，拉伸的分子， 強(qiáng)負(fù)電荷強(qiáng)負(fù)電荷 概述概述 uPart 1: Practice of infusion therapy uPart 2: Physical- chemical background uPart 3: Biological background uPart 4: 液體治療理念治療理

21、念 uPart 5: Infusion solutions 液體治療目的液體治療目的 維持體液平衡，保證氧供需平衡維持體液平衡，保證氧供需平衡 CO 低血容量對(duì)循環(huán)的影響低血容量對(duì)循環(huán)的影響 低血容量失代償?shù)暮蠊脱萘渴Т鷥數(shù)暮蠊?低血容量低血容量 失代償失代償 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 血流減少血流減少 伴紅細(xì)胞錢(qián)串形成伴紅細(xì)胞錢(qián)串形成 缺氧缺氧, 尤其灌注減少尤其灌注減少 的區(qū)域的區(qū)域 酸中毒酸中毒 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 激活凝血激活凝血 微循環(huán)微循環(huán) 進(jìn)一步減少進(jìn)一步減少 多器官衰竭多器官衰竭 和死亡和死亡 保證微循環(huán)更重要保證微循環(huán)更重要 維持體循環(huán)穩(wěn)定 低血容量液體治療原則 低血容量的

22、治療選擇低血容量的治療選擇 低血容量治療原則：低血容量治療原則： u增加靜脈回心血量增加靜脈回心血量 u改善氧供改善氧供 u治療原發(fā)病治療原發(fā)病 注意注意 基于這個(gè)理由，低血容量的治療恰當(dāng)與否，對(duì)基于這個(gè)理由，低血容量的治療恰當(dāng)與否，對(duì) 患者的預(yù)后非常重要?；颊叩念A(yù)后非常重要。 容量替代治療的原則容量替代治療的原則 膠體的降解膠體的降解 和清除和清除 輸液和初始容量效應(yīng)輸液和初始容量效應(yīng) 液體結(jié)合及液體結(jié)合及 COP的建立的建立 膠體的清除過(guò)程開(kāi)始膠體的清除過(guò)程開(kāi)始 4 6 小時(shí)小時(shí) u 血液稀釋血液稀釋: 降低紅細(xì)胞壓積，提高血液流動(dòng)性降低紅細(xì)胞壓積，提高血液流動(dòng)性 u 目標(biāo)目標(biāo): 血液稀釋

23、與氧供血液稀釋與氧供 靜脈回流靜脈回流 DO2 DO2 = 氧供氧供 等容血液稀釋提高氧供等容血液稀釋提高氧供 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積血粘度血粘度 靜脈回流靜脈回流 血液稀釋血液稀釋 每搏量每搏量心輸出量心輸出量氧供氧供 caO2DO2=SVHRxx 正常氧供正常氧供 機(jī)體組織機(jī)體組織 OER = 25 % SvO2 = 75 % SaO2 = 100 % O2O2O2 O2O2O2O2 D02 SV x HR x caO2 O2 正常血容量的氧供正常血容量的氧供 機(jī)體組織機(jī)體組織 OER = 25 % D02 SV x HR x caO2 O2O2O2 O2O2O2O2 容量治療的理念容量治療

24、的理念 所有患者均需要的基本治療所有患者均需要的基本治療 晶體晶體 膠體膠體 + 晶體晶體 液體治療液體治療 液體補(bǔ)充液體補(bǔ)充 目標(biāo)目標(biāo): 組織組織, 間質(zhì)間質(zhì) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 脫水脫水, 生理維持量生理維持量 容量治療容量治療 目標(biāo)目標(biāo): 血管內(nèi)腔血管內(nèi)腔 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 血漿及全血丟失血漿及全血丟失 ( 750 ml) 液體治療液體治療 特定治療特定治療- 出血患者必需出血患者必需 液體成分液體成分 電解質(zhì)電解質(zhì): 鈉鈉, 鈣鈣, 鉀鉀, 鎂和氯鎂和氯 血液緩沖系主要由血液緩沖系主要由 碳碳 酸氫鹽酸氫鹽組成組成 醋酸鹽醋酸鹽/ 蘋(píng)果酸鹽蘋(píng)果酸鹽 是碳酸氫鹽是碳酸氫鹽 的前體物質(zhì)的前體物質(zhì)

25、 血漿蛋白質(zhì)血漿蛋白質(zhì) 維持循環(huán)維持循環(huán) 系統(tǒng)的系統(tǒng)的 COP- 可以由可以由 膠體液如膠體液如 HES 或明膠或明膠 代替代替 血漿血漿 0.9% NaCl Ringers solution Ringer- fundin Tetra span 晶體晶體 vs. 膠體膠體 u我們可以把液體治療所用制劑大體上分為我們可以把液體治療所用制劑大體上分為 u兩類(lèi)：兩類(lèi)： 晶體液晶體液 主要是電解質(zhì)溶液如主要是電解質(zhì)溶液如 生理鹽水生理鹽水 (0.9% NaCl), 林格氏液或平衡液林格氏液或平衡液 膠體液膠體液 是含大分子的制劑如明膠類(lèi)是含大分子的制劑如明膠類(lèi) (例如：佳例如：佳 樂(lè)施樂(lè)施) 或羥乙基

26、淀粉類(lèi)或羥乙基淀粉類(lèi) (例如：賀斯例如：賀斯) 晶體液晶體液膠體液膠體液& IVS 軀體含水量: 60 % ISS ICS 晶體晶體 vs. vs. 膠體膠體 區(qū)別在于其在體內(nèi)的靶向間隙區(qū)別在于其在體內(nèi)的靶向間隙 u體內(nèi)液體分布依賴于所輸液體的物理體內(nèi)液體分布依賴于所輸液體的物理 - 化學(xué)性質(zhì)化學(xué)性質(zhì) u影響液體分布的主要物理化學(xué)特性包括影響液體分布的主要物理化學(xué)特性包括: 膠體滲透壓膠體滲透壓 (COP) 液體張力液體張力 例如：鈉離子濃度例如：鈉離子濃度 靶向體液腔靶向體液腔 晶體液晶體液 膠體液膠體液 主要分布至整個(gè)細(xì)胞外間隙主要分布至整個(gè)細(xì)胞外間隙 (ECS)， 包括血管內(nèi)腔（包括血管

27、內(nèi)腔（ IVS) 和組織間隙（和組織間隙（ ISS) 主要停留在主要停留在 血管內(nèi)腔血管內(nèi)腔 (IVS) 根據(jù)受影響的體液腔室進(jìn)行區(qū)分 u脫水脫水的治療方案的治療方案 補(bǔ)充整個(gè)細(xì)胞外腔補(bǔ)充整個(gè)細(xì)胞外腔 的液體丟失的液體丟失 u血容量不足血容量不足的治療的治療 方案方案 補(bǔ)充血管內(nèi)腔的補(bǔ)充血管內(nèi)腔的 液體丟失液體丟失(= 出血量出血量) 細(xì)胞外腔細(xì)胞外腔 比較比較 血管內(nèi)腔血管內(nèi)腔 補(bǔ)液補(bǔ)液 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 晶體液晶體液膠體液膠體液 液體治療液體治療 右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白 明膠明膠 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 （HES） 0.9%/ 0,45%氯氯 化鈉溶液化鈉溶液 電解質(zhì)溶液，如電解

28、質(zhì)溶液，如 其它液體其它液體 Sterofundin iso 甘露醇甘露醇 5%葡萄糖液葡萄糖液 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 林格氏液林格氏液 電解質(zhì)濃縮液電解質(zhì)濃縮液 選擇哪種液體選擇哪種液體? ? 晶體液晶體液 滿足不同市場(chǎng)需求的滿足不同市場(chǎng)需求的357 種不同液體種不同液體 u 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) pH值的影響值的影響 電解質(zhì)組分電解質(zhì)組分 電解質(zhì)濃度電解質(zhì)濃度 克分子滲透壓濃度克分子滲透壓濃度 晶體液特點(diǎn)晶體液特點(diǎn) u鈉離子濃度鈉離子濃度 130-155 mmol/l u無(wú)膠體滲透壓無(wú)膠體滲透壓 (COP) u分布至整個(gè)細(xì)胞外間隙分布至整個(gè)細(xì)胞外間隙 u容量效應(yīng)容量效應(yīng) 20-25 % 輸

29、注劑量輸注劑量 u很快經(jīng)腎臟排泄很快經(jīng)腎臟排泄 u容量維持作用容量維持作用 30 min. 晶體液的主要用途晶體液的主要用途 u脫水脫水 術(shù)中基本的細(xì)胞外液容量補(bǔ)充 維持液 補(bǔ)充水分 補(bǔ)充細(xì)胞外 / 細(xì)胞內(nèi) 液體丟失 u低血容量低血容量 治療輕度低血容量 (初期血漿容量補(bǔ)充) v 液體丟失 750ml u藥物載液藥物載液 (注意：有無(wú)配伍禁忌 ） 含有可代謝陰離子的等張電解質(zhì)溶液含有可代謝陰離子的等張電解質(zhì)溶液 a) Other names: Lactated Ringers, Compound Sodium Lactate. 晶體液晶體液膠體液膠體液 液體治療液體治療 右旋糖酐右旋糖酐 白蛋

30、白白蛋白 明膠明膠 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 （HES） 0.9%/ 0,45%氯氯 化鈉溶液化鈉溶液 電解質(zhì)溶液，如電解質(zhì)溶液，如 其它液體其它液體 Sterofundin iso 甘露醇甘露醇 5%葡萄糖液葡萄糖液 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 林格氏液林格氏液 電解質(zhì)濃縮液電解質(zhì)濃縮液 選擇哪種液體選擇哪種液體? ? 膠體液的主要用途膠體液的主要用途 u治療低血容量和休克治療低血容量和休克 如：如： 出血，外傷，燒傷以及膿毒血癥出血，外傷，燒傷以及膿毒血癥 u節(jié)約用血技術(shù)節(jié)約用血技術(shù) 如：如： 主動(dòng)等容血液稀釋和特定的血液療法主動(dòng)等容血液稀釋和特定的血液療法 u防治低血容量和低血容量性休克防治低

31、血容量和低血容量性休克 如：如： 腰麻期間、腰麻期間、 手術(shù)失血手術(shù)失血 u體外循環(huán)預(yù)沖液：白蛋白體外循環(huán)預(yù)沖液：白蛋白+Ringers 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用 u作為大出血的血漿容量代用品作為大出血的血漿容量代用品 u客觀目的是盡可能快地穩(wěn)定心血管功能客觀目的是盡可能快地穩(wěn)定心血管功能 u包括穩(wěn)定血壓，恢復(fù)循環(huán)和器官灌注包括穩(wěn)定血壓，恢復(fù)循環(huán)和器官灌注 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定! u快速可靠地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要快速可靠地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要 膠體液特點(diǎn)膠體液特點(diǎn) u鈉離子濃度鈉離子濃度 130-155 mmol/l uCOP 歸功于大分子物質(zhì)的存在

32、歸功于大分子物質(zhì)的存在 保持液體留在血管腔內(nèi)保持液體留在血管腔內(nèi) u補(bǔ)充或擴(kuò)張容量效應(yīng)補(bǔ)充或擴(kuò)張容量效應(yīng) u腎臟清除比晶體液慢很多腎臟清除比晶體液慢很多 維持容量效應(yīng)的時(shí)間比晶體液長(zhǎng)很多維持容量效應(yīng)的時(shí)間比晶體液長(zhǎng)很多 理想膠體液的特性理想膠體液的特性 u有效性有效性 快速的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用快速的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用 只分布到血管內(nèi)腔只分布到血管內(nèi)腔 (IVS) 足夠的臨床擴(kuò)容時(shí)間足夠的臨床擴(kuò)容時(shí)間 可靠的和可預(yù)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)可靠的和可預(yù)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 理想膠體液的特性理想膠體液的特性 u安全性安全性 重復(fù)或大劑量給予后無(wú)蓄積或妨礙器官功能重復(fù)或大劑量給予后無(wú)蓄積或妨礙器官功能 不含影

33、響凝血功能的特殊物質(zhì)不含影響凝血功能的特殊物質(zhì) 不影響機(jī)體的酸堿平衡不影響機(jī)體的酸堿平衡 合成膠體液的一般性質(zhì)合成膠體液的一般性質(zhì) u血漿置換的最簡(jiǎn)單方法莫過(guò)于輸血漿血漿置換的最簡(jiǎn)單方法莫過(guò)于輸血漿 但此法應(yīng)用有限，因?yàn)椋旱朔☉?yīng)用有限，因?yàn)椋?v 可能傳播感染性疾病可能傳播感染性疾病 v 來(lái)源有限來(lái)源有限 u合成的血漿代用品可以在室溫下長(zhǎng)期保存并維持無(wú)菌合成的血漿代用品可以在室溫下長(zhǎng)期保存并維持無(wú)菌 u為了臨床適用，合成的膠體液必須是在等張溶液中加為了臨床適用，合成的膠體液必須是在等張溶液中加 入適量的大分子物質(zhì)入適量的大分子物質(zhì) (提供提供COP) u如今所用的大分子為如今所用的大分子為

34、明膠衍生物明膠衍生物 和和 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 人血白蛋白人血白蛋白 在體內(nèi)的作用在體內(nèi)的作用 J. P. Nicholson et al., BJA 85 (2000) 599-610 人血白蛋白人血白蛋白 u天然血漿蛋白天然血漿蛋白 (正常值正常值 50 g/l， 占血漿蛋白總量占血漿蛋白總量 的的 60 %) u 80 %的的 COP (正常血漿正常血漿 COP 為為 25 mm Hg) u非特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白非特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 u參與離子化和非離子化鈣和鎂的平衡參與離子化和非離子化鈣和鎂的平衡 u酸堿平衡調(diào)節(jié)功能酸堿平衡調(diào)節(jié)功能 u抗氧化功能，等等抗氧化功能，等等 對(duì)對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸影響？臨床轉(zhuǎn)

35、歸影響？ 人血白蛋白人血白蛋白 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 u適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1) u不能使用合成膠體液的情況下 (如： 新生兒，孕婦) u白蛋白丟失過(guò)多或合成受損 u重度燒傷 u非適應(yīng)癥非適應(yīng)癥 1) u低血容量或感染性休克的初級(jí)容量治療 u營(yíng)養(yǎng) u對(duì)患者的好處對(duì)患者的好處? 增加血漿白蛋白水平 不能改善臨床轉(zhuǎn)歸 不能降低死亡率+ 1) Debrix et al. (1999) 實(shí)際上，人血白蛋白：實(shí)際上，人血白蛋白： u只能用玻璃瓶貯存只能用玻璃瓶貯存 不能加壓輸注不能加壓輸注 有打碎和傷人的危險(xiǎn)有打碎和傷人的危險(xiǎn) u只能保存在只能保存在 +5 +25的范圍內(nèi)的范圍內(nèi) (尤其不便于急救使用尤其不便于急救使

36、用) u輸注速度太慢不能有效糾正低血容量輸注速度太慢不能有效糾正低血容量 u作為一種血液制品：使用前必須簽署大量作為一種血液制品：使用前必須簽署大量 的醫(yī)療文書(shū)的醫(yī)療文書(shū) 明膠溶液 佳樂(lè)施 u明膠溶液明膠溶液 u改良液體明膠改良液體明膠 u濃度濃度 4 % u溶于氯化鈉溶液中溶于氯化鈉溶液中 標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄 (I)(I) u適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 低血容量和休克的預(yù)防和治療 u禁忌癥禁忌癥: 對(duì)明膠類(lèi)過(guò)敏 體內(nèi)含水過(guò)多 血容量過(guò)多 嚴(yán)重心功能衰竭 嚴(yán)重凝血功能障礙 高鈉血癥，高氯血癥 u劑量及輸液速度劑量及輸液速度: 根據(jù)失血量多少以及個(gè)體實(shí) 際需求相應(yīng)調(diào)整，以重建并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

37、 定為目標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄 (II) (II) u劑量限制劑量限制: 毒理學(xué)的觀點(diǎn)基本沒(méi)有劑量限制 紅細(xì)胞壓積 C2: C6 Mw HES 的別名的別名 uHES 130/0.42 通常指的是 tetrastarch u HES 200/0.5 和 250/0.45通常指的是 pentastarch u HES 450/0.7通常指的是 hetastarch 區(qū)分不同的區(qū)分不同的 HES 制劑十分重要，因?yàn)樗苿┦种匾驗(yàn)樗?們有多方面的差異：們有多方面的差異： u 血漿擴(kuò)容的程度和維持時(shí)間血漿擴(kuò)容的程度和維持時(shí)間 u血液流變學(xué)影響血液流變學(xué)影響 u凝血功能的影響凝血功能

38、的影響 u蓄積作用蓄積作用 不同淀粉溶液的區(qū)別不同淀粉溶液的區(qū)別 HES的清除 腎屏障：腎屏障： 50,000 - 60,000 Dalton 酶降解酶降解 不同類(lèi)型不同類(lèi)型HESHES溶液的優(yōu)缺點(diǎn)溶液的優(yōu)缺點(diǎn) 慢降解, 高分子量 HES 480/0.7 缺點(diǎn): - 凝血功能障礙 - 血液流變學(xué)參數(shù)惡化 - 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的消極影響? 優(yōu)點(diǎn): - 容量效應(yīng)維持時(shí)間長(zhǎng) 慢降解, 中分子量 HES 200/0.62 缺點(diǎn): -凝血功能障礙 -血液流變學(xué)參數(shù)惡化 -網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的消極影響? 優(yōu)點(diǎn): -容量效應(yīng)維持時(shí)間長(zhǎng) 快降解, 中分子量 MW HES 200/0.5 優(yōu)點(diǎn): - 對(duì)凝血功能幾乎無(wú)影響

39、 - 改善血液流變學(xué)參數(shù) - 中等容量效應(yīng)維持時(shí)間 低分子量 HES 70/0.5缺點(diǎn): - 容量效應(yīng)維持時(shí)間短 優(yōu)點(diǎn): - 對(duì)凝血功能的影響僅限于稀釋效應(yīng) -迅速改善血液流變學(xué)參數(shù) - 可控性好 Treib et al. (1997), Table 5 低摩爾取代基和分子量的低摩爾取代基和分子量的HES 溶液溶液 名稱(chēng)名稱(chēng)文諾文諾萬(wàn)汶萬(wàn)汶 生產(chǎn)商貝朗費(fèi)森尤思 淀粉原料馬鈴薯玉米 濃度 (g/l)6060 分子量 (Dalton)130.000 15.000130.000 20.000 摩爾取代基(0.40- 0.44) 0.42(0.38- 0.45)0.4 C2/C6 比率6 : 19 :

40、 1 Na+ (mmol/l)154154 Cl-(mmol/l)154154 pH(mmol/l)5.5 1.54.5 1.0 克分子滲透壓濃度(mOsm/l)309308 相對(duì)粘度1.5? COP (mm Hg)37.836 標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄 (I) u適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 低血容量和休克的治療及預(yù)防 u禁忌癥禁忌癥: 體內(nèi)水分過(guò)多的狀況下 肺水腫 腎功能衰竭伴有少尿或無(wú)尿 顱內(nèi)或腦內(nèi)出血 重度高鈉血癥或高氯血癥 對(duì)羥乙基淀粉過(guò)敏 重度肝功能損害 充血性心衰 標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品信息摘錄 (II) u劑量劑量:日最大劑量： 50 ml/ kg (70 kg患者: 3,500

41、ml) u輸液速度輸液速度: 依賴于臨床實(shí)際情況 急性休克： 最大 20 ml / kg / h 危及生命的情況下： 數(shù)分鐘內(nèi)可加壓輸注500ml u最初的最初的 10-20 ml 應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下緩慢輸入，以便能早期發(fā)應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下緩慢輸入，以便能早期發(fā) 現(xiàn)任何過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)現(xiàn)任何過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) u不良反應(yīng)不良反應(yīng): 因?yàn)檠合♂屖辜t細(xì)胞壓積減小，血漿蛋白濃 度降低；因?yàn)檠合♂尪绊懩δ埽贿^(guò)敏反應(yīng)；瘙癢 u貯存期限貯存期限:2年年 u貯存溫度貯存溫度: 不能冰凍不能冰凍! 概述 uPart 1: Practice of infusion therapy uPart 2: Physical-

42、chemical background uPart 3: Biological background uPart 4: Therapy concepts uPart 5: 輸液爭(zhēng)論輸液爭(zhēng)論 液體療法液體療法 . . 液體治療中的矛盾液體治療中的矛盾 晶、膠矛盾，膠膠矛盾晶、膠矛盾，膠膠矛盾 判判 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 胃腸道、髓腔、靜脈等胃腸道、髓腔、靜脈等 快好還是慢好？快好還是慢好？ 晶晶 體體膠膠 體體 晶、膠之爭(zhēng)晶、膠之爭(zhēng) 晶、膠矛盾晶、膠矛盾 u 晶體溶液的優(yōu)缺點(diǎn)晶體溶液的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低廉、補(bǔ)充細(xì)胞外液、保護(hù)腎功能優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低廉、補(bǔ)充細(xì)胞外液、保護(hù)腎功能 缺點(diǎn)：補(bǔ)足容量發(fā)生水腫，無(wú)

43、水腫就有容量不足缺點(diǎn)：補(bǔ)足容量發(fā)生水腫，無(wú)水腫就有容量不足 u 膠體溶液的優(yōu)缺點(diǎn)膠體溶液的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：高效、長(zhǎng)效、改善氧供和氧耗優(yōu)點(diǎn)：高效、長(zhǎng)效、改善氧供和氧耗 缺點(diǎn)：凝血、腎功能缺點(diǎn)：凝血、腎功能 晶體液導(dǎo)致組織水腫晶體液導(dǎo)致組織水腫 正常組織正常組織 乳酸林格溶液組乳酸林格溶液組 晶體、膠體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)晶體、膠體循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 膠體間的爭(zhēng)論膠體間的爭(zhēng)論 膠體間的矛盾膠體間的矛盾- -白蛋白的爭(zhēng)論白蛋白的爭(zhēng)論 支持白蛋白支持白蛋白 不會(huì)傳播疾??？不會(huì)傳播疾病？ COPCOP主要靠血漿主要靠血漿 中的白蛋白中的白蛋白 白蛋白是一個(gè)天然的血漿白蛋白是一個(gè)天然的血漿 蛋白，認(rèn)為對(duì)病人最有益蛋白，認(rèn)

44、為對(duì)病人最有益 的液體的液體 白蛋白的爭(zhēng)論白蛋白的爭(zhēng)論 反對(duì)白蛋白反對(duì)白蛋白 病理情況下白蛋白可病理情況下白蛋白可 滲漏到組織中去，病情滲漏到組織中去，病情 更加惡化更加惡化 CochraneCochrane協(xié)作組的大協(xié)作組的大 樣本的回顧性的分析樣本的回顧性的分析 先天性無(wú)白蛋白血癥，他先天性無(wú)白蛋白血癥，他 們當(dāng)中有些人也無(wú)癥狀們當(dāng)中有些人也無(wú)癥狀 膠體間的矛盾膠體間的矛盾- -明膠與淀粉明膠與淀粉 容容 量量 增增 加加 100100 - - 120120 % % 淀粉淀粉明膠明膠 容量增加容量增加70-90% 70-90% 擴(kuò)容效力擴(kuò)容效力 對(duì)凝血的影響程度對(duì)凝血的影響程度 右右旋旋 糖酐糖酐 明膠明膠 第一代第一代 大分子大分子 HES 中分子中分子 HES 小分子小分子 HES 膠體間的矛盾膠體間的矛盾- -明膠與淀粉明膠與淀粉 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 19911992年，法國(guó)年，法國(guó)49 家醫(yī)院，家醫(yī)院， 前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究， 19,593例例 膠體間的矛盾膠體間的矛盾- -明膠與淀粉明膠與淀粉 腎功能腎功能 u明膠對(duì)腎功能影響很小明膠對(duì)腎功能影響很小 u對(duì)腎功能的影響主要是第一代的對(duì)腎功能的影響主要是第一代的HMW HES，而對(duì)低分子量或低取代的，而對(duì)低分子量或低取代的HES對(duì)腎對(duì)腎 功能影響尚不清楚功能影響尚不清楚 膠體間的矛盾膠體間