食品經(jīng)營衛(wèi)生許可證申請書(20210425194427)

1、食品經(jīng)營衛(wèi)生許可證申請書申請單位（公章）：申請日期：保山市衛(wèi)生局制填表說明一、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料 的，將不予以受理。二、申請書封面“申請單位”加蓋公章。三、申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。四、此申請書為食品生產(chǎn)經(jīng)營單位申請食品衛(wèi)生許可證時專用。五、本書中“地址”是指具體XKX市XX縣（區(qū)心鎮(zhèn)/各X號。六、本書中“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。七、表中“法定代表人”填寫法人單位的法定代表人姓名；“負(fù)責(zé)人”填寫非法人單位的主要負(fù)責(zé)人姓名。八、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請相符的方框中打吋0九、填寫申請表時請用黑

2、色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，書寫工整、清楚，文字要完整、簡 練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。申請單位自行下載后打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請 表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印十、申請書一式二份，其所提交材料一式一份且加蓋公章。若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章（一）申請登記事項申請單位經(jīng)濟性質(zhì)法定代表人負(fù)責(zé)人地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積（mJ竣工資產(chǎn)（萬元）原衛(wèi)生許可證號許可項目（二）衛(wèi)生設(shè)施（三）提交資料及保證書提交 資料1、食品經(jīng)營衛(wèi)生許可申請書口2、法人代表或經(jīng)營負(fù)責(zé)人的資格證明復(fù)印件3、建設(shè)項目竣

3、工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書（經(jīng)營場所不足25平方米的食品經(jīng)營者可不提供）4、經(jīng)營場所平面圖（含衛(wèi)生設(shè)施和倉庫）和經(jīng)營食品種類布局圖口5、從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)證明復(fù)印件口6、食品衛(wèi)生質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機構(gòu)、衛(wèi)生管理制度和索證制度）口7、食品經(jīng)營種類目錄及索證復(fù)印件口8衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要求提交的其他材料口保證書本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，本人愿負(fù)相 應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日（四）受理、審查、核批登記事項衛(wèi)生監(jiān)督 機構(gòu)許可 審核科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機構(gòu)專業(yè) 科室意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機

4、構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審 核科室意 見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日（五）核準(zhǔn)登記事項審批許可項目:（公章） 年 月發(fā)證日期及編號：衛(wèi)生許可證編號：發(fā)證日期：有效期限：月日月日至年月日食品經(jīng)營衛(wèi)生許可證申請書（范本）申請單位（公章）：XXXXXXXX經(jīng)營部 申請日期：2006年x月x日保山市衛(wèi)生局制填表說明一、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求 提供申報材料 的，將不予以受理。二、申請書封面“申請單位”加蓋公章。三、申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。四、此申請書為食品生產(chǎn)經(jīng)營單位申請食品衛(wèi)生許可證時

5、專用。五、本書中“地址”是指具體那市XX縣（區(qū)m鎮(zhèn)XX路X號。六、本書中“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。七、表中“法定代表人”填寫法人單位的法定代表人姓名；“負(fù)責(zé)人”填寫非法人單位的主要負(fù)責(zé)人姓名。八、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請相符的方框中打V0九、填寫申請表時請用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，書寫工整、清楚，文字 要完整、簡 練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。申請單位自行下載后打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請 表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù) 印。十、申請書一式二份，其所提交材料一式一份且加蓋公章。若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件

6、相符”且加蓋公章（一）申請登記事項申請單位XXXXXXXX 公司經(jīng)濟性質(zhì)集體法定代表人李XX負(fù)責(zé)人余X地址保山市隆陽區(qū)永昌鎮(zhèn)和平路X；號電話0875-2xxxxx職工人數(shù)5人應(yīng)體檢人數(shù)3人固定資產(chǎn)（萬元）15使用面積106平方米竣工資產(chǎn)（萬元）8原衛(wèi)生許可證號無許可飲用水（桶、瓶裝）銷售項目（二）衛(wèi)生設(shè)施1冰箱1個；2、冰柜2個；3、食品架5個4、洗手消毒池1個；5、日常用衛(wèi)生設(shè)施（工作衣帽、拖把、掃帚等）（三）提交資料及保證書1、食品經(jīng)營衛(wèi)生許可申請書口2、法人代表或經(jīng)營負(fù)責(zé)人的資格證明復(fù)印件口3、建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書（經(jīng)營場所不足25平方米的食品經(jīng)營者可不提供）口4、經(jīng)營場所平面圖（含衛(wèi)生設(shè)施和倉庫）和經(jīng)營食品種類布局圖口5、從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)證明復(fù)印件 口6、食品衛(wèi)生質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機構(gòu)、索證衛(wèi)生管理制度和 交制度）口資；7、食品經(jīng)營種類目錄及索證復(fù)印件口8衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要求提交的其他材料口保證書本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，本人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：李XX2006年x月x日（四）受理、審查、核批登記事項衛(wèi)生監(jiān)督 機構(gòu)許可 審核科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機構(gòu)專業(yè) 科室意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽字：