《冠心病患者的全面血脂管理》

1、鄭瓊莉 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢市第一醫(yī)院 血脂與冠心病的關(guān)系 血脂管理目前現(xiàn)狀 如何進(jìn)行全面血脂管理 血脂管理的未來(lái)與展望 血脂與冠心病的關(guān)系 血脂管理目前現(xiàn)狀 如何進(jìn)行全面血脂管理 血脂管理的未來(lái)與展望 冠心病為多因素所致的慢性進(jìn)展性疾病。冠心病為多因素所致的慢性進(jìn)展性疾病。 冠心病危險(xiǎn)因素包括兩大類：冠心病危險(xiǎn)因素包括兩大類： 不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性 別、年齡別、年齡 可控制性：吸煙、高血壓、高膽固醇、糖尿可控制性：吸煙、高血壓、高膽固醇、糖尿 病、肥胖病、肥胖 相關(guān)性強(qiáng)：相對(duì)危險(xiǎn)度相關(guān)性強(qiáng)：相對(duì)危險(xiǎn)度2 2或比值比或比值比3 3

2、有劑量有劑量- -效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系 時(shí)相順序確切時(shí)相順序確切 生物學(xué)依據(jù)充分生物學(xué)依據(jù)充分 不同的研究中，結(jié)論一致不同的研究中，結(jié)論一致 真正源于人體試驗(yàn)真正源于人體試驗(yàn) 目前只證實(shí)膽固醇升高符合上述目前只證實(shí)膽固醇升高符合上述6 6點(diǎn)。點(diǎn)。 一致性的、因一致性的、因- -果相關(guān)性強(qiáng)、有量果相關(guān)性強(qiáng)、有量- -效關(guān)系、效關(guān)系、 時(shí)相性明確的臨床流行病學(xué)資料依據(jù)。時(shí)相性明確的臨床流行病學(xué)資料依據(jù)。 7個(gè)國(guó)家男性TC水平和總死亡率的關(guān)系 0 5 10 15 20 25 30 35 血清血清 TC TC mmolmmol/L (mg/L (mg/dLdL) ) 冠心病死亡率冠心病死亡率 (%) 北歐

3、北歐 南歐，地中海地區(qū)南歐，地中海地區(qū) 美國(guó)美國(guó) 塞爾維亞塞爾維亞 南歐，內(nèi)陸地區(qū)南歐，內(nèi)陸地區(qū) 日本日本 2.60 (100) 3.25 (125) 3.90 (150) 4.50 (175) 5.15 (200) 5.80 (225) 6.45 (250) 7.10 (275) 7.75 (300) 8.40 (325) 9.05 (350) Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136. PI=安慰劑; Rx=治療組 Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 4S Study Group.

4、 Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997. 隨訪平均隨訪平均 LDL-C濃度濃度 (mg/dL) 0 5 10 15 20 25 30 90110130150170190210 冠心病事件率 （） CARE-Rx LIPID-Rx 4S-Rx CARE-PI LIPID-PI 4S-PI 二級(jí)

5、預(yù)防二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-PI 美國(guó)冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻(xiàn)巨大 歸因于降低膽固醇 其中，24% CHD死亡下降歸因百分比 (%) -20% 0% 20% 40% 糖尿?。?10% BMI：-8% 膽固醇：24% 戒煙：12% 血壓：20% 體力活動(dòng)：5% CHD 死亡 減少 341,745 1980年 2000年 ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98 1 0 血脂異常與冠心病在一定程度上存 在因果關(guān)系。大量臨床流行病

6、學(xué)資 料表明高膽固醇血癥可導(dǎo)致冠心??； 因此，血脂管理在冠心病治療中占 有重要地位！ 血脂與冠心病的關(guān)系 血脂管理目前現(xiàn)狀 如何進(jìn)行全面血脂管理 血脂管理的未來(lái)與展望 抗血小板藥 60 40 10 0 %30 20 50 18.6% 他汀 40 10 0 30 20 50 45 35 25 15 5 1.7% 中國(guó) 北美/歐洲 南美 中東 南亞 馬來(lái)西亞 非洲 中國(guó) 北美/歐洲 南美 中東 南亞 馬來(lái)西亞 非洲 PUREPURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究 Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris 12 12 診斷后年數(shù)診斷后年數(shù) P

7、trend = 0.0003 百分比百分比 抗血小板藥抗血小板藥 35 30 25 20 15 10 0-22-44-66-88-1010-12 百分比百分比 百分比百分比 35 30 25 20 15 10 0-22-44-66-88-1010-12 他汀他汀 Ptrend 70mg/dl Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia 國(guó)家國(guó)家研究中心研究中心國(guó)家國(guó)家研究中心研究中心 澳大利亞14意大利7 奧地利4荷蘭14 比利時(shí)8南非6 加拿大22西班牙14 法國(guó)13瑞士5 德國(guó)7英國(guó)17 愛爾蘭2美國(guó)181 國(guó)家國(guó)家研

8、究中心研究中心 丹麥28 芬蘭17 冰島2 荷蘭23 挪威58 瑞典66 thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. 降低(%) P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021 總死亡率 冠脈 死亡率 非致死性 心梗 不穩(wěn)定 心絞痛 PTCA/ CABG 充血性 心力衰竭 腦卒中 -43 -59 -52 -51 -50 -47 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -47 常規(guī)治療組 阿托伐他汀組 100 98 96 94 92 90 0123456 時(shí)間(

9、年) ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日顯著降低 冠心病患者非致死性心梗47% 非致死性患者比例(%) P=0.0002 降低47% * *Mean 51.5 months; P=0.0002. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779. HPS-2 THRIVE研究 中國(guó)患者74%應(yīng)用辛伐他汀40mg （按照AHA定義的中等強(qiáng)度他?。?，即可使 LDL-C降低到 1.51 mmol/L(58mg/dl)的水平 而歐洲正好相反， 僅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg 可以達(dá)到1.74 mmol/L 的水平，基因多態(tài)性帶

10、來(lái)不同基線水平 HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91. 對(duì)于在中國(guó)大多數(shù)冠心病患者，用中等強(qiáng)度的降脂治療就能達(dá)到1.8mmol./l 的情況 下（如2013 HPS- 2 THRIVE研究所示），應(yīng)該選擇什么樣的中國(guó)劑量？ HPS-2 THRIVE研究研究 中國(guó)患者中國(guó)患者74%應(yīng)用中等強(qiáng)度降脂（辛伐應(yīng)用中等強(qiáng)度降脂（辛伐 他汀他汀 40mg），即可使），即可使LDL-C降低到降低到 1.51 mmol/L（58mg/dl）的水平?。┑乃?！ HPS2-THRIVE Collaborative Gro

11、up. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91. HPS-2 THRIVE研究： 中國(guó)患者肝酶升高以及肌病的發(fā)生率十倍于歐洲 HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91. 患者情況千差萬(wàn)別，因此使用固定劑量的 他汀可能并不適用于所有患者。 Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. 合 適 劑 量 BMJ. 2003;326(7404):1423. 合 理 的 療 程 他汀獲益同時(shí)應(yīng)兼顧安全性 他汀獲益同時(shí)應(yīng)兼顧安全性 他汀用于冠心病患者總體安

12、全性良好 CMAJ 2008;178(5):576-84 強(qiáng)化他汀治療薈萃分析：入選強(qiáng)化他汀治療薈萃分析：入選2007年年7月前發(fā)表的月前發(fā)表的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，這些研究均使用項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，這些研究均使用 不同種類或不同治療強(qiáng)度的他汀，共入選不同種類或不同治療強(qiáng)度的他汀，共入選29,395名患者。比較不同強(qiáng)度他汀治療的療效名患者。比較不同強(qiáng)度他汀治療的療效 和安全性和安全性 事件風(fēng)險(xiǎn)（事件風(fēng)險(xiǎn)（OR）（）（95%CI） （0.90-2.06) （0.29-3.24) （1.55-2.67) （0.11-32.13) （0.76-0.83) （0.98-1.63) （1.06-1.42) （0

13、.85-0.99) （2.30-7.44) （0.98-1.83) 他汀總體肝臟安全性良好 轉(zhuǎn)氨酶升高水平轉(zhuǎn)氨酶升高水平發(fā)生率發(fā)生率 1-3xULN20% (臨床試驗(yàn)結(jié)果臨床試驗(yàn)結(jié)果) 3xULN 5xULN（PPP）0.5% ALT9xULN（PPP）0.2% 他汀引起嚴(yán)重肝酶升高的發(fā)生率低他汀引起嚴(yán)重肝酶升高的發(fā)生率低 他汀治療發(fā)生 嚴(yán)重肌肉不良事件病例罕見 肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰劑的發(fā)生率高于安慰劑的發(fā)生率 肌痛肌痛(不伴CK升高)1.5% - 3% 肌炎肌炎 (肌肉癥狀+CK升高)0.005% 橫紋肌溶解橫紋肌溶解 (肌肉癥狀+CK10 ULN，肌酐升高，常有褐色 尿和肌紅蛋

14、白尿) 0.0016% James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C u目前他汀類調(diào)脂藥為各大指南一致推薦用于治療冠心病的有效 藥物； u根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及個(gè)人情況選擇合理的藥物，使用合適劑量， 盡量長(zhǎng)期使用； u經(jīng)大量臨床試驗(yàn)研究表明，他汀類藥物安全性較高。 血脂與冠心病的關(guān)系 血脂管理目前現(xiàn)狀 如何進(jìn)行全面血脂管理 血脂管理的未來(lái)與展望 Circulation. 2006;114(21):2217-2225. http:/www.healthyheart- danger_evaluate.aspx 2014年中國(guó)血脂異常防治專家建議 他汀降膽固醇治療的目標(biāo)值他汀降膽固醇治療的目標(biāo)值 中醫(yī)古代文獻(xiàn)無(wú)中醫(yī)古代文獻(xiàn)無(wú)“血脂血脂”之說(shuō)，但很早就有關(guān)于之說(shuō)，但很早就有關(guān)于 “膏脂膏脂”“”“脂脂”“”“膏膏”的論述。的論述。 靈樞靈樞 衛(wèi)氣失常篇衛(wèi)氣失常篇云：云：“人有脂、有膏、有肉。人有脂、有膏、有肉?！?具有降脂作用的中藥在具有降脂作用的中藥在135135種以上，分屬種以上，分屬7070余科，余科， 其降脂的有效成分約其降脂的有效成分約4040余種。如：姜黃、銀杏葉、余種。如：姜黃、銀杏葉、 荷葉、薤白等。荷葉、薤白等。 我院自主研發(fā)合成的純中藥博心通軟膠囊具有良我院自主研發(fā)合成的純中藥博心通軟膠囊具有良 好的降脂效果