雙腔起搏器最小化心室起搏策略對心衰患者心功能的影響

1、雙腔起搏器最小化心室起搏策略對心衰患者心功能的影響摘要 目的：比較自動房室搜索(Search AV)和心室起搏管理(man aged ventricular pacing, MVP模式下，雙腔起搏器植入的心衰患者其心功能變化情況。方法： 選取58例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器的患者，采用右心室流出道起搏方式，隨機分為Search AVfi和MV組，植入起搏器后分別啟用Search AV莫式和MV模式，隨訪12個月，比較兩組心室起搏比例差異以及術(shù)前及術(shù)后12個月心功能指標(biāo)和血漿NT-ProBN水平差異。結(jié)果：MV組心室起搏比例較Search AVfi心室起搏比例明顯減少(0.5% vs 4.

2、2%，P 0.01 ); Search AV組左室射血 分?jǐn)?shù)術(shù)后下降、E/A比值下降，而MV組射血分?jǐn)?shù)及E/A比值的變化沒有統(tǒng)計學(xué)意 義。兩組患者術(shù)后12個月NT-ProBN較術(shù)前均有所增加，SearchAVfi較MV組增加 更為明顯(456pg/ml vs 258pg/ml， Pv 0.05 )。結(jié)論：對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征植 入雙腔起搏器的心衰患者，右心室流出道起搏狀態(tài)下，MV模式較Search AV莫式對患者長期的心臟收縮和舒張功能影響較小。關(guān)鍵詞 心室起搏管理 自動房室搜索 心力衰竭 心臟功能Impacts of different strategies to minimizing ve

3、ntricular pacing on patients with heart failureAbstract Objective ： To evaluate cardiac function changes in patients of heart failure, who received dual chamber pacemaker implantation between two algorithms: managedventricular pacing(MVP) and search atria ventricle(Search AV) because of sick sinus s

4、yndrome.Methods： A total of 58 patients received permanent dual chamber pacemaker for sick sinus syndrome were divided into MVP group and Search AV group randomly. Managedventricular pacing or search atria ventricle algorithms were used accordingly after the pacemaker were implanted. The percentages

5、 of ventricular pacing ， index of echocardiography and plasma NT-ProBNP were recorded before the operations and after 12 months follow-up. Results: The percentages of ventricular pacing was lower in MVPgroup than in Search AVgroup (0.5% vs 4.2%， P 0.01 ) .The LVEFfalled and the E/A ratio decreased i

6、n the Search AV group after 12 months follow-up, yet the MVP group had no statistically significant changes.The plasma NT-ProBNP increased in both groups and the Search AV group increased more (456pg/ml vs 258pg/ml ， Pv0.05) . Conclusion: MVP algorithm has less influence than Search AV algorithm on

7、the patients heart systolic and diastolic functions, who had heart failure and received dual chamber pacemaker implantation because of sick sinus syndrome.Key words ： managed ventricular pacing ； Search AV ； heart failure ； heart function雙腔起搏器是目前國內(nèi)植入率最高的起搏器，如何優(yōu)化其起搏部位，改變起搏方式， 最小化心室起搏成為當(dāng)前研究熱點。 在如何盡量減少

8、右室起搏從而降 低由右室起搏所帶來的不利的血流動力學(xué)效應(yīng)方面，心室起搏管理（ managed ventricular pacing MVP ）和自動房室搜索（Search AV）是目前最有代表性的 兩種最小化心室起搏的策略，兩種策略孰優(yōu)孰劣目前還有爭議1-2 。本研究選取在我院行右心室流出道起搏雙腔起搏器植入的心衰患者， 采用上述兩種自動心室 起搏管理方式進行前瞻性研究， 進一步探討兩種最小化心室起搏策略的可行性和 優(yōu)越性。對象與方法1.1 一般資料：入選 2009 年1 月至 2011 年12 月在我院因病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS首次置入雙腔起搏器且存在心功能不全（NYHA心功能分級U川級）

9、的患者 58例，均排除高度房室傳導(dǎo)阻滯、各種類型的束支傳導(dǎo)阻滯、慢性房顫、 未經(jīng)外科糾正的嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、 不穩(wěn)定型心絞痛、 近期心肌梗死、 嚴(yán)重肝腎 功能不全及電解質(zhì)紊亂者。其中男 34例，女24例，年齡 48 85 歲，平均年齡 （62.3 7.3）歲。其起搏器置入均符合AHA/ACC及中國起搏電生理學(xué)會安裝起 搏器指南規(guī)定的適應(yīng)證?；颊咝牧λソ叩幕A(chǔ)病因 :缺血性心臟病 30例，高血壓 性心臟病 21 例，擴張型心肌病 7 例。患者均自愿參加臨床觀察及隨訪并簽署知 情同意書。1.2 研究方法：入選后患者隨機分為兩組，分別為心室起搏管理組（ MV組）和 自動房室搜索組（Search AV

10、S）。所有患者均常規(guī)從左鎖骨下徑路穿刺植入雙腔 心房起搏 J 型電極和心室螺旋電極， 分別于右心耳及右心室間隔部測得理想的起搏、感知閾值及阻抗，胸前皮膚囊袋內(nèi)安置美敦力DDI起搏器，其中MV組為ADAPTA 型起搏器，啟用MV功能，Search AVI為SENSIARELIA型起搏器，啟用Search AV+ 功能。隨訪 12個月，患者于起搏器置入后 3月內(nèi)每個月 1 次起搏門診隨訪，隨后 每個月通過住院、門診及家庭電話進行隨訪，隨訪時間超過 12 個月，記錄新發(fā) 生的主要心臟不良事件（major adverse cardiac eve nt， MACE），包括死亡、急性肺水腫、心功能惡化入院

11、及惡性心律失常 （ 室性心動過速、心室顫動發(fā)作 ） 等，同時于每次程控時記錄患者心房起搏（AR與心室起搏（VP）比例。分別于 術(shù)前、術(shù)后12個月行心臟超聲檢查，觀察舒張早期的 E峰及舒張晚期的A峰、E / A比值、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF等指標(biāo)。同時分別檢測術(shù)前及術(shù)后12個月患者 血漿NT-ProBN水平。1.3統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.昵計學(xué)軟件進行統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn) 差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%表示，比較采用x 2檢驗；組 間心房、心室起搏比例差異比較采用兩組獨立樣本秩和檢驗， P v 0.05差異被認(rèn) 為有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果本研究入選 58例患者均完成美敦力雙腔

12、起搏器植入并完成 12個月隨訪，無失 訪事件發(fā)生。2.1兩組患者一般臨床資料比較：與 MV組相比，Search AVI患者男性所占比例 較高（分別為50.0%比66.7%, P值小于0.05），余年齡及基礎(chǔ)疾病比較差異沒有統(tǒng) 計學(xué)意義，P值大于0.05，參見表1。2.2兩組患者心房起搏（AF）與心室起搏（VP）差異比較：MVP組較Search AVI的VP比例明顯減少（0.5%比4.2%, P 0.05 ，參見表 2表1兩組患者一般臨床資料的比較項目MVB.( n=28)SearchAV+fi (n=30)男性（%）50.066.7年齡（歲）61.7土 8.663.4 9.2缺血性心臟?。?）

13、50.053.3高血壓性心臟?。?）39.233.3擴張性心臟?。?）10.713.3糖尿病病史（%）24.622.30表2兩組患者AP與 VF差異比較組別nAP(%)VP(%)MV組2871.20.5SearchAVS3068.94.2* p0.012.3兩組患者心超指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月時心超參數(shù)，隨訪12個月后，兩組室間隔厚度 無明顯變化。兩組射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有所減少；但MV組差異程度無統(tǒng)計學(xué)意義， 而SearchAV組下降明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明此組患者心臟收縮功能較前有所降 低。同樣MV組E/A比值12個月后比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而SearchAV組E/A比有統(tǒng)計 學(xué)意義的差

14、異，說明此組患者左心室舒張功能不全有加重趨勢。表3兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個月時心超相關(guān)參數(shù)比較相關(guān)指標(biāo)MV組SearchAVfi植入術(shù)前術(shù)后12月植入術(shù)前術(shù)后12月室間隔厚度9.36 1.979.63 2.029.72 2.1710.02 2.03左室射血分?jǐn)?shù)0.46 0.030.45 0.100.48 0.040.42 0.08*E/A比值0.95 0.020.94 0.030.94 0.020.83 0.05* p0.052.4 血 NT-ProBNP兩組患者術(shù)后12個月NT-ProBN較術(shù)前均有所增加，SearchAV組較MV組增加更為 明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，參見表 4。表4

15、兩組患者血漿NT-ProBNF比較血 NT-ProBN(pg/ml)術(shù)前術(shù)后12月術(shù)后12月增量MV組1302 2351562321258 73SearchAVfi1286 2621732336456 64*p0.05討論雙腔起搏器（DDD是目前應(yīng)用最為廣泛、性價比相對最高的起搏器。如何 優(yōu)化其起搏部位， 改變起搏方式， 最小化心室起搏顯得尤為重要。 在起搏部位方 面，右心室流出道間隔部起搏由于其較右室心尖部起搏更接近生理接近正常生理 的心室激動順序，最大限度保持左、右心室間正常的電激動順序和收縮同步性， 有效地避免了起搏對血流動力學(xué)和心功能的不良影響， 已成為大多數(shù)大的起搏器 中心的常規(guī)術(shù)式

16、。 盡管如此， 過多的右室起搏仍會造成左室各壁之間心肌收縮的 不同步，進而引起二尖瓣反流、左房擴大、心搏量下降、左室不良重構(gòu)、球形擴 張，增加房顫及心衰的發(fā)病率3-4。因此，減少DDD起搏器患者右室起搏，讓更 多的室上性激動沿自身傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳， 最大程度優(yōu)化患者血流動力學(xué)效應(yīng)， 降低 心衰和房顫的發(fā)生風(fēng)險， 稱之為最小化心室起搏， 其本質(zhì)是一種房室結(jié)優(yōu)先功能。有鑒于此，各起搏器公司開發(fā)了不同模式的 DD起搏器以最小化心室起搏。 其中應(yīng)用較多的是SearchAV莫式和MV模式，這兩種模式現(xiàn)均常規(guī)應(yīng)用于臨床， 其尤其適于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。SearchAV莫式是指在DDD/R或DDI/R模式下工

17、 作，將程控的AV可期劃分為ABC區(qū), C區(qū)：心室起搏前15 ms以內(nèi)；B區(qū)：心室起 搏前15-55 ms之間；A區(qū)：比心室起搏提前55 m啲區(qū)域；以連續(xù)的16個心動周期 為AV可期檢測窗口，當(dāng)一個自身心室事件下傳落入 A區(qū)則將AV間期縮短8 ms，如 果落入B區(qū)，不調(diào)整AV間期，如果落入C區(qū)，則將AV間期延長62 ms如果上述第3 種情況發(fā)生在最大設(shè)置時，將定期搜索一次，連續(xù)10次 16 h搜索不成功，此功能自動關(guān)閉。MV模式是指起搏器能在AAI(R)與DDD(R之間自動轉(zhuǎn)換，普通情況下 以AAI模式工作，若發(fā)生一次房室傳導(dǎo)阻滯，被阻滯的P波不會觸發(fā)心室起搏跟蹤， 而是觸發(fā)保護性心室安全起搏

18、，將 AA間期增加80ms若AVB4續(xù)發(fā)生(即連續(xù)4 個P波中有2個不能下傳)，則起搏模式由AAI(R)轉(zhuǎn)為DDD(R)若房室傳導(dǎo)恢復(fù)， 則仍變?yōu)锳AI(R)，因此可以減少不必要的心室起搏1-3，5。本研究選取病態(tài)竇房結(jié)綜合征且合并心功能不全的患者，隨訪12個月，對兩種模式下對心功能的影響進行了研究。發(fā)現(xiàn)MPVI式下心室起搏比例較Search AV組的心室比例明顯減少( 0.5%比4.2%， P 0.01 )。國外大型臨床研究已經(jīng)證實， 過多的右室起搏可造成左右心室心肌收縮的不同步， 進而引起二尖瓣反流、 左房 擴大、心搏量下降、左室不良重構(gòu)、球形擴張，增加房顫及心衰的發(fā)病率。此種 不利對于原

19、有心功能不全的患者影響更大 。本研究中隨訪 12月后行心臟超聲檢 查比較后發(fā)現(xiàn)，Search AV組左室射血分?jǐn)?shù)下降、E/A比值下降，而MV組射血分 數(shù)及E/A比值的下降沒有統(tǒng)計學(xué)意義。LVE反映的是左心室收縮功能，E/A比值反 映的是左室舒張功能。之所以造成此種差異，可能因為 MP模式下右室起搏比 例比Search AV組明顯減少，多為生理性起搏所致，所以其對起搏器植入的心衰 患者影響較小。而Search AV組由于相應(yīng)的右室起搏比例增加，導(dǎo)致患者的舒張 和收縮功能均降低。為比較兩種起搏模式對原有心衰患者心功能的影響， 本研究還檢測了兩組患 者的 NT-ProBNP旨標(biāo)。N末端-腦鈉肽前體(

20、N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP是鈉尿肽家族的一個重要成員，1998年被Richards等人首 次報道可作為早期診斷和評價心力衰竭的標(biāo)志物，2005年被美國心臟學(xué)院 /美國心臟協(xié)會心力衰竭診斷指南列為心力衰竭的實驗室檢測指標(biāo)。右心室容量負荷、 室壁壓力增高、心肌細胞受損等可導(dǎo)致了 NT-proBNP水平的代償性升高。血清中 的NT-proBNP具有對抗腎素-血管緊張索-醛固酮系統(tǒng)、利尿排鈉、擴張血管等作 用，血清中的NT-proBNP水平的升高和心功能受損傷的程度成正相關(guān)，血清中的 NT-proBNP水平越高說明心肌受損也嚴(yán)重円

21、。本研究中兩組患者術(shù)后12個月 NT-ProBN較術(shù)前均有所增加，SearchAVfi較MV組增加更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果從另一側(cè)面反映MV模式較SearchAV莫式對心功能影響相對較小。綜上所述，本研究表明在原有心衰的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中，植入DD起搏器12個月后，心超和血漿NT-ProBN隨訪證實MV模式較Search AV模式對患者 長期的心臟收縮和舒張功能影響較小。其可能與應(yīng)用MV模式較Search AV莫式能 顯著降低心室起搏比例相關(guān)。參考文獻：1、Murakami Y, Tsuboi N, Inden Y, et al. Difference in perce

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