護(hù)理查房的意義、分類(lèi)、流程及記錄范文內(nèi)容

1、精品文檔總醫(yī)院關(guān)于規(guī)范各類(lèi)護(hù)理查房的通知簽發(fā)院屬各部（科）室、病區(qū)、分院、衛(wèi)生所（站）：查房是病房醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中不可缺少的醫(yī)療活動(dòng)之一，也是醫(yī)療、護(hù)理工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)。為了規(guī)范臨床科室各類(lèi)護(hù)理查房的程序,完善護(hù)理查房考核標(biāo)準(zhǔn) ,組織實(shí)施規(guī)范護(hù)理查房，針對(duì)我院臨床科室存在護(hù)理查房過(guò)于強(qiáng)調(diào)查房的形式，而忽視了護(hù)理查房的質(zhì)量， 對(duì)護(hù)理查房的記錄也不重視。 根據(jù)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ，特規(guī)范護(hù)理查房記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、查房流程，現(xiàn)下發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、護(hù)理查房記錄的意義護(hù)理查房是保證護(hù)理質(zhì)量的重要措施，護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量，保證病人

2、得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。在護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護(hù)理質(zhì)量。所以，護(hù)理查房記錄的質(zhì)量可以反映一個(gè)護(hù)理單元的病人護(hù)理質(zhì)量，反映護(hù)理單元整體護(hù)理水平，也是執(zhí)行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)該保證查房記錄的質(zhì)量。護(hù)理查房活動(dòng)應(yīng)進(jìn)行書(shū)面記錄，該種記錄屬于醫(yī)療文件中的主觀記錄，病人不可以復(fù)印，也不能做為舉證的證據(jù)，但是它是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的一部分，應(yīng)在相應(yīng)的時(shí)段中保存，原則上應(yīng)與其他護(hù)理文件一樣保存兩年時(shí)間，作為護(hù)理病人觀察病情及效果，制定護(hù)理措施的依據(jù)，做為護(hù)理科研的資料。更重要的可做為護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)提升護(hù)

3、理質(zhì)量的珍貴資料。二、護(hù)理查房的概念根據(jù)接受查房病人病情的不同，根據(jù)查房的內(nèi)容、目的不同， 護(hù)理業(yè)務(wù)查房分為三種形式：臨床護(hù)理查房、護(hù)理個(gè)案查房、護(hù)理教學(xué)查房。（一）、臨床護(hù)理查房1.概念.精品文檔臨床護(hù)理查房（專(zhuān)科護(hù)理查房） ：護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理質(zhì)量管理中，根據(jù)病人病情或?qū)ω?zé)任護(hù)士質(zhì)量管理的需要，以解決現(xiàn)存問(wèn)題為目標(biāo)的實(shí)用性較強(qiáng)、時(shí)間較短的簡(jiǎn)捷實(shí)用的查房形式。臨床護(hù)理查房是通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題、措施及效果的匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病人的專(zhuān)科查體及交流，了解病人的護(hù)理效果、病人的需求，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量及對(duì)病人的護(hù)理效果，對(duì)存在的問(wèn)題提出修正意見(jiàn)的過(guò)程。2.解析查房時(shí)問(wèn)一般安排在床頭交接班時(shí)或治

4、療護(hù)理措施基本完成之后。如在交接班時(shí)，則應(yīng)遵循簡(jiǎn)短實(shí)用的原則解決實(shí)際護(hù)理問(wèn)題；如為計(jì)劃安排的，則應(yīng)按照規(guī)范的臨床查房形式進(jìn)行。病人應(yīng)選選擇新人、重危、病情復(fù)雜、采用新開(kāi)展的治療護(hù)理措施的病人，主要對(duì)病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行查房通過(guò)查房，達(dá)到了解病人情況，掌握責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量，隨時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，保證病人達(dá)到護(hù)理效果的目的，在臨床護(hù)理查房中更重要的是實(shí)用性、即時(shí)性，使責(zé)任護(hù)士在短的時(shí)問(wèn)內(nèi)得到及時(shí)有效的指導(dǎo)，避免煩瑣不實(shí)際的的形式查房。（二）、護(hù)理個(gè)案查房1.概念病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)復(fù)雜疑難病人病情及醫(yī)療護(hù)理特殊狀況的需要有計(jì)劃安排的，由護(hù)士長(zhǎng)主持，高職稱(chēng)護(hù)師參加，根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病情報(bào)告，查房者對(duì)病人的護(hù)理

5、查體，與病人及家屬的交流，對(duì)病人的護(hù)理方案、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行檢查、討論、修正，制定新的護(hù)理措施的過(guò)程，稱(chēng)為護(hù)理個(gè)案查房。是以解決復(fù)雜疑難問(wèn)題為主要目標(biāo)的護(hù)理查房形式。2.解析護(hù)理個(gè)案查房是根據(jù)病人病情及醫(yī)療護(hù)理特殊狀況的需要有計(jì)劃安排的，以解決病人的護(hù)理方案為中心的查房形式。需要討論解決一些特殊及疑難的問(wèn)題，要拿出一些新的措施或指導(dǎo)性意見(jiàn)的，一般由本護(hù)理單元內(nèi)的各級(jí)護(hù)士參加，需要時(shí)，應(yīng)請(qǐng)管床醫(yī)生及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員如營(yíng)養(yǎng)師、藥劑等）參加。可事前安排或因病情及責(zé)任護(hù)士的需要，臨時(shí)安排查房時(shí)間。.精品文檔此類(lèi)查房是針對(duì)病人護(hù)理中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)、缺欠進(jìn)行的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理查房，病人的選擇，可以

6、是以上任何一種或多種情況，如病人采取了常規(guī)的護(hù)理措施效果不好、新出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題尚無(wú)成功經(jīng)驗(yàn)，人整體狀態(tài)不好，常規(guī)護(hù)理措施效果不明顯的。查房者可以是本病房的上級(jí)護(hù)師，也可以外請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家或跨科室邀請(qǐng)的專(zhuān)科護(hù)理骨干。通過(guò)查房，達(dá)到解決護(hù)理難點(diǎn)，及時(shí)修正護(hù)理措施，明確下一步護(hù)理方案，提高病人護(hù)理效果的目的。護(hù)理個(gè)案查房是以解決病人的護(hù)理方案為中心的查房形式，通過(guò)對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理疑難問(wèn)題的提出、討論、修正，達(dá)到完善護(hù)理措施，及時(shí)有效地保證病人的護(hù)理安全及質(zhì)量的目標(biāo)，可檢驗(yàn)提高查房者及護(hù)士知識(shí)深度，鍛煉臨床護(hù)士、高職稱(chēng)護(hù)士的獨(dú)立思考能力，是提升護(hù)理隊(duì)伍整體水平的最有效的查房形式。這種查房形式要求護(hù)理管理者

7、具有對(duì)病例選擇確定的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，查房者應(yīng)具有敏銳的觀察能力、判斷能力、學(xué)識(shí)水平、指導(dǎo)能力，要求責(zé)任護(hù)士具有發(fā)現(xiàn)提出問(wèn)題的能力等，因此各級(jí)參與護(hù)士均應(yīng)在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，參加護(hù)理個(gè)案查房。（三）、護(hù)理教學(xué)查房1.概念護(hù)理教學(xué)查房是臨床總帶教教師，根據(jù)本專(zhuān)業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇本病區(qū)主要病種、病情相對(duì)復(fù)雜、非急性期的病人為查房對(duì)象。通過(guò)責(zé)任護(hù)生的病情報(bào)告，責(zé)任護(hù)士的補(bǔ)充，總帶教教師的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對(duì)所查病人的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析指導(dǎo)，對(duì)疾病涉及的相關(guān)知識(shí)、前沿信息進(jìn)行討論講解指導(dǎo)的過(guò)程，稱(chēng)為護(hù)理教學(xué)查房。它是以引導(dǎo)護(hù)生實(shí)際運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，掌握專(zhuān)科病種病

8、人護(hù)理問(wèn)題的確定，護(hù)理措施的制定實(shí)施，護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，達(dá)到鍛煉專(zhuān)科理論知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合能力的目標(biāo)。2.解析護(hù)理教學(xué)查房應(yīng)選擇各專(zhuān)科主要病種、病情相對(duì)復(fù)雜、典型的涉及相關(guān)知識(shí)較廣的病歷。對(duì)病人的選擇應(yīng)是非急性期，病情相對(duì)穩(wěn)定的病人。.精品文檔通過(guò)教學(xué)查房，護(hù)生通過(guò)對(duì)所查病人的病史、病情、診斷、治療、護(hù)理問(wèn)題、措施及效果的了解，對(duì)本病種相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)討論，深入掌握與該病種相關(guān)的解剖、病理生理、癥狀體征、治療護(hù)理的特點(diǎn)，掌握對(duì)本病種護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施的確定、護(hù)理效果評(píng)價(jià)的能力，以達(dá)到理解病人、認(rèn)識(shí)疾病、提高病人護(hù)理效果的目標(biāo)。查房對(duì)象應(yīng)選擇各專(zhuān)科主要病種、病情相對(duì)復(fù)雜、非急性期的病人；對(duì)病人的選擇應(yīng)側(cè)

9、重專(zhuān)科性強(qiáng)、典型、涉及相關(guān)知識(shí)較廣的病歷。達(dá)到實(shí)習(xí)大綱要求的知識(shí)，鍛煉責(zé)任護(hù)生報(bào)告病例的能力，使其他護(hù)生掌握護(hù)理程序的運(yùn)用，復(fù)習(xí)掌握相關(guān)的理論知識(shí)及前沿信息。在對(duì)護(hù)生的臨床帶教活動(dòng)中，教學(xué)查房是最重要的活動(dòng)之一。在查房前，學(xué)生的事前準(zhǔn)備、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的了解、責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)都非常重要，是保證查房效果的前提。查房者的知識(shí)水平、對(duì)病人的了解程度、護(hù)生對(duì)疾病知識(shí)掌握程度的了解、對(duì)疾病的前沿信息的掌握，都是讓一病人信任，使學(xué)生有學(xué)習(xí)欲望的基礎(chǔ)。特別是大專(zhuān)以上學(xué)歷的護(hù)生，還應(yīng)掌握查房程序，以便在就業(yè)后盡快地具備查房能力。三、護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容及要求鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理查

10、房記錄應(yīng)認(rèn)真重視，在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之掌握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用。護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負(fù)擔(dān)，只要求將以下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來(lái)即可。如： 時(shí)間、地點(diǎn)、查房的種類(lèi)、參加查房的人員、記錄人、主持人。（一）、護(hù)理查房?jī)?nèi)容：1、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。2、查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況。3、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。要求：1、護(hù)理部組織每月全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房一次。2、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房每月4 次。3、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每周1 次。.精品

11、文檔4、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（二）、護(hù)理教學(xué)查房?jī)?nèi)容：1、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。2、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。3、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。要求：1、護(hù)理教研組組織教學(xué)查房每月4 次（內(nèi)、外各 2 次）、負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理部主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。2、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理教學(xué)查房每月2 次。3、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。四、護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序（一 ） 護(hù)理查房：（1）.臨床護(hù)理查房 ：是對(duì)新入 ,危重病人的現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題 ,措施 ,護(hù)理效果 ,護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的護(hù)理查房 ,目的是檢查 ,指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量

12、 ,及修正指導(dǎo)護(hù)理措施。時(shí)間在 20 分鐘內(nèi)。查房準(zhǔn)備：選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的危重病人，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前 2-3 天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。查房程序1）在辦公室內(nèi)由主查人說(shuō)明查房目的。2）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況，重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/ 問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采取的措施、達(dá)到的護(hù)理效果及尚需要解決的護(hù)理診斷/ 問(wèn)題。3）護(hù)理體檢：全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況進(jìn)行護(hù)理體檢，并詢問(wèn)病人重要病史，通過(guò)與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開(kāi)始前向患者說(shuō)明目的，使患

13、者思想放松，樂(lè)于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運(yùn)用視診、觸診、叩診、嗅診等方法來(lái)了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時(shí)了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題。.精品文檔4）討論、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)（ 1）主查人依據(jù)所收集的主、客觀資料從生理、心理、社會(huì)三方面進(jìn)行分析，結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向地組織全科護(hù)士進(jìn)行討論，必要時(shí)講解或提問(wèn)。（ 2）依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)。（ 3）提出目前的主要護(hù)理診斷 / 問(wèn)題和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)潛在的護(hù)理問(wèn)題。（ 4）針對(duì)該疾病作好健康教育工作。（ 5）針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新近展。5）查房總結(jié)主查人簡(jiǎn)要總結(jié)評(píng)價(jià)此次

14、查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房流程確定所查病種及病人確定、通知應(yīng)參加查房人員參加查房人員攜查房車(chē)至病人床前查房者主動(dòng)與患者溝通，取得配合并向到場(chǎng)護(hù)士說(shuō)明查房形式及目的責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況及需上級(jí)護(hù)師解決的問(wèn)題查房者對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理查體，并了解病人不適主訴及護(hù)理效果（基護(hù)、宣教、病情）向護(hù)士介紹查體陽(yáng)性所見(jiàn)，討論分析護(hù)理措施及效果評(píng)估責(zé)任護(hù)士的基護(hù)、宣教、護(hù)理、三基質(zhì)量、效果，與護(hù)士討論相關(guān)知識(shí)及新進(jìn)展.精品文檔征詢患者及責(zé)任護(hù)士需解決的問(wèn)題，指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案（ 2）.個(gè)案護(hù)理查房： 是針對(duì)疑難 ,復(fù)雜 ,特殊 ,新開(kāi)展的治療護(hù)理項(xiàng)目等病人 ,護(hù)理方案 ,護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房

15、 .目的是指導(dǎo)解決修正病人的護(hù)理方案 ,護(hù)理措施 .時(shí)間應(yīng)在 3040 分鐘。(個(gè)案護(hù)理查房的查房準(zhǔn)備、查房程序、查房流程同護(hù)理查房)（3）.護(hù)理教學(xué)查房：根據(jù)教學(xué)大綱的要求,選擇專(zhuān)科疾病的典型病例的護(hù)理方案進(jìn)行的查房.目的是了解病人的護(hù)理質(zhì)量 ,了解指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序的能力 ,責(zé)護(hù)帶教的質(zhì)量 ,復(fù)習(xí)疾病的相關(guān)知.精品文檔護(hù)理教學(xué)查房程序一、教學(xué)查房的目的：教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士和低年資臨床護(hù)士臨床能力的重要手段，通過(guò)問(wèn)診、查體等基本操作以及對(duì)臨床各種輔助資料做出分析，從而得出護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃，圍繞著病例展開(kāi)討論并介紹學(xué)科的新進(jìn)展和研究方向，既對(duì)學(xué)生進(jìn)行了“三基”的培訓(xùn)，加強(qiáng)了臨床思維

16、的培養(yǎng)，又進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的傳授。同時(shí)，教學(xué)查房也是對(duì)查房老師綜合能力的考核，需要老師有較高的學(xué)術(shù)水平、扎實(shí)的臨床基本功、良好的表達(dá)能力、綜合分析能力和創(chuàng)新能力。二、教學(xué)查房的要求和準(zhǔn)備：1、教學(xué)查房是提高教學(xué)質(zhì)量、增強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手、完成教學(xué)任務(wù)必不可少的內(nèi)容之一。凡有臨床教學(xué)任務(wù)的科室，每周必須安排教學(xué)查房一次，教學(xué)查房的時(shí)間，科室應(yīng)相對(duì)固定。2、保證教學(xué)查房取得預(yù)期效果的重要前提是學(xué)生的主動(dòng)參與。教師應(yīng)事先告知學(xué)生所查的病例，并要求熟悉病史，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)。3、教學(xué)查房一般應(yīng)在床邊進(jìn)行，如病情內(nèi)容對(duì)病人可能有不良心理影響者，也可在辦公室內(nèi)進(jìn)行。4、教學(xué)查房時(shí)間應(yīng)與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開(kāi)，以盡量減少對(duì)

17、日常醫(yī)療工作的影響。病區(qū)在工作安排中應(yīng)保證學(xué)生和主持教師能按時(shí)實(shí)施此項(xiàng)工作，避免隨意更換時(shí)間和內(nèi)容。5、教學(xué)查房應(yīng)由中級(jí)以上職稱(chēng)的護(hù)師擔(dān)任。6、承擔(dān)教學(xué)查房的護(hù)師應(yīng)事先精心選擇有一定典型性、或便于對(duì)某一癥候群進(jìn)行鑒別分析的病例。一般不選診斷不明確的疑難雜癥。從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等方面進(jìn)行重點(diǎn)、集體示教、示范，以培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的臨床思維方法。亦可指定住院護(hù)師或主治護(hù)師在查房前準(zhǔn)備發(fā)言討論或擔(dān)任重點(diǎn)發(fā)言 （可指定參考文獻(xiàn)）以提高下級(jí)護(hù)師的臨床教學(xué)能力。7、在教學(xué)查房中，主持教師應(yīng)言傳身教，體恤病人，事先與病人予以溝通，取得病人的諒解與配合。8、教學(xué)查房的質(zhì)量，應(yīng)與承擔(dān)教學(xué)查房

18、的護(hù)師職稱(chēng)晉升掛勾。三、教學(xué)查房的內(nèi)容和具體步驟1、教學(xué)查房時(shí)，必須按以下順序進(jìn)入病房。（1）教授或主任護(hù)師.精品文檔（ 2）副教授或副主任護(hù)師（ 3）講師或主管護(hù)師（ 4）助教或護(hù)師（ 5）實(shí)習(xí)護(hù)士2、查房時(shí)各類(lèi)各級(jí)人員所站位置：（ 1）教學(xué)查房主持者站在床右側(cè) （若需站在左側(cè)則必須說(shuō)明原因） 。（ 2）實(shí)習(xí)護(hù)士站在查房主持者對(duì)面，做好匯報(bào)病情準(zhǔn)備。3、主管病床的實(shí)習(xí)護(hù)士將病歷交查房主持者，向主持者匯報(bào)病史。由責(zé)任護(hù)師依次作補(bǔ)充說(shuō)明。教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生掌握正確匯報(bào)病史的要領(lǐng)。2、由學(xué)生作體檢操作，特別是專(zhuān)科檢查，主要是與護(hù)理有關(guān)的檢查。教師應(yīng)及時(shí)糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，特別要引導(dǎo)學(xué)生注意所查病例重

19、要的陽(yáng)性體征及其在病程演進(jìn)中的變化。3、主持者根據(jù)匯報(bào)情況及病情記載情況，親自詢問(wèn)病史，并作查體示范等。4、主持者對(duì)病歷及護(hù)理計(jì)劃的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。5、主持者向責(zé)任護(hù)師提出問(wèn)題，先由實(shí)習(xí)護(hù)士回答，再由主管護(hù)師、主治護(hù)師等依次作補(bǔ)充更正。6、主持者結(jié)合病人情況，從理論和實(shí)踐上闡述本病特點(diǎn)，并作適當(dāng)分析及護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)，提供國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)。7、主管實(shí)習(xí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄教學(xué)查房?jī)?nèi)容，并請(qǐng)責(zé)任護(hù)師進(jìn)行修改，必要時(shí)請(qǐng)查房主持者審閱修改。8、查房主持者宣布查房結(jié)束，然后按進(jìn)病房順序退出病房。查房時(shí)各級(jí)護(hù)士所站位置：(見(jiàn)示意圖 )CDE床頭ABEA：主查人B：教學(xué)帶教老師C: 責(zé)任護(hù)士D：高年資護(hù)士E：觀摩人員

20、.精品文檔護(hù)理教學(xué)查房流程了解掌握所查病人的病情、護(hù)理情況準(zhǔn)備查房用物右側(cè)：查房者或帶教老師，左：責(zé)任護(hù)士 （實(shí)習(xí)學(xué)生），床尾：配合護(hù)士 （實(shí)習(xí)同學(xué)）查房者說(shuō)明查房目的責(zé)任護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）匯報(bào)病史，查房者查閱病歷查房者進(jìn)行護(hù)理查體與病人交流、了解病人狀況結(jié)合病人預(yù)學(xué)生討論相關(guān)的理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)對(duì)狀況護(hù)理存在的問(wèn)題給予指導(dǎo)對(duì)護(hù)生提出的疑問(wèn)及難點(diǎn)給予講解查房結(jié)束，指導(dǎo)安慰病人，整理物品例（護(hù)理查房）日期：-地點(diǎn)：參加人員：主持人：記錄人：責(zé)任護(hù)士：病人資料： 5 床，男， 25 歲，住院號(hào) 000000 患者因發(fā)現(xiàn)反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑一年，再發(fā)2 周，于 2012年 4 月 9 日 9：00 入

21、院，經(jīng).精品文檔各項(xiàng)檢查診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理查體：患者神志清，精神良好，步入病房，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。測(cè)T:36.8、P：84 次分、 R：18 次分、 BP：11070mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC：8.37X109/L，HGB ：149g/L，PLT：2X109/L入院診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜治療：完善相關(guān)輔助檢查，根據(jù)結(jié)果予以糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施，效果評(píng)價(jià)一有損傷的危險(xiǎn)：出血. 與血小板減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生出血或減少出血。護(hù)理措施： 1.監(jiān)測(cè)出血情況。二級(jí)護(hù)理，每 2 小時(shí)巡視一次，重點(diǎn)觀察病人的血壓，心率，面色，意

22、識(shí)，瞳孔情況。監(jiān)測(cè)嘔吐物、尿液糞便的顏色 。觀察患者皮膚出血點(diǎn)情況，是否有新增出血點(diǎn) 2.預(yù)防或避免加重出血。（ 1）皮膚出血的預(yù)防和護(hù)理在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。 盡量避免肌內(nèi)注射、皮下注射，提高穿刺準(zhǔn)確度，穿刺針頭宜選小號(hào)的，減小穿刺次數(shù)。動(dòng)作輕柔。勤剪指甲，不搔抓皮膚 沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗皮膚休息活動(dòng)：多休息，注意防護(hù)，避免創(chuàng)傷引起出血衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。（ 2）預(yù)防消化道出血 ：飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多食含維生素 C 的食物。（ 3）預(yù)防腦出血 :血小板計(jì)數(shù)小于 20

23、30 109 L 時(shí)，則有腦出血危險(xiǎn)，應(yīng)臥床休息，注意觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。預(yù)防便秘、劇烈咳嗽引起顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時(shí)要用瀉藥或開(kāi)塞露，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥積極治療咳嗽。(4)消除恐懼心理。 患者對(duì)侵入性治療，出血及止血技術(shù)操作可能產(chǎn)生懼怕，表現(xiàn)躁動(dòng)、不合作使出血加重。所以在操作前講明道理，消除恐懼心理，轉(zhuǎn)移他的注意力，爭(zhēng)取患者配合。3.用藥的護(hù)理：避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，.精品文檔如阿司匹林等 使用丙種球蛋白：觀察藥物副反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)：患者血小板恢復(fù)正常，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。二潛在并發(fā)癥：內(nèi)臟及顱內(nèi)出血可能與小板減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

24、：住院期間不發(fā)生腦出血，若發(fā)生可得到及時(shí)有效的治療。護(hù)理措施： 1.預(yù)防：略。 2.密切觀察神志、瞳孔變化及肢體活動(dòng)、嘔吐、頭痛等情況，如患者由安靜轉(zhuǎn)為煩躁、意識(shí)恍惚、頭痛加重、血壓增高、脈搏緩慢，呼吸不規(guī)律、瞳孔大小不等，光反射遲鈍或消失、肢體活動(dòng)異常、頻繁嘔吐，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予利尿脫水劑，止血敏，維生素k1 等治療。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生顱內(nèi)出血，且血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常。三恐懼：與多次穿刺侵入治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕患者恐懼護(hù)理措施：提高穿刺技術(shù)，一針成功，減少痛苦 態(tài)度親切，建立信任。操作時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力護(hù)理評(píng)價(jià)：患者恐懼減輕能配合治療。四知識(shí)的缺乏：與缺

25、乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病原因，表現(xiàn)，日常護(hù)理的注意事項(xiàng)，預(yù)后與相關(guān)治療手段。護(hù)理措施：提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的環(huán)境。主要以解釋講解，討論等方式進(jìn)行。講解有關(guān) ITP 的相關(guān)知識(shí)，讓其了解疾病的病因，表現(xiàn)方式，治療方法，并發(fā)癥，預(yù)后結(jié)果及注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人大致可以說(shuō)出疾病原因，較好地掌握疾病臨五有感染的危險(xiǎn) ： 與應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫功能下降且病房病菌較多易發(fā)生交叉感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生感染。護(hù)理措施： 1.保持病室內(nèi)空氣清新，減少家屬探視和樓道走動(dòng)，避免交叉感染，病房每天紫外線消毒。 2.做好口腔、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥 3.密切觀察體溫情

26、況。 4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 5.遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià) 患者體溫正常平穩(wěn)，未發(fā)生感染。討論：護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：今天我們通過(guò)護(hù)理查房掌握了特發(fā)性血小板減.精品文檔少性紫癜的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查特征及常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，在日常護(hù)理工作中，我們要側(cè)重消除病人的心里障礙，熱情幫助，關(guān)心病人，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，結(jié)合每個(gè)病人不同的病情和需要，制定護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，以取得最佳的護(hù)理效果。.精品文檔護(hù)理教學(xué)查房案例日期：年月日地點(diǎn)：參加人員：主持人：記錄人：護(hù)士長(zhǎng)：今 天我們?nèi)w護(hù)士進(jìn)行一次教學(xué)大查房，今天我們查房的病人 62 床陳勇為診斷急性闌尾炎 。闌尾炎

27、是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，其典型臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，早期伴有惡心、嘔吐、部分病人有便秘、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀，炎癥發(fā)展，闌尾化膿、壞疽、穿孔后伴有體溫明顯升高等全身癥狀。一旦確診，絕大多數(shù)應(yīng)盡早手術(shù)治療。下面我們先請(qǐng)今天的主管護(hù)士 老師來(lái)匯報(bào)一下病例。陳勇男 47 歲62 床 主管醫(yī)師：陳磊，病人因轉(zhuǎn)移性右下腹痛 2 天，診斷為急性闌尾炎于2011 年 6 月 16 日 17 點(diǎn)步行收入我院，入院后神智清，呼吸平穩(wěn)，T:37.8 P:75 次 / 分R:19 次 /分 BP:130/80mmHg 。2 天前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹部和臍周表現(xiàn)明顯，顯鈍痛樣，持續(xù)性。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于

28、右下腹，持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射。來(lái)我院急診，行體格檢查診斷為“急性闌尾炎”發(fā)病以來(lái)進(jìn)食差，小便少，排氣可。血常規(guī)WBC7.17 10/L 。于 2011 年 6 月 16 日下午 17： 35 在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)于闌尾呈成盲腸后位頭體化膿，于下午 19：30 回房,神智清，呼吸平穩(wěn),給予吸氧，術(shù)后 T:35.8 BP:87/54mmHgP:84 次/ 分 R:21 次 / 分。術(shù)后給予級(jí)護(hù)理，禁飲食，抗炎，止血，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第3 日排氣排便，病人病情平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好。護(hù)士長(zhǎng)：闌尾炎是我們科的常見(jiàn)病，又是外科急腹癥之一，導(dǎo)致急性闌尾炎的病因及病理類(lèi)型有哪些？ ;病因：闌尾

29、管腔阻塞是急性闌尾炎最常見(jiàn)病因，闌尾管腔發(fā)生阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓力升高，細(xì)菌穿通過(guò)損害的黏膜引起感染。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性菌和厭氧菌。病理：急性闌尾炎分為四種病理類(lèi)型：1 急性單純性闌尾炎，病變只限于黏膜和黏膜下層，臨床癥狀和體征較輕：2 急性化膿性闌尾炎，病變擴(kuò)展致闌尾壁各層并有小膿腫形成，表面覆以膿.精品文檔性滲出物，可形成局限性腹膜炎： 3 壞疽性及穿孔性闌尾炎，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力不斷升高致闌尾壁血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生穿孔，穿孔如未被包裹可引起急性彌漫性腹膜炎 4 闌尾周?chē)撃[，急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔，如果此進(jìn)展較慢時(shí)，大網(wǎng)膜將闌尾包裹并粘連形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[急性闌尾

30、炎的診斷方法有三種：1、實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)急性闌尾炎病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比例增高，但新生兒、老年人可升高不明顯。尿檢一般無(wú)陽(yáng)性，但盲腸后位闌尾炎可刺激右輸尿管，尿中可有少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞。 2、B 超檢查 有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。 3、 X 線檢查 立位腹部平片，在穿孔性闌尾炎合并腹膜炎時(shí)，可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和氣體平面；護(hù)士長(zhǎng)：急性闌尾炎臨床癥狀、及疼痛特點(diǎn)：典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，少數(shù)病例開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹疼痛，伴有胃腸功能紊亂癥狀。闌尾穿孔后可出現(xiàn)腹膜炎和麻痹性腸梗阻癥狀。盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí)，可有大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便等直腸梗阻癥狀。炎癥較重者可出現(xiàn)體溫升高、脈

31、率增快等全身中毒癥狀，如發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和輕度黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克闌尾炎疼痛很有特點(diǎn)，一般是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛位置在臍部與右髂前上脊連線中外1/3 處麥?zhǔn)宵c(diǎn)，壓痛、反跳痛明顯，有腹膜刺激征的還會(huì)出現(xiàn)肌緊張（板狀腹），護(hù)士長(zhǎng)：腹痛是急腹癥的主要臨床癥狀，外科腹痛的臨床特點(diǎn)： 1、外科急腹癥特點(diǎn)先有腹痛后有發(fā)熱。(1)胃十二指腸穿孔突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛，后波及全腹，十二指腸后壁穿透性病人可伴有T11-12 右旁區(qū)域牽涉痛。(2)膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染1）急性膽囊炎、膽結(jié)石病人為持續(xù)性右上腹痛，伴肩背部牽涉痛;2)膽管結(jié)石及急性膽管炎病人有典型的 Charcot 三聯(lián)征，即腹痛、寒

32、戰(zhàn)高熱和黃疸；3）急性梗阻性化膿性膽管炎病人 Reynolds 五聯(lián)癥，即 Charcot 三聯(lián)征并伴有休克，精神神經(jīng)癥狀。（ 3）急性胰腺炎 上腹部持續(xù)痛，伴左肩或左側(cè)腰背部束帶狀疼痛，急性出血壞死性胰腺炎伴休克癥狀。（ 4）腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸系膜血管栓塞1)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)時(shí)顯.精品文檔中上腹陣發(fā)性絞疼，病情發(fā)展，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹脹和肛門(mén)排氣排便停止。 2）腸系膜血管栓塞或絞榨性腸梗阻時(shí)顯持續(xù)性脹痛，嘔吐物、肛門(mén)排出物、腹腔穿刺液顯血性液體。（ 5）內(nèi)臟破裂出血突發(fā)性上腹部劇痛，穿刺出血性液。（ 6）腎或輸尿管結(jié)石 上腹部和腰部鈍痛或絞痛，沿輸尿管向下腹部、腹股溝區(qū)

33、或會(huì)陰部放射，可伴嘔吐和血尿。（ 7）急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴有嘔吐和不同程度的發(fā)熱護(hù)士長(zhǎng)：絕大數(shù)急性闌尾炎確診后應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)后我們要做哪些護(hù)理： 1.術(shù)前護(hù)理1.外科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)及普通外科一般護(hù)理常規(guī)。2.未明確診斷前禁用止痛藥物，以免誤診而延誤治療。3.飲食。4.切觀察腹痛部位、性質(zhì)。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、高熱，應(yīng)疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。臨床應(yīng)與腸系膜淋巴結(jié)炎、宮外孕、急性胃腸炎、胃穿孔等疾病相鑒別。5.早期如合并闌尾炎，一般癥狀不明顯，輕癥者可保守治療，但在密切觀察腹痛的同時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)宮縮及陰道流血。如出現(xiàn)上述情況，可能為流產(chǎn)先兆，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診。如妊娠期間需手術(shù)治療，應(yīng)肌注黃體酮 40mg，每日一次，防止流產(chǎn)。6.排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。術(shù)后護(hù)理執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。1.位 4-6 小時(shí)，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于引流，防止感染。2.純闌尾炎病人術(shù)后第二日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲