護理質(zhì)量管理制度

1、一 . 護理質(zhì)量管理制度一. 醫(yī)院成立由分管院長 .護理部主任（總護士長） .科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會， 負責全院護理質(zhì)量目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。二護理質(zhì)量實行護理部 .科室 .病區(qū)三級控制和管理。1. 病區(qū)護理質(zhì)量控制組（級） ：由 2-3 人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對 護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析， 制定改進措施。檢查有登記 .記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上 一級質(zhì)控組。2. 科護理質(zhì)量控制組（級） :由 3-5 人組成 ,科護士長參加并負責 .每月有計劃地或根據(jù)

2、科室 護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查登記表及護理質(zhì)量月表報護理部控制組,對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析 ,制定切實可行的措施并落實 .3. 護理部護理質(zhì)量控制組 （級 ）:由 8-10 人組成 ,護理部主任參加并負責 .每月按質(zhì)量控制項目 有計劃 .有目的 .有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表 .及時研究 .分析 .解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 .每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果,提出整改意見 ,限期整改.三. 建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組,由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查 .每月對出院患者的體溫單 .醫(yī)囑單 .護理記錄單 .手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價

3、 ,不定 期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量,填寫檢查登記表上報護理部 .四. 對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控 ,實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進 .五. 各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果,科室及病區(qū)于每月 30 日以前報護理部 ,護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價 ,填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果.六. 護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況,每季度召開一次護理質(zhì)量分析會,每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報.七. 護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考二. 病房管理制度一 . 在科主任的領(lǐng)導下 ,病房管理由護士長負責 ,科主任積極協(xié)助 ,全體醫(yī)護人員參與 .二 .

4、嚴格執(zhí)行陪護制度 ,加強對陪護人員的管理 ,積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育 .主管護士應及 時向新住院患者介紹住院規(guī)則 .醫(yī)院規(guī)章制度 ,及時進行安全教育 ,簽署住院患者告知書 ,教育 患者共同參與病房管理 .三. 保持病房整潔 .舒適.安靜 .安全,避免噪音 ,做到走路輕 .關(guān)門輕 .操作輕 .說話輕 .四. 統(tǒng)一病房陳設(shè) ,室內(nèi)物品和床位應擺放整齊 ,固定位置 ,未經(jīng)護士長同意不得任意搬動 . 五 .工作人員應遵守勞動紀律 ,堅守崗位 .工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝 .病房內(nèi)不準吸煙 ,工作時 間不聊天 .不閑坐 .不做私事 .治療室 .護士站不得存放私人物品 .原則上 ,工作時間不接私人電 話.

5、六. 患者被服 ,用具按基數(shù)配給患者使用 ,出院時清點回收并做終末處理 .七 .護士長全面負責保管病房財產(chǎn),設(shè)備 ,并分別指派專人管理 , 建立賬目 ,定期清點 .如有遺失 ,及時查明原因 ,按規(guī)定處管 .管理人員調(diào)動時 ,要辦好交接手續(xù) .八. 定期召開工休座談會 ,聽取患者對醫(yī)療 .護理,醫(yī)技 ,后勤等方面的意見 ,對患者反映的問題要 有處理意見及反饋 ,不斷改進工作 .九 .病房內(nèi)部接待非住院患者 ,不會客 .值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員,對可疑人員進行詢問 .嚴禁散發(fā)各種傳單 .廣告及推銷人員進入病房 .十.注意節(jié)約水電 ,按時熄燈和關(guān)閉水龍頭 ,杜絕長流水明燈 .十一 .保持病房

6、清潔衛(wèi)生 ,注意通風 ,每日至少清掃衛(wèi)生間清潔 .無味 .三. 搶救工作制度學習參考一 .定期對護理人員進行急救知識培訓,提高其搶救意識和搶救水平 ,搶救患者時做到人員到位 . 行動敏捷 . 有條不紊 .分秒必爭 .二. 搶救時做到明確分工 ,密切配合 ,聽從指揮 ,堅守崗位 .三. 每日核對搶救物品 ,班班交接 ,做到賬物相符 .各種急救藥品 .器材及物品應做到“五定” ：定 數(shù)量品種，定點放置定專人管理定期消毒滅菌定期檢查維修搶救物品不準任意挪 用或外借，必須處于應急狀態(tài)無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用 四參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行 五嚴密

7、觀察病情變化，準確及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整準確 六嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑要求準確清 楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍， 確認無誤后再執(zhí)行：保留安瓿以備事后查對及時記錄護理 記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明七搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理登記 八認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理煩躁昏迷及神志不清者，加床檔并采 取保護性約束，確保患者安全預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生四分級護理制度 分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急， 護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達 分為特別護 理，一級護理二級護理和三級護理一特別護理適用對象：（

8、） 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（） 重癥監(jiān)護患者；（） 各種復雜或者大手術(shù)后的患者；（） 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（） 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（） 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ RRT ），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（） 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2. 護理要求：（1）嚴密觀察患者病情變化，檢測生命體征；（ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療 .給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（ 4）根據(jù)患者病情， 正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理， 如口腔護理 .壓瘡護理 .氣道護理及 管路護理等，實施安全措施；（ 5）保持患者的舒適和功能體

9、位；（ 6）實施床旁交接班。二. 一級護理1. 適用對象：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生的患者。2. 護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療 .給藥措施；學習參考（ 4）根據(jù)患者病情， 正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理， 如口腔護理 .壓瘡護理 .氣道護理及 管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導。三. 二級護理1. 適用對象：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2

10、. 護理要求：（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療 .給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導。四. 三級護理1. 適用對象（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。2. 護理要求（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療。給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導。五 . 護理交接班制度一 .病房護士實行 24 小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。二. 交班前，由

11、護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房， 對危重患者 .手術(shù)后患者 .待產(chǎn)婦 .分娩后 . 小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。三. 每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15 分鐘。由夜班護士詳細報告危重及新入院患者的病情 .診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)， 扼要的布置當天的工作。四 .對規(guī)定交接班的毒 .麻.劇 .限藥及醫(yī)療器械 .被服等當面交接清楚并簽字。五 .除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15 分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重 . 手術(shù) .小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未

12、交接清楚前，交班者不得離開崗位。 凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。六 .值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室.護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。七. 交班內(nèi)容患者的心理情況 .病情變化 .當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù) .新入院 .出院.手術(shù) .分娩.病危.死亡.轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、 特殊治療和特殊標本的留取等。八交班方法1. 文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2. 床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者.老年患者 .小兒患者及特殊心理狀況的患者。學習參考3. 口頭交接：一般患者采取口頭

13、交接。六 .查 對 制 度一. 處理醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄服藥卡 .注射卡 .護理單等時，必須認真核對患者的床號.姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查 對后進行登記，參與查對者簽名。二. 執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要“三查 .七對”。 三查；操作前，操作中，操作后查對； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三. 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍， 確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑（不超過 6 小時）。四. 輸血：取血時應和血庫血者共同查對。三查：血的有效期 .血的質(zhì)量及輸血裝

14、置是否完好；八對：姓名 .床號 .住院號 .瓶（袋）號 .血型 .交叉配血試驗結(jié)果 .血液種類及劑量。 在確認無誤后方可取回， 輸血前由兩人按上述項目復查一遍。 輸血完畢應保留血袋上的條 碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。五. 使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名.失效期 .批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六. 抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。七. 手術(shù)查對制度1. 六查十二對：六查：（ 1）到病房接患者時查（ 2）患者入手術(shù)間時查（ 3）麻醉前查（ 4）消毒皮膚前查（ 5） 開刀時查（ 6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號

15、、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶 物品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否符合。2. 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目 是否相符。核對者簽名。3. 手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。4. 手術(shù)標本送檢過程中各項環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。八. 供應室查對制度1. 回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2. 清潔消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否 沖洗干凈。3. 包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

16、4. 滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程 序控制是否符合標準要求。5. 滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學 監(jiān)測。6. 發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。7. 隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8. 一次性使用無菌物品：要查對批號檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9. 及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。七、給藥制度一. 護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，學習參考 避免盲目執(zhí)行。二. 了解患者病情及治療目的，熟

17、悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進 行藥物知識的介紹。三. 嚴格執(zhí)行三查七對制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四. 做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五. 給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用 藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單， 填寫藥物不良反應登記本。六. 用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、 液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。七. 安全正確給藥，合

18、理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污 染或藥效降低。八. 治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪?毒備用。九. 如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度一. 護理部主任查房1. 護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行 情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2. 每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。3. 選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士 長指定報告病例的護理人員進行準

19、備，查房時要簡單報告病史、診斷、 護理問題、 治療護理 措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4. 每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。二. 護士長查房1.護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2.每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。3. 組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及 患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。三. 參加醫(yī)生查房： 病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。四. 有

20、條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。九、患者健康教育制度一. 護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二、健康教育方式1.個體指導： 內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、 公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生； 常見病、多發(fā)病、 季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者 是，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。2.集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模 擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3. 文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。三. 對

21、患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。學習參考 1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。 2.住院患者在入院介紹、 診治護理過程、 出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。 住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中， 并及時進行效果評價， 責任護士及患者或家屬 簽名。十、護理文書管理制度 1.護理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護理記錄單等，由護士長負責管理，護士長 不在時，由主管護士管理，各班護理人員必須按管理要求執(zhí)行。 2.文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學術(shù)語準確，字跡清楚， 端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。3.

22、記錄要及時、準確、全面，記錄核對者要簽全名。4. 護理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。5. 病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。 7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定順序排列整齊。由病案室回收保管 8.護士交班報告本、護士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。十一、病房一般消毒隔離管理制度一. 病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。二. 醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔 離衣、戴手套等。三. 一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2 次。地面濕式清掃，必要

23、時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。四. 患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換 下的衣物及床單元用品。五. 醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。六. 各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。七. 對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八. 患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。九. 各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

24、十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并 清洗后晾掛備用。十一 .患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2 次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日 1-2 次。十二 .重點部門：如手術(shù)室、中心供應室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU 、 CCU、 NICU 等）、導管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。十三 .特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十二、護理安全管理制度一. 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查 考核。二. 嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、 簽名。三. 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后 督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。四. 內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。學習參考五. 各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每 周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六. 供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。七. 對于所發(fā)生的護理缺陷，科室應及時組織討論，并上報護理部。八. 對于有異常心理狀況的患者要將強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。九. 工作場