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文檔簡介

1、放射工作人員證申請書申 請 單 位 （ 蓋 章 ）：申請日期：填寫說明一、“放射診療項目”一欄填寫放射治療、核醫(yī)學、介入放射學、 X 射線影 像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；二、每名申請人員的 1 寸近期免冠彩色相片背面注明單位和姓名。三、本申請表及申報資料一式一份。所交申請資料均要求使用 A4 紙，逐頁 加蓋公章；凡要求提交資料為復印件的均應在復印件上寫明“系原件復印” 并加蓋單位公章。四、申請表請用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應完整、準確，字跡工整 清晰；申請單位下載后打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同， 使用 A4紙打印，不要自行更改。五、申報資料中同一項目的填寫應當

2、一致， 不得前后矛盾， 并應按順序排列。單位 名稱法定 代表人單位 地址負責人/業(yè)主聯(lián)系 方式固定電話聯(lián)系人移動電話放射工作 項目郵編職工 人數(shù)放射工作人 員數(shù)醫(yī)療機構(gòu) 許可證號申請許可項目：放射工作人員證附申報材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“” ）1. 放射工作人員上崗前健康檢查合格證明（復印件）頁2. 放射工作人員上崗前放射防護和有關法律知識培訓合格證明（復印件）頁3. 放射工作人員近期免冠 1 寸彩色照片一張張4. 授權(quán)委托書及被委托人身份證復印件 （申請人非法定代表人和負責人時提供） 頁附申報材料共 件 頁承諾書本申請書中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、 合法，符合國家有關法律、 法規(guī)、規(guī)范、 標準和規(guī)定。如有不實之處或侵權(quán)行為，本單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的 一切后果。申請單位（簽章）：法定代表人 /負責人 /業(yè)主（簽名）：年月日申請人員基本情況一覽表姓名性別出生 年月日身份證號工作科室工作崗位照射種 類代碼從事放射 工作時間授權(quán)委托書茲授權(quán)委托（ 身份證號碼：）代表我單位 （本人）全權(quán)負責衛(wèi)生行政許可證件申領工作的相關事宜。 本委托書有效期至

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