放射工作人員證申請(qǐng)書

1、放射工作人員證申請(qǐng)書申 請(qǐng) 單 位 （ 蓋 章 ）：申請(qǐng)日期：填寫說明一、“放射診療項(xiàng)目”一欄填寫放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、 X 射線影 像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；二、每名申請(qǐng)人員的 1 寸近期免冠彩色相片背面注明單位和姓名。三、本申請(qǐng)表及申報(bào)資料一式一份。所交申請(qǐng)資料均要求使用 A4 紙，逐頁 加蓋公章；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫明“系原件復(fù)印” 并加蓋單位公章。四、申請(qǐng)表請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整 清晰；申請(qǐng)單位下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同， 使用 A4紙打印，不要自行更改。五、申報(bào)資料中同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)

2、一致， 不得前后矛盾， 并應(yīng)按順序排列。單位 名稱法定 代表人單位 地址負(fù)責(zé)人/業(yè)主聯(lián)系 方式固定電話聯(lián)系人移動(dòng)電話放射工作 項(xiàng)目郵編職工 人數(shù)放射工作人 員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：放射工作人員證附申報(bào)材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“” ）1. 放射工作人員上崗前健康檢查合格證明（復(fù)印件）頁2. 放射工作人員上崗前放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）頁3. 放射工作人員近期免冠 1 寸彩色照片一張張4. 授權(quán)委托書及被委托人身份證復(fù)印件 （申請(qǐng)人非法定代表人和負(fù)責(zé)人時(shí)提供） 頁附申報(bào)材料共 件 頁承諾書本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、 合法，符合國家有關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的 一切后果。申請(qǐng)單位（簽章）：法定代表人 /負(fù)責(zé)人 /業(yè)主（簽名）：年月日申請(qǐng)人員基本情況一覽表姓名性別出生 年月日身份證號(hào)工作科室工作崗位照射種 類代碼從事放射 工作時(shí)間授權(quán)委托書茲授權(quán)委托（ 身份證號(hào)碼：）代表我單位 （本人）全權(quán)負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政許可證件申領(lǐng)工作的相關(guān)事宜。 本委托書有效期至