蘇州婦女病普查體檢表

1、蘇州市婦女病普查體檢表編號- 一、一般情況姓名：身份證號碼 文化程度：1.小學(xué)及以下 2. 初中 3. 高中或中專 4. 大專 5. 大學(xué)及以上家庭住址：蘇州市 縣（區(qū)） 社區(qū) 單位： 二、既往病史：月經(jīng)史：初潮歲，周期天，經(jīng)期天，末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)年齡：歲避孕方法：1. 避孕套 2. 避孕藥（ 年）3. 宮內(nèi)節(jié)育器 4. 其他：5.未避孕孕產(chǎn)史：孕次產(chǎn)次自然流產(chǎn)次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù) 相關(guān)疾病史：1.宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月，結(jié)果 2.HPV（+）3.CIN4.宮頸癌5.盆腔炎6.子宮肌瘤7.卵巢腫瘤8.器官移植9.乳腺包塊10.乳腺癌11.其他腫瘤12.其他三、家族腫瘤史： 四、婦科檢查：外

2、陰：1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他 陰道：1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.縱膈或橫膈 8.其他分泌物：1.正常 2.過多 3.異味 4.血性 5.膿性 6.泡沫樣 7.豆渣樣 8.其他宮頸：1.正常 2.肥大 3.萎縮 4.觸血 5.納囊 6.息肉 7.糜爛 8.菜花狀 9.舉痛10.缺失 11.其他子宮：1.位置(前、中、后)2.大?。ㄕ?、如孕 周）3.腫物：無有（大小、性狀、位置）：4.脫垂：無有（度、度、度）5.壓痛附件：1.正常 2.缺失 3.壓痛（左、右） 4. 增厚（左、右） 5.腫物（大小、性狀、位置）： 陰

3、道分泌物檢查：1.正常 2.滴蟲 3.假絲酵母菌 4.其它： 宮頸脫落細(xì)胞檢查：宮頸細(xì)胞取材方式：1.巴氏涂片2. 液基細(xì)胞學(xué)檢查 3.其他： 巴氏分級標(biāo)準(zhǔn)：1.級 2. A3.B4.級 5.級 6.級TBS 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.鱗狀細(xì)胞癌（SCC）7.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌B 超檢查：超聲提示： 五、乳房檢查：皮膚：左：1.正常

4、 2.酒窩征 3.橘皮樣 4.兼有右：5.正常 6.酒窩征 7.橘皮樣 8.兼有乳頭：左：1.正常 2.上抬 3.凹陷 4.糜爛右：5.正常 6.上抬 7.凹陷 8.糜爛溢液：左：1.無 2.單管 3.多管 4.清水樣 5.黃色 6.乳樣 7.血性右：8.無 9.單管 10.多管 11.清水樣 12.黃色 13.乳樣 14.血性腺體：左：1.正常 2.條索狀 3.局限性增厚 4.結(jié)節(jié)性增厚 5.腫塊右：6.正常 7.條索狀 8.局限性增厚 9.結(jié)節(jié)性增厚 10.腫塊腫塊：左：1.無 2.有 （大小、位置、性狀） 右：3.無 4. 有 （大小、位置、性狀） 副乳：1.無2.有淋巴結(jié)：1.未觸及2.觸及（位置） 六、進一步檢查：1.否2.是（陰道鏡、乳腺 B 超、鉬靶、病理診斷） 七、診斷：1.未見異常2.外陰異常 3.陰道炎（滴蟲性陰道炎、假絲酵母菌性陰道病、細(xì)菌性陰道病、）4.宮頸炎5.子宮肌瘤6.尖銳濕疣7.盆腔炎8.宮頸癌9.卵巢癌10.乳腺癌11.子宮內(nèi)膜癌12.其他 八、結(jié)局（隨訪）1.手術(shù)治療（包括良性和惡性腫瘤）2.化療3.放療4.存活（是、否）填表說明：1.婦女病普查實行一人一表制?！绑w檢表”是個案 情況登記資料。2. 表中一、