頂山醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)實(shí)施方案

1、2017醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)實(shí)施方案為了切實(shí)規(guī)范診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)市衛(wèi)計(jì)局浦口區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作方案精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以病人為中心，深入查找安全隱患，提高安全意識(shí)，改進(jìn)安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。二、整頓目標(biāo)通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)整頓，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部和廣大醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)，牢固樹(shù)立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步建立健全規(guī)章制度，完善管理組織，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。三

2、、整頓范圍全院各臨床醫(yī)技科室以及其他科室。四、整頓原則(一)、醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓與 “抗菌藥物專項(xiàng)整治”、“平安醫(yī)療創(chuàng)建”等活動(dòng)相結(jié)合。進(jìn)一步細(xì)化工作措施，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓。(二)、全面梳理和重點(diǎn)整頓相結(jié)合。堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，重點(diǎn)整頓醫(yī)療質(zhì)量安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。(三)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查與部門督導(dǎo)檢查相結(jié)合。各科室按照本方案，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真整改落實(shí)。醫(yī)務(wù)科在科室及部門開(kāi)展自查、整改的基礎(chǔ)上，對(duì)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查。(四)、

3、廣泛動(dòng)員使全院領(lǐng)導(dǎo)干部，醫(yī)務(wù)人員、后勤人員都參與到醫(yī)療質(zhì)量安全整頓中來(lái)。同時(shí)開(kāi)展廣泛深入的社會(huì)宣傳，引導(dǎo)社會(huì)關(guān)注和監(jiān)督，營(yíng)造良好的活動(dòng)氛圍。五、整頓內(nèi)容(一)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為1、查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格。臨床、b超、心電圖、x線放射、磁共振等醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是否符合執(zhí)業(yè)要求。2、查醫(yī)療行為。義診、性病診療活動(dòng)是否經(jīng)行政主管部門批準(zhǔn)，母嬰保健技術(shù)服務(wù)是否具有資質(zhì)，藥械是否符合購(gòu)進(jìn)、存儲(chǔ)、保管和使用規(guī)定，非醫(yī)用產(chǎn)品是否在有效期內(nèi)，醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目是否詳細(xì)，是否出具收據(jù)。(二)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量1、查13項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)。針對(duì)13項(xiàng)醫(yī)療核心制度開(kāi)展全院病歷書寫規(guī)范大檢查、醫(yī)療核心制度大考核和醫(yī)療救治演練活

4、動(dòng)，全面落實(shí)醫(yī)療核心制度。重點(diǎn)對(duì)首診負(fù)責(zé)制，病歷書寫，交接班制度進(jìn)行檢查落實(shí)。2、查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度。3、查醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)控體系。院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)每起醫(yī)療糾紛組織討論和研判，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療糾紛全部責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任追究到位;醫(yī)務(wù)科每周、每月、每季度分析匯總醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施，向全院各科室通報(bào);各科室質(zhì)控員對(duì)每起醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，找出存在的問(wèn)題，組織科室醫(yī)務(wù)人員討論，提出整改措施。4、查診療服務(wù)行為。嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、處方管理辦法等規(guī)章，規(guī)范推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范高值耗材的采購(gòu)、登記、保管、發(fā)放、使用和

5、處置。5、查抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。查抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。門診患者抗菌藥物比例20%，急診患者抗菌藥物比例40%、住院患者抗菌藥物使用率60%、清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例30%、使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。(三)改善醫(yī)療服務(wù)1、查門急診環(huán)境和流程。落實(shí)便民、利民措施，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)，簡(jiǎn)化門急診和入院、出院服務(wù)流程，推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和即時(shí)結(jié)算服務(wù)。2、查醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格管理。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)外公示，住院患者費(fèi)用一日清，及時(shí)受理患者價(jià)格投訴。(四)保障病人醫(yī)療安全1、查醫(yī)療感染管理控制。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)感染性疾病科、口

6、腔科、輸液室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等科室的院感控制管理。2、查“三查七對(duì)”制度。在執(zhí)行醫(yī)囑，查房、輸液、輸血等為患者醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。3、查醫(yī)療急救管理。加強(qiáng)急診綠色通道管理，急診力量合理，專業(yè)技術(shù)人員符合要求，急救藥品和器械配備合理，加強(qiáng)醫(yī)療急救崗位技能演練與考核。提高醫(yī)療急救應(yīng)急能力，及時(shí)救治急危重癥患者。4、查醫(yī)療過(guò)失報(bào)告與處理。制訂重大醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故。5、查醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任追究。對(duì)發(fā)生的每起醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任追究。(五) 改進(jìn)醫(yī)

7、德醫(yī)風(fēng)1、查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。醫(yī)療定期開(kāi)展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好約醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)職工的責(zé)任感、事業(yè)心，真正做到醫(yī)德高尚、廉潔行醫(yī)、勤政為民。培養(yǎng)和樹(shù)立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳表彰。力度。2、查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度。制定出臺(tái)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范，明確醫(yī)、藥、護(hù)、技各類從業(yè)人員行為規(guī)范，堅(jiān)持用制度管人。建立完善監(jiān)督約束和激勵(lì)機(jī)制，積極開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，實(shí)行院內(nèi)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)療行為透明度。3、查醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件。加強(qiáng)醫(yī)療巡查和衛(wèi)生行風(fēng)巡查，嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警

8、示作用。(六) 轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)1、查科室主任職責(zé)。履行醫(yī)療安全管理科室責(zé)任人的職責(zé)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，定期分析本科室醫(yī)療質(zhì)量安全形勢(shì)，落實(shí)醫(yī)療核心制度。2、查醫(yī)務(wù)人員職責(zé)。履行醫(yī)療安全管理直接責(zé)任人的職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真研究疾病救治工作，掌握與患者溝通技巧，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)章、診療技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)和醫(yī)療核心制度。3、查飲酒問(wèn)題。醫(yī)療工作人員在工作期間嚴(yán)禁飲酒。六、實(shí)施步驟(一)宣傳發(fā)動(dòng)及自查自糾階段(2017年3月1日8月10日)1、召開(kāi)工作會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員部署，全面啟動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓。通過(guò)宣傳活動(dòng)主題及內(nèi)容，提高全院及社會(huì)知曉度。各

9、科室及部門要做好組織和動(dòng)員，組織開(kāi)展多種形式宣傳，造聲勢(shì)、抓載體，廣泛動(dòng)員，統(tǒng)一思想，營(yíng)造良好整頓氛圍。2、開(kāi)展調(diào)查研究，廣泛征求意見(jiàn)。通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)等多種方式，主動(dòng)征求群眾意見(jiàn)建議，全面了解醫(yī)療質(zhì)量安全方面存在的問(wèn)題。3、全面開(kāi)展評(píng)價(jià)分析。各科室依據(jù)專項(xiàng)整治工作要求，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)分析，查找自身存在的問(wèn)題和差距。4、認(rèn)真排查處理。根據(jù)群眾反映和自我評(píng)價(jià)分析存在的問(wèn)題，要認(rèn)真查找執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病人安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的問(wèn)題，制定針對(duì)性的整改措施，將整改責(zé)任落實(shí)到分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人和具體工作人員，嚴(yán)格進(jìn)行整改，并形成自查整改報(bào)告。各科室應(yīng)將自查整改報(bào)告(含電子版)于3月10日前報(bào)

10、醫(yī)務(wù)科。(二)督查整改階段(2017年3月20日一3月31日)各科室及部門開(kāi)展督查整改工作。醫(yī)務(wù)科適時(shí)對(duì)各科室及部門整頓情況進(jìn)行抽查，并全院通報(bào)。(三)總結(jié)驗(yàn)收階段(2017年4月1日一4月10日)1、各科室及部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行自我總結(jié)，形成總結(jié)材料，各科室及部門在4月10日前將專項(xiàng)整治工作總結(jié)以書面形式(含電子版)報(bào)醫(yī)務(wù)科。2、醫(yī)務(wù)科對(duì)整治中查找的問(wèn)題整改情況進(jìn)行考核評(píng)估，看整改是否落實(shí)到位、責(zé)任追究是否落實(shí)到位、違法查處是否落實(shí)到位，同時(shí)在全院范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好制度、好做法進(jìn)行宣傳，引導(dǎo)相互交流，并轉(zhuǎn)化為醫(yī)療質(zhì)量安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制予以表彰

11、推廣。七、工作要求(一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作，是改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，改善行業(yè)作風(fēng)，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要舉措，各科室及部門要落實(shí)主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人的工作機(jī)制，明確任務(wù)，精心組織，層層抓落實(shí)，切實(shí)做到抓緊、抓細(xì)、抓出實(shí)效。(二)強(qiáng)化措施，穩(wěn)步推進(jìn)。各科室及部門要細(xì)化實(shí)施方案，健全工作機(jī)制，明確職責(zé)、周密部署，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)全面開(kāi)展排查。及時(shí)查找和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，采取有力措施，認(rèn)真加以整改。要著重查找醫(yī)務(wù)人員服務(wù)宗旨是不是淡薄，醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)強(qiáng)不強(qiáng)，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范不規(guī)范，規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度落實(shí)夠不夠，醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入是不是嚴(yán)格，院感控制措施是不是落實(shí)等問(wèn)題。(三)立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。各科室及部門既要立足當(dāng)前，解決醫(yī)療質(zhì)量安全中的問(wèn)題，又要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，建