妊娠甲亢與甲減的診治

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 合作，遵循“立足國情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享” 的原則，以ATA2011年的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和 處理指南為藍(lán)本，加入我國學(xué)者的研究內(nèi)容，結(jié)合我國 臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。 一、一、 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)正常值妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)正常值 二、二、 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 三、三、 亞臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥 四、四、 單純低甲狀腺素

2、血癥單純低甲狀腺素血癥 五、五、 甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性 六、六、 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎 七、七、 妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 八、八、 碘缺乏碘缺乏 九、九、 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌 十、十、 先天性甲狀腺功能減退癥先天性甲狀腺功能減退癥 十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查 1111個(gè)章節(jié)個(gè)章節(jié) 6666項(xiàng)問題條款項(xiàng)問題條款 5656項(xiàng)推薦條款項(xiàng)推薦條款 妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥 妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 臨床甲狀腺功能減退癥與

3、亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥 p懷孕增加了對(duì)甲狀腺的壓力，結(jié)果導(dǎo)致甲狀腺儲(chǔ)備懷孕增加了對(duì)甲狀腺的壓力，結(jié)果導(dǎo)致甲狀腺儲(chǔ)備 有限或碘不足的孕婦出現(xiàn)有限或碘不足的孕婦出現(xiàn)，孕前甲，孕前甲 狀腺功能正常但具有潛在自身免疫性甲狀腺病的婦狀腺功能正常但具有潛在自身免疫性甲狀腺病的婦 女出現(xiàn)女出現(xiàn)。 影響世界影響世界20多億人，引起后代的智力缺陷，多億人，引起后代的智力缺陷， 鑒于妊娠期和哺乳期都應(yīng)增加碘的攝入，指南建議鑒于妊娠期和哺乳期都應(yīng)增加碘的攝入，指南建議 妊娠和哺乳期婦女都應(yīng)每天在飲食中補(bǔ)充妊娠和哺乳期婦女都應(yīng)每天在飲食中補(bǔ)充150g的碘的碘 。 +100

4、+50 0 -50 與未妊娠時(shí)相比較與未妊娠時(shí)相比較 改變的百分率改變的百分率(%) 10203040 妊娠時(shí)間妊娠時(shí)間(周周) 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期 TBG TT4 FT4 TSH Tg 24: 605-6082. 羅軍羅軍, 等等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表待發(fā)表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269 TSH上限顯著高于上限顯著高于2.5mIU/L 測定試劑差異對(duì)測定試劑差異對(duì)TSH參考值影響較大參考值影響較大 地區(qū)碘攝入量對(duì)地區(qū)碘攝入量對(duì)TSH參考值影響較大參考值影響較大

5、 同地區(qū)的同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢參考值呈現(xiàn)上升的趨勢 我國學(xué)者獲得的我國學(xué)者獲得的TSH參考值參考值 妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥 p妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示1,2 1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652. 妊娠期甲狀腺毒癥的病因妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占病占85%

6、推薦推薦7-1 7-2 p孕早期血清孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能提示存在甲狀腺毒癥的可能 p應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和和TRAb、TPOAb p但是但是禁忌禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做 131碘治療 碘治療 p血清血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊妊娠特異參考值上限，排除妊 娠甲亢綜合癥（娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立）后，甲亢診斷可以成立 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 妊娠期甲狀腺毒癥的診斷妊娠期甲狀腺毒癥的診斷 癥狀與體征如下：(SGH臨床特點(diǎn)是8-10周發(fā)病) p心悸、休息時(shí)

7、心率超過100次/分 p食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加 p腹瀉 p脈壓50mmHg p怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高 妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 癥狀與體征癥狀與體征 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目正常婦女正常婦女孕婦孕婦SGH BMR (%)30 TT4 (nmol/L)64-167輕度增高輕度增高明顯增高明顯增高 TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高輕度增高明顯增高明顯增高 TBG (mg/L)13-34輕度增高輕度增高明顯增高明顯增高 FT3 (pmol/L)2.2-6.8輕度增高輕度增高明顯增高明顯增高 FT4 (pmol/L)10.3-25.8

8、輕度增高輕度增高明顯增高明顯增高 TSH (mU/L)2-20正常正常明顯降低明顯降低 妊娠甲亢綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)： p血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀 腺自身抗體陰性 妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以以 上，伴有脫水和酮癥，血清上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，水平升高，發(fā)病率發(fā)病率0.5-10/1000 Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550. pS

9、GH與妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）相 關(guān)，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH 妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3） 與妊娠劇吐的關(guān)系密切與妊娠劇吐的關(guān)系密切 pSGH需要與Graves病甲亢鑒別， p后者常伴有眼征、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管 雜音、 TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性 妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4） 與與GD的鑒別診斷的鑒別診斷 推薦推薦7-3 妊娠甲亢綜合癥（妊娠甲亢綜合癥（SGH）與）與胎盤分泌過量的胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療有關(guān)，治療 以以支持療法支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊

10、亂。為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲不主張給予抗甲 狀腺藥物治療狀腺藥物治療 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 妊娠甲亢綜合征的治療妊娠甲亢綜合征的治療 推薦推薦7-4 已患甲亢的婦女最好在已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，131 碘治療的甲亢患者至少需要碘治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后懷孕。個(gè)月后懷孕。 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕 1. 131碘消甲治療前 碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以 避免避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用碘對(duì)胎兒的輻射

11、作用 患者患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手 術(shù)切除。因應(yīng)用術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久， 影響胎兒的質(zhì)量影響胎兒的質(zhì)量 2. 甲狀腺手術(shù)或者甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲碘消甲治療后治療后6個(gè)月方可懷孕個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受。這個(gè)階段接受 L-T4的替代治療，使血清的替代治療，使血清TSH維持在維持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3. Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療碘治療 Laurberg P, et al.

12、 Eur J Endocrinol 2009;160:18. Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇病婦女懷孕前治療方法的選擇 妊娠合并亞臨床甲亢可以密切觀察，暫時(shí)不予治療妊娠合并亞臨床甲亢可以密切觀察，暫時(shí)不予治療 只有當(dāng)癥狀加重或甲功檢查甲亢加重時(shí)才開始治療只有當(dāng)癥狀加重或甲功檢查甲亢加重時(shí)才開始治療 妊娠合并亞臨床甲亢妊娠合并亞臨床甲亢 1. MMI有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用MMI， 改換改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用。妊娠早期優(yōu)先選用PTU 甲巰咪唑（甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對(duì)母親）對(duì)母親 和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)和

13、胎兒都有風(fēng)險(xiǎn) 2. 妊娠早期過后，再改換為妊娠早期過后，再改換為MMI，避免，避免PTU的肝臟毒性的肝臟毒性 發(fā)生發(fā)生 3. Graves病患者選擇病患者選擇ATD治療治療 Graves病婦女懷孕治療藥物的選擇病婦女懷孕治療藥物的選擇 推薦推薦7-7 p妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清首選血清FT4 p控制控制的目標(biāo)是使血清的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限接近或者輕度高于參考值的上限 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 推薦推薦7-8 應(yīng)用應(yīng)用ATD治療的婦女，治療的婦女，F(xiàn)T4和和TSH應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)1次次/2-6周周進(jìn)行監(jiān)測進(jìn)行監(jiān)測 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 妊娠期

14、妊娠期甲亢的甲亢的控制目標(biāo)控制目標(biāo) 妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的藥物使用原則藥物使用原則 應(yīng)使用最小有效劑量應(yīng)使用最小有效劑量ATD，使，使FT4在正常上限在正常上限 一般甲亢在一般甲亢在T1期可能加重，此后逐漸改善，故妊娠中后期可期可能加重，此后逐漸改善，故妊娠中后期可 以減少劑量甚至停用（以減少劑量甚至停用（20-30%） 高高TRAb者需持續(xù)用至分娩者需持續(xù)用至分娩 一般不推薦一般不推薦ATD和和L-T4聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 受體阻斷劑，普萘洛爾可減輕高代謝癥狀，但應(yīng)避免長期受體阻斷劑，普萘洛爾可減輕高代謝癥狀，但應(yīng)避免長期 使用，以免引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、心動(dòng)過緩和新生兒低血使用，以免引起胎兒

15、宮內(nèi)生長遲緩、心動(dòng)過緩和新生兒低血 糖糖 產(chǎn)后產(chǎn)后Graves病癥狀加重常發(fā)生在分娩后，須注意監(jiān)測及重新病癥狀加重常發(fā)生在分娩后，須注意監(jiān)測及重新 或調(diào)整用藥或調(diào)整用藥 推薦推薦7-9 妊娠期間妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要如果確實(shí)需要，甲，甲 狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是是T2期期的后半期的后半期 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的手術(shù)手術(shù)選擇選擇 孕婦孕婦滴度滴度的的意義意義 促甲狀腺激素受體抗體檢測促甲狀腺激素受體抗體檢測 iii GravesGraves病病 輔助診斷輔助診斷 GravesGraves病

16、病 治療監(jiān)測治療監(jiān)測 孕期孕期 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1.母體產(chǎn)生的母體產(chǎn)生的TRAb能通過胎盤能通過胎盤 ，可能在懷孕后期影響胎兒的，可能在懷孕后期影響胎兒的 甲狀腺功能甲狀腺功能 2.新生兒對(duì)母體轉(zhuǎn)運(yùn)來的新生兒對(duì)母體轉(zhuǎn)運(yùn)來的IgG代代 謝速度緩慢，出生后甲狀腺功謝速度緩慢，出生后甲狀腺功 能障礙可能存在長達(dá)數(shù)月能障礙可能存在長達(dá)數(shù)月 3.若發(fā)現(xiàn)若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)水平很高，須監(jiān) 測胎兒及出生后的甲功測胎兒及出生后的甲功 對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的影響 推薦推薦7-10 如果患有如果患有Graves病甲亢，或者既往有病甲亢，或者既往有Graves病病史，病病史， 應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在妊娠妊娠22-26

17、周周測定血清測定血清TRAb。此時(shí)的。此時(shí)的TRAb 滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 孕婦孕婦滴度滴度的的意義意義 TRAb滴度滴度 升高提示升高提示 的并發(fā)癥的并發(fā)癥 胎兒甲胎兒甲 亢亢 新生兒新生兒 甲亢甲亢 胎兒甲胎兒甲 減減 新生兒新生兒 甲減甲減 中樞性中樞性 甲減甲減 pTRAb滴度是滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志病活動(dòng)的主要標(biāo)志，妊娠妊娠22-26周時(shí)高滴度周時(shí)高滴度TRAb 是胎兒或新生兒的危險(xiǎn)因素是胎兒或新生兒的危險(xiǎn)因素 孕婦TRAb滴度的意義 TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)生 p在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史

18、的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率 分別為1%和5%，如果未及時(shí)診斷和予以治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死 亡率 Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733. 孕婦TRAb滴度的意義 及時(shí)診斷和治療Graves病的重要性 pTRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對(duì)胎兒應(yīng)行密 切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作 p多數(shù)人推薦在妊娠22-26周時(shí)檢測，因?yàn)橐话憧贵w濃度 在妊娠20周應(yīng)當(dāng)開始降低 Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129. 孕婦TRAb滴度的意義 妊娠24-26周測定TRAb有助評(píng)估妊娠結(jié) 局 p

19、妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒。 p積極的診斷和治療可有效控制孕婦及胎兒的不良結(jié)局。 p妊娠早期優(yōu)先選用PTU，妊娠早期過后，再改換為MMI p應(yīng)使用最小有效劑量ATD，使FT4在正常上限 p如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng) 在妊娠22-26周測定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊 娠結(jié)局有幫助 p高TRAb者ATD需持續(xù)用至分娩 妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥 流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例例妊娠處于前妊娠處于前20周周婦女進(jìn)行研

20、究婦女進(jìn)行研究 美國美國妊娠期臨床甲減的患病率是妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內(nèi)報(bào)告的患病率是國內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0% Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42 妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減發(fā)生率高發(fā)生率高于非妊娠對(duì)照組于非妊娠對(duì)照組 流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例例妊娠處于前妊娠處于前20周周婦女進(jìn)行研究婦女進(jìn)行研究 Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42 妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于高于非妊娠對(duì)照組非妊娠

21、對(duì)照組 妊娠期甲減的危害妊娠期甲減的危害 p妊娠期臨床甲減損壞后代的妊娠期臨床甲減損壞后代的神經(jīng)智力發(fā)育神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重 兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予治療。兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予治療。 母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響 發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減 妊高癥3.811.6 自然流產(chǎn)3.38.0 早產(chǎn)3.49.3 圍產(chǎn)期死亡0.98.1 低體重兒6.822 Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Endocr Rev. 2010 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1)

22、:60-71. 母體低母體低T4血癥，其后代在血癥，其后代在1歲、歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照組歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照組 Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288. 前瞻性研究，母親隨訪前瞻性研究，母親隨訪3年，兒童隨訪到年，兒童隨訪到2歲，評(píng)價(jià)母親早期妊娠歲，評(píng)價(jià)母親早期妊娠(12周周)時(shí)伴低甲狀腺素血癥時(shí)伴低甲狀腺素血癥(FT4妊娠期參考值的上限（妊娠期參考值的上限（97.5th），血清），血清FT410mIU/L，無論，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲是否降低，也診斷為

23、臨床甲 減。減。 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 妊娠期臨床甲減的妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 推薦推薦3-1 妊娠期妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： p血清血清TSH妊娠期特異參考值的上限（妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清），血清FT4在在 參考值范圍之內(nèi)（參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th） 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 妊娠期亞臨床甲減的妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕晚期孕晚期 0.1-2.5 mIU/L 孕中期孕中期孕早期孕早期 0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L 推薦推薦2-4 妊娠期臨床甲減的血清妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)

24、治療目標(biāo)是是： 孕孕早期早期0.1-2.5mIU/L，孕中期孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦。一旦 確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 妊娠期臨床甲減的妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)治療目標(biāo) 推薦推薦2-5 p妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療治療 p不不給予三碘給予三碘甲狀腺原氨酸甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片）或者干甲狀腺片治療治療 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 妊娠期臨床甲減推薦妊娠期臨床甲減推薦選擇選擇L-T4治療治療

25、亞臨床甲減：（亞臨床甲減：（ Subclinical hypothyroidismSubclinical hypothyroidism） 3-2 妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的 風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床 甲減妊娠婦女， 本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療。 C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is i

26、nsuffi cient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I- USPSTF p一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-T4 干 預(yù)，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局 p另一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于甲狀腺功能正常（定義TSH4.2mIU/L）伴 TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預(yù)，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少 推薦推薦3-3 對(duì)于對(duì)于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予陽性的亞臨床甲減妊娠婦女

27、，推薦給予L-T4治療。治療。 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 妊娠期亞臨床甲減伴妊娠期亞臨床甲減伴TPOAbTPOAb陽性者陽性者 推薦給予推薦給予L-T4L-T4治療治療 甲狀腺自身抗體陽性（甲狀腺自身抗體陽性（Positive thyroid autoantibodiesPositive thyroid autoantibodies） 5-2 甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清 TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26- 32周至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值 范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。 B Euthyroid women (

28、not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the fi rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Level B-USPSTF 4-2 單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智 力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。 C Isolated hyp

29、othyroxinemia should not be treated in preg- nancy. Level C-USPSTF 低甲狀腺素血癥（低甲狀腺素血癥（HypothyroxinemiaHypothyroxinemia） 推薦推薦2-8 p臨床甲臨床甲減孕婦妊娠減孕婦妊娠前半前半期（期（1-20周）周）甲狀腺甲狀腺功能的監(jiān)測頻度功能的監(jiān)測頻度 是是1次次/4周周 p在在妊娠妊娠26-32周周應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)檢測一次檢測一次血清甲狀腺功能血清甲狀腺功能指標(biāo)指標(biāo) 妊娠期臨床甲減的監(jiān)測妊娠期臨床甲減的監(jiān)測 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B p妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU

30、/L，孕中 期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L p妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療 p妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同 p臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4 周，在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo) p臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平 推薦推薦11-3 p根據(jù)我國國情，根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門 對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查 p篩查指標(biāo)選擇篩查指標(biāo)選擇血清血清TSH、FT

31、4、TPOAb p篩查時(shí)機(jī)選擇在篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠妊娠8周以前周以前。最好是在。最好是在懷孕前懷孕前篩查篩查 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 指南推薦指南推薦 懷孕前和妊娠早期懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)篩查甲狀腺指標(biāo) 篩查的理由篩查的理由 p 育齡婦女高發(fā)育齡婦女高發(fā)：最近完成的十城市甲狀腺疾病和碘營最近完成的十城市甲狀腺疾病和碘營 養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，育齡婦女（養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、）的臨床甲減、 亞臨床甲減和亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率分別為陽性的患病率分別為0.77%， 5.32%，12.96% p 妊娠婦女高發(fā)妊娠婦女高發(fā)：我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞

32、我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞 臨床甲減和臨床甲減和TPOAb的患病率分別為的患病率分別為0.6%、5.27%和和 8.6%； p 負(fù)面作用負(fù)面作用：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽陽 性對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面性對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面 影響；影響； 篩查的理由篩查的理由 p 診斷手段：血清TSH、FT4、TPOAb，價(jià)格便宜，廣 泛可得，指標(biāo)可靠 p 治療手段：L-T4 經(jīng)濟(jì)、有效、安全 p 患者篩查治療意愿強(qiáng)烈：我國的國情、政府項(xiàng)目 p 成本-效益分析：篩查優(yōu)于不篩查 篩查流程篩查流程 Thank y

33、ou for your attentionThank you for your attention！ 謝謝！謝謝！ 妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥與亞臨床甲狀腺功能減退癥 推薦推薦7-10 如果患有如果患有Graves病甲亢，或者既往有病甲亢，或者既往有Graves病病史，病病史， 應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在妊娠妊娠22-26周周測定血清測定血清TRAb。此時(shí)的。此時(shí)的TRAb 滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 孕婦孕婦滴度滴度的的意義意義 p妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒。 p積極的診斷和治療可有效控制孕婦及胎兒的不良結(jié)局。 p妊娠早期優(yōu)先選用PTU，妊娠早期過后，再改換為MMI p應(yīng)使用最小有效劑量ATD，使FT4在正常上限 p如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng) 在妊娠22-26周測定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊 娠結(jié)局有幫助 p高TRAb者ATD需持續(xù)用至分娩 流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例例妊