醫(yī)師必讀-頸部淋巴結(jié)分區(qū)與轉(zhuǎn)移特性

1、頸部淋巴結(jié)分區(qū)及轉(zhuǎn)移特征 頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū) （一）頭部淋巴結(jié) 1 1枕淋巴結(jié) 2 2乳突淋巴結(jié) （耳后淋巴結(jié)） 3 3腮腺淋巴結(jié) 4 4下頜下淋巴結(jié) 5 5頦下淋巴結(jié) 腮腺淺淋巴結(jié) 乳突淋巴結(jié) 枕淋巴結(jié) 頸外側(cè)淺淋巴結(jié) 頸外靜脈 頸前淋巴結(jié) 頦下淋巴結(jié) 下頜下淋巴結(jié) （二）頸部淋巴結(jié) （1 1）頸前淺淋巴結(jié) （2 2）頸前深淋巴結(jié) 1 1）喉前淋巴結(jié) 2 2）甲狀腺淋巴結(jié) 3 3）氣管前淋巴結(jié) 4 4）氣管旁淋巴結(jié) 1 1頸前淋巴結(jié) 2 2頸外側(cè)淋巴結(jié) （1 1）頸外側(cè)淺淋巴結(jié) （2 2）頸外側(cè)深淋巴結(jié) 1 1）頸外側(cè)上深淋巴結(jié) 頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié) 頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié) 副神經(jīng)淋巴結(jié)

2、 頸外側(cè)上深淋巴結(jié) 2 2）頸外側(cè)下深淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 斜角肌淋巴結(jié) 左側(cè)斜角肌淋巴結(jié) (Virchow(Virchow淋巴結(jié)) ) 咽后淋巴結(jié) 影像學(xué)分區(qū) 1999年，Som 等回顧分析了大量相關(guān) 文獻，在總結(jié)頸部淋巴結(jié)分布規(guī)律的基 礎(chǔ)上，將患者頭部固定于中立體位，進 行平行于耳眥線層厚3mmCT掃描，然后 根據(jù)所得的圖像提出一種新的頸部淋巴 結(jié)分區(qū)法，這一分區(qū)將以往的外科學(xué)分 區(qū)采用影像學(xué)標(biāo)志加以界定。 a區(qū)是一個位于中央的三角形區(qū)域， 包括頦下淋巴結(jié)。引流頜、下唇中部、 舌尖和口底前部的淋巴結(jié)。是口底、舌 前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱 匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 b區(qū)包括下頜下淋巴結(jié)

3、，位于二腹 肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間， 接收來自頦下淋巴結(jié)、內(nèi)眥、鼻腔下部、 硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇 和舌前大部的淋巴管?？谇?、前鼻腔、 面中部軟組織和下頜下腺腫瘤易發(fā)生這 一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 a區(qū) b區(qū) 區(qū)包括頸靜脈上組淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈上 1/3和副神經(jīng)上部周圍。自顱底一直延伸至頸動 脈分叉或舌骨體下緣。影像學(xué)角度采用頸內(nèi)靜脈 后緣做為a和b的分界。區(qū)接受來自面部、 腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，也 直接接受來自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌 下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、 咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，其 中b與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系

4、更為密切。 頸內(nèi)靜脈 周圍淋巴 結(jié) a組 頸內(nèi)靜脈后方淋巴結(jié) b組 區(qū) 包括頸靜脈中組淋巴結(jié)，位于頸內(nèi) 靜脈中1/ 3 周圍，是區(qū)向下的延續(xù)。上以 舌骨體下緣為界，下以環(huán)狀軟骨下緣為界， 前以胸骨舌骨肌后外側(cè)緣和胸鎖乳突肌前緣 為界，后以胸鎖乳突肌后緣為界，外以胸鎖 乳突肌內(nèi)緣為界，內(nèi)以頸內(nèi)動脈內(nèi)緣和斜角 肌為界。區(qū)所包含的淋巴結(jié)數(shù)目變化較大， 主要接受來自區(qū)和區(qū)的淋巴管，及一部 分咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管，引 流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴 液，因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫 瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 區(qū) 包括頸靜脈下組淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜 脈下1/ 3 周圍，它起自區(qū)

5、下界，止于鎖骨水 平。上界為環(huán)狀軟骨下緣，前、后界與區(qū)相 同，分別為胸鎖乳突肌前內(nèi)緣和后緣，外界為 胸鎖乳突肌內(nèi)緣，內(nèi)界為頸內(nèi)動脈內(nèi)緣和斜角 肌。區(qū)所包含淋巴結(jié)數(shù)目不盡相同，主要接 收來自區(qū)和區(qū)的淋巴管，來自咽后、氣管 前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管，及來自下咽、喉和 甲狀腺的集合淋巴管，是下咽、喉和頸段食管 腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 區(qū) 包括頸后三角淋巴結(jié)群。這一淋巴 結(jié)群包括沿脊副神經(jīng)下部和頸橫血管的淋巴 結(jié)。 區(qū)上界為胸鎖乳突肌止點處和斜方肌， 下界為鎖骨，從影像學(xué)角度采用舌骨體上緣 作為區(qū)的上界，前以胸鎖乳突肌后緣為界， 后以斜方肌前側(cè)緣為界。區(qū)接受來自枕骨 和耳后淋巴結(jié)的淋巴管，來自枕

6、骨和頂骨頭 皮、側(cè)頸和后頸皮膚及肩部、鼻咽和口咽(扁 桃體和舌根) 的淋巴管，是鼻咽、口咽、聲門 下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā) 生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū) 區(qū) 亦稱頸前間隙，包括喉前、氣管前和氣管旁淋 巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié)。上界為甲狀軟骨體下緣，下 界為胸骨柄，前界為頸闊肌和皮膚，后界為氣管和食管 分界處。外界是甲狀腺內(nèi)緣、皮膚和胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè) 緣。對于氣管旁和復(fù)發(fā)淋巴結(jié)，上界為環(huán)狀軟骨下緣。 對于氣管前淋巴結(jié)，后界為氣管和環(huán)狀軟骨前緣。區(qū) 接受來自甲狀腺、聲門和聲門下喉、下咽和頸段食管的 淋巴管，是甲狀腺、聲門和聲門下喉、梨狀窩頂和頸段 食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 VII區(qū)

7、上縱隔淋巴結(jié)，位于胸骨上端至無名 靜脈水平，左右頸總動脈之間 咽后淋巴結(jié)：咽后淋巴結(jié) 位于咽后間隙，上起自顱 底，下到舌骨體上緣。咽后間隙前以咽縮肌為界，后以 椎前筋膜為界。咽后淋巴結(jié)區(qū)采用咽粘膜下筋膜作為前 界，椎前肌(頸長肌和頭長肌) 作為后界。內(nèi)界為體中線， 外界為頸內(nèi)動脈內(nèi)緣。原發(fā)或侵犯枕部粘膜和頸部器官 如鼻咽、咽壁和軟腭等部位的腫瘤易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移。對于咽部腫瘤，當(dāng)其它區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時，更 易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 大量的手術(shù)與病理資料證實，頭頸部 腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有規(guī)律的，即 從一個區(qū)域向鄰近區(qū)域轉(zhuǎn)移，就特定腫 瘤而言，還存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。

8、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 一般而言，鼻咽癌和下咽癌發(fā)生淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移較常見，分別占80 %、70 %。除中 線位置腫瘤或具有雙側(cè)淋巴引流如軟腭、 舌根和咽壁等部位的腫瘤外，對側(cè)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較少見，另外，對側(cè)轉(zhuǎn)移淋 巴結(jié)的分布與患側(cè)是相似的，但淋巴結(jié) 位置比患側(cè)低，有報道95 %距離顱底在 2 cm以上 。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與原發(fā)腫 瘤的大小有關(guān)，T分期越晚發(fā)生率越高， 但其分布與T分期無關(guān) 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生部位和原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū) 域相關(guān)，口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于、 區(qū)，而口咽癌、下咽癌和喉癌主要發(fā)生、 區(qū).鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為雙側(cè)發(fā)生，除常見于、 、區(qū)外，咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋

9、巴 結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位，這與其他部位原發(fā)腫瘤有 極顯著性差異。故咽后組淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)首先 考慮鼻咽癌可能，若同時伴有頸后三角區(qū)淋巴結(jié) 腫大，則診斷準(zhǔn)確性更高，但需與淋巴瘤鑒別。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)發(fā)生， 常見于、區(qū)，尤其可發(fā)生氣管食管 溝及上縱隔淋巴結(jié)移，而頭頸部其他原 發(fā)腫瘤很少轉(zhuǎn)移至此。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 喉聲門上區(qū)淋巴回流豐富，聲門上型喉 癌易有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，齊金星等對117例 聲門上型喉癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情 況進行分析， 區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移者 112例(81.8%), 區(qū)68例(49.6%), 區(qū) 24例(17.5%), 區(qū)3例(2.2%), 區(qū)1例 (0.7

10、%), 區(qū)1例(0.7%)。有 、 、 和 區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移的病例均同時有 區(qū)或 區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)及邊緣 表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則且邊緣清楚與形態(tài)不規(guī) 則且邊緣不清楚者，其原發(fā)腫瘤之間存 在極顯著性差異 。鼻咽癌及甲狀腺癌中， 形態(tài)規(guī)則且邊緣清楚者分別為 88 % 和 86 % ?？谘拾戆┘跋卵拾┲行螒B(tài)不 規(guī)則且邊緣不清者分別為59 % 和68 % ， 且外侵明顯。這與口咽癌、下咽癌及喉 癌分化差， 惡性程度高有關(guān)。 淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu) 文獻報道，不規(guī)則環(huán)形強化伴中央低 密度為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT 特征性表現(xiàn)， 如有原發(fā)腫瘤時此征象的特異性幾乎為 100 %。其病理基礎(chǔ)為腫瘤轉(zhuǎn)

11、移至頸部 淋巴結(jié)，瘤細胞首先侵犯皮質(zhì)的邊緣竇， 然后向髓質(zhì)浸潤，導(dǎo)致淋巴回流受阻， 隨后髓質(zhì)區(qū)開始出現(xiàn)壞死。CT 圖像所見 中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖 維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細 胞共同構(gòu)成。 淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu) 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲 狀腺組織的吸碘特性，故強化明顯，密 度與正常甲狀腺或甲狀腺腫瘤相仿。腮 腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣常呈輕至中 度環(huán)形強化，中央低密度， 由于腮腺的 胚胎發(fā)育特點，腮腺內(nèi)可有淋巴結(jié)，鄰 近的淋巴結(jié)內(nèi)有時也可有腮腺組織，因 此診斷時應(yīng)與良性的腺淋巴瘤加以鑒別。 圖1 鼻咽癌伴 雙側(cè)咽后組 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。轉(zhuǎn)移淋巴 結(jié)形態(tài)規(guī)則, 邊緣清楚

12、,中 等度強化,內(nèi) 部密度大致 均勻( ) 鼻咽癌伴雙側(cè) 頸下深組、頸后 三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 以右側(cè)明顯,形 態(tài)規(guī)則,邊緣清 楚,中等度強化, 密度大致均勻 鼻咽癌伴雙側(cè) 頸上、中深組 、左側(cè)頜下淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn) 移淋巴結(jié)形態(tài) 規(guī)則,邊界清楚 ,中等度強化, 內(nèi)部密度較均 勻 下咽癌伴右側(cè)頸 上、中深組淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋 巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則, 邊緣不清楚,不均 勻環(huán)狀強化,內(nèi)部 呈低密度區(qū),侵犯 右側(cè)胸鎖乳突肌 喉癌伴雙側(cè)頸 上深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 部分融合成團,形 態(tài)不規(guī)則,邊緣不 清楚,向內(nèi)推壓頸 內(nèi)靜脈,淋巴結(jié)不 均勻環(huán)狀強化,內(nèi) 部可見不規(guī)則片 狀低密度區(qū) 頸部淋巴結(jié)

13、轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn) 橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑10 mm ( a 區(qū)為 11 mm) ; 中央壞死或環(huán)形強化 ; 同一區(qū)域內(nèi)3 個或以上的淋巴結(jié)呈簇狀聚集且最小 徑8 mm; 淋巴結(jié)包膜外侵犯( 征象包括淋巴結(jié)；邊緣不規(guī)則強化, 周圍脂肪間隙部分或全部消失,淋巴結(jié)相互融合) ; 咽后淋巴結(jié)橫斷面最小徑4mm , 如轉(zhuǎn)移咽后淋巴結(jié)與 原發(fā)灶任何一層面均無法區(qū)分者歸為原發(fā)灶。 鑒別診斷 累及頸深淋巴鏈者包括腫瘤性和感染性病變。前 者又有原發(fā)（如淋巴瘤）與繼發(fā)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 之分。頸深淋巴鏈?zhǔn)穷^頸部所有淋巴鏈的共同通 路，故轉(zhuǎn)移瘤常為來自頭頸部的腫瘤。淋巴瘤， 以非何杰金淋巴瘤多見。 鑒別診斷 淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見。典 型的CT表現(xiàn)為雙側(cè)性、多發(fā)淋巴結(jié)腫大， 直徑約310