?；飞a(chǎn)單位安全管理臺(tái)賬表格大全

1、（安全生產(chǎn)）?；飞a(chǎn)單位安全管理臺(tái)賬表格大全壹、單位簡(jiǎn)介三、危險(xiǎn)源種類水庫(kù)大壩二、單位其他情況貯罐區(qū)液化氣換氣站（壹）人員情況庫(kù)區(qū)建筑施工工程安全管理人員危險(xiǎn)性生產(chǎn)場(chǎng)所變配電所特種作業(yè)人員危險(xiǎn)建（構(gòu)）筑物渡口（渡船）傷亡事故壓力管道鐵路道口（專用線）（二）安全工作日志鍋爐游樂(lè)場(chǎng)及游樂(lè)設(shè)施（三）安全評(píng)價(jià)壓力容器電梯（四）單位周邊環(huán)境加油（氣）站自動(dòng)扶梯?；愤\(yùn)營(yíng)廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛劇毒品運(yùn)營(yíng)起重機(jī)械?；愤\(yùn)輸重點(diǎn)設(shè)備劇毒品運(yùn)輸其他危險(xiǎn)源危險(xiǎn)品碼頭危險(xiǎn)源周邊環(huán)境注：點(diǎn)擊藍(lán)色的表格名稱，可跳轉(zhuǎn)到相應(yīng)的表格頁(yè)面。單位概況單位名稱單位代碼主管部門(mén)行業(yè)代碼行業(yè)類別經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)規(guī)模法人代表法人手機(jī)成立時(shí)間職工總數(shù)

2、固定資產(chǎn)總值（萬(wàn)元）年銷售收入（萬(wàn)元）年利稅總額（萬(wàn)元）其中利潤(rùn)（萬(wàn)元）占地面積（m2）郵政編碼單位電話單位傳真企業(yè)所于地通訊地址營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地主要產(chǎn)品備注單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：安全許可證單位名稱：安全許可證名稱許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中

3、心登記辦公室單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝恢苓叚h(huán)境單位名稱：?jiǎn)挝恢苓叚h(huán)境情況可能災(zāi)害形式最大危險(xiǎn)區(qū)域面積（m2）周邊地區(qū)情況單位類型數(shù)量單位名稱人數(shù)和危險(xiǎn)源最近距離（m）住宅區(qū)生產(chǎn)單位機(jī)關(guān)團(tuán)體公共場(chǎng)所交通要道其他周邊類型數(shù)量簡(jiǎn)要說(shuō)明環(huán)境對(duì)單位的影響單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：安全評(píng)價(jià)單位名稱：評(píng)價(jià)項(xiàng)目名稱評(píng)價(jià)類別評(píng)價(jià)結(jié)論評(píng)價(jià)時(shí)間有效期至評(píng)價(jià)單位名稱評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)名稱評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)評(píng)價(jià)摘要單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：安全管理人員檔案卡姓名性別文化程度職稱職務(wù)安全工作責(zé)任

4、性質(zhì)所于部門(mén)安全工作年限身份證號(hào)碼證書(shū)姓名：證書(shū)名稱證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)發(fā)證日期有效期至培訓(xùn)姓名：培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間學(xué)時(shí)考核結(jié)果單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：特種作業(yè)人員檔案卡姓名性別身份證號(hào)碼文化程度工種操作部門(mén)專業(yè)工齡工作部門(mén)證書(shū)姓名：證書(shū)名稱證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)發(fā)證日期有效期至培訓(xùn)姓名：培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間學(xué)時(shí)考核結(jié)果單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：傷亡事故報(bào)表傷亡事故簡(jiǎn)介事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間傷亡事故人數(shù)合計(jì)其中：死亡重傷輕傷其中非本企業(yè)其中：死亡重傷輕傷直接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）損失工作日（工日）事故原因事故類別起因物致害物不安

5、全狀態(tài)不安全行為事故簡(jiǎn)介有關(guān)責(zé)任者處理情況傷亡人員表姓名性別年齡工齡就業(yè)類型工種文化程度職務(wù)職稱傷害部位傷害程度受傷性質(zhì)工傷鑒定等級(jí)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：安全工作日志單位名稱：活動(dòng)日期記錄日期主題地點(diǎn)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：貯罐區(qū)（貯罐）數(shù)據(jù)表貯罐區(qū)名稱環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)貯罐個(gè)數(shù)貯存物質(zhì)總量(m3)倆罐間最小距離(m)有無(wú)防護(hù)帶有無(wú)防護(hù)堤防護(hù)堤所圍面積(m2)貯罐區(qū)地址危險(xiǎn)源性質(zhì)貯罐序號(hào)貯罐 1貯罐 2貯罐 3貯罐 4貯罐 5貯罐貯罐編號(hào)貯罐形狀貯罐形式安裝形式貯罐材質(zhì)直徑(m)容積(m3)貯存

6、物質(zhì)名稱物質(zhì)狀態(tài)物質(zhì)危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)最大貯存量(m3)設(shè)計(jì)壓力(Mpa)實(shí)際工作壓力(Mpa)設(shè)計(jì)溫度(0C)實(shí)際工作溫度(0C)設(shè)計(jì)使用年限(年)投產(chǎn)時(shí)間進(jìn)/出料方式貯罐序號(hào)貯罐 1貯罐 2貯罐 3貯罐 4貯罐 5進(jìn)料管道進(jìn)管材質(zhì)直徑(mm)設(shè)計(jì)壓力(Mpa)實(shí)際工作壓力(Mpa)設(shè)計(jì)溫度(0C)實(shí)際工作溫度(0C)設(shè)計(jì)使用年限(年)啟始投產(chǎn)時(shí)間出料管道出管材質(zhì)直徑(mm)設(shè)計(jì)壓力(Mpa)實(shí)際工作壓力(Mpa)設(shè)計(jì)溫度(0C)實(shí)際工作溫度(0C)設(shè)計(jì)使用年限(年)啟始投產(chǎn)時(shí)間單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：庫(kù)區(qū)（庫(kù)房）數(shù)據(jù)表庫(kù)區(qū)名稱環(huán)境功能區(qū)庫(kù)區(qū)占地面

7、積(m2)庫(kù)房個(gè)數(shù)庫(kù)區(qū)地址危險(xiǎn)源性質(zhì)庫(kù)房序號(hào)庫(kù)房 1庫(kù)房 2庫(kù)房 3庫(kù)房 4庫(kù)房 5庫(kù)房名稱庫(kù)房層數(shù)庫(kù)房結(jié)構(gòu)耐火等級(jí)火災(zāi)危險(xiǎn)類別設(shè)計(jì)使用年限(年)已使用年限(年)占地面積(m2)有無(wú)防火墻庫(kù)房危險(xiǎn)性質(zhì)儲(chǔ)存物品 1名稱狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品 2名稱狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品 3名稱狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品 4名稱狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品 5名稱狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)庫(kù)區(qū)庫(kù)房間距表距離(m)庫(kù)房 2庫(kù)房 3庫(kù)房 4庫(kù)房 5庫(kù)房 1庫(kù)房 2庫(kù)房 3庫(kù)房 4庫(kù)房 5單位

8、負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：危險(xiǎn)性生產(chǎn)場(chǎng)所數(shù)據(jù)表生產(chǎn)場(chǎng)所簡(jiǎn)介生產(chǎn)場(chǎng)所名稱主要產(chǎn)品最大年生產(chǎn)能力正常當(dāng)班人數(shù)生產(chǎn)場(chǎng)所面積(m2)固定資產(chǎn)總值（萬(wàn)元）生產(chǎn)場(chǎng)所地址危險(xiǎn)物質(zhì)生產(chǎn)場(chǎng)所名稱：危險(xiǎn)物質(zhì)名稱數(shù)量（t）生產(chǎn)過(guò)程中的形態(tài)危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：危險(xiǎn)建（構(gòu)）筑物數(shù)據(jù)表名稱用途正常工作人數(shù)地址設(shè)計(jì)單位施工單位竣工日期設(shè)計(jì)復(fù)役期建筑面積(m2)使用面積(m2)高度（m）層數(shù)最大跨度（m）抗震烈度設(shè)計(jì)是施工是否符合要求且簡(jiǎn)要說(shuō)明否滿足現(xiàn)行規(guī)范且簡(jiǎn)要說(shuō)明曾受何種災(zāi)害改擴(kuò)建情況項(xiàng)目安全情況備注項(xiàng)目安全情況備注

9、屋面板及屋架系統(tǒng)屋面、屋架、柱的連接柱梁梁柱作用墻體結(jié)構(gòu)布置地基基礎(chǔ)地基滑坡吊車梁危房鑒定單位鑒定等級(jí)鑒定日期單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：壓力管道數(shù)據(jù)表管道名稱管道編號(hào)管道類別公稱直徑（mm）材質(zhì)壁厚（mm）管道長(zhǎng)度（m）最高工作壓力（Mpa）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（Mpa）嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)壓力（Mpa）輸送介質(zhì)最高工作溫度（）投用日期敷設(shè)方式防腐方式絕熱方式管道圖號(hào)調(diào)壓站數(shù)量設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)單位安裝規(guī)范安裝單位管道經(jīng)過(guò)地區(qū)（廠區(qū)）設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)規(guī)范選用強(qiáng)度計(jì)算管道材質(zhì)選用管道布線防腐措施決熱措施和道路（建筑物或強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)方法嚴(yán)密性試驗(yàn)方法其他管道）間距及壓力選用及壓力選用支吊架設(shè)

10、計(jì)埋地深度安全裝置設(shè)計(jì)文件施工焊接質(zhì)量材質(zhì)驗(yàn)收支吊架質(zhì)量埋地深度防腐工程質(zhì)量決熱工程質(zhì)量嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)強(qiáng)度試驗(yàn)施工質(zhì)量文件使用管理制度持證上崗定期檢驗(yàn)巡線檢查管道占?jí)呵闆r搶險(xiǎn)措施安全值班措施單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：調(diào)壓站（箱）壓力管道名稱：名稱類別數(shù)量圖號(hào)進(jìn)口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）設(shè)計(jì)規(guī)范施工驗(yàn)收規(guī)范設(shè)計(jì)防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置名稱類別數(shù)量圖號(hào)進(jìn)口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）設(shè)計(jì)規(guī)范施工驗(yàn)收規(guī)范設(shè)計(jì)防火規(guī)范投用日期調(diào)壓

11、站（箱）位置名稱類別數(shù)量圖號(hào)進(jìn)口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）設(shè)計(jì)規(guī)范施工驗(yàn)收規(guī)范設(shè)計(jì)防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：鍋爐數(shù)據(jù)表鍋爐名稱鍋爐型號(hào)使用登記證編號(hào)制造廠名制造日期安裝完工日期投入使用日期投入使用日期設(shè)計(jì)工作壓力（MPa）許可使用壓力（MPa）額定供熱量（KJ/h）額定出力（t/h）介質(zhì)出口溫度（）水處理方法定期檢驗(yàn)日期鍋爐用途鍋爐使用地點(diǎn)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：鍋爐移裝記錄鍋爐名稱：日期經(jīng)辦人移裝工程驗(yàn)收方案摘

12、要單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：鍋爐檢修記錄鍋爐名稱：日期經(jīng)辦人檢修、改造內(nèi)容摘要填報(bào)日期：聯(lián)系電話：鍋爐事故記錄鍋爐名稱：日期經(jīng)辦人事 故 原 因 及損壞情況摘記填報(bào)日期：聯(lián)系電話：壓力容器數(shù)據(jù)表名稱編號(hào)注冊(cè)編號(hào)使用證編號(hào)類別設(shè)計(jì)單位投用年月使用部門(mén)使用地點(diǎn)制造單位制造年月出廠編號(hào)材料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi)徑（mm）操作條件設(shè)計(jì)壓力（Mpa）安全附件是否有安全閥壁厚（mm）最高工作壓力（Mpa）是否有爆破片高/長(zhǎng)（mm）設(shè)計(jì)溫度（C）是否有緊急切斷閥容積（m3）最高工作溫度（C）是否有壓力表有、無(wú)保溫、絕熱介質(zhì)是否有液面計(jì)安全情況等級(jí)定期檢驗(yàn)情況備注單位負(fù)責(zé)人

13、簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：加油（氣）站數(shù)據(jù)表加油（氣）站名稱占地面積（m2）地址地理類型運(yùn)營(yíng)范圍運(yùn)營(yíng)方式儲(chǔ)罐數(shù)量罐間最小距離（m）加油機(jī)臺(tái)數(shù)（臺(tái)）加氣機(jī)臺(tái)數(shù)（臺(tái)）汽油最大儲(chǔ)量（m3）柴油最大儲(chǔ)量（m3）天然氣最大儲(chǔ)量（m3）液化石油氣最大儲(chǔ)量（m3）防雷裝置接地裝置消防設(shè)施單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：加油（氣）站運(yùn)營(yíng)設(shè)施加油（氣）站名稱：編號(hào)介質(zhì)名稱儲(chǔ)罐數(shù)量介質(zhì)存儲(chǔ)量(m3)加油（氣）機(jī)數(shù)量加油（氣）槍數(shù)量設(shè)計(jì)年加油（氣）能力(m3)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：?；愤\(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)表基本情

14、況名稱運(yùn)營(yíng)地址從業(yè)人員持證人數(shù)運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）自查情況危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所安全規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)營(yíng)企業(yè)開(kāi)業(yè)條件和技術(shù)要求倉(cāng)庫(kù)放火安全管理?xiàng)l例常用危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)通則筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范審核部門(mén)安監(jiān)部門(mén)公安部門(mén)消防部門(mén)安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制安全作業(yè)指導(dǎo)書(shū)事故應(yīng)急處理預(yù)案安全培訓(xùn)計(jì)劃銷售臺(tái)帳運(yùn)營(yíng)品種名稱狀態(tài)包裝方式危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)年銷售量（t）儲(chǔ)存量（t）單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：劇毒品運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)表基本情況名稱運(yùn)營(yíng)地址從業(yè)人員持證人數(shù)運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）自查情況危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所安全規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)營(yíng)企業(yè)開(kāi)業(yè)條件和技術(shù)要求

15、倉(cāng)庫(kù)放火安全管理?xiàng)l例常用危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)通則筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范審核部門(mén)安監(jiān)部門(mén)公安部門(mén)消防部門(mén)安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制安全作業(yè)指導(dǎo)書(shū)事故應(yīng)急處理預(yù)案安全培訓(xùn)計(jì)劃銷售臺(tái)帳運(yùn)營(yíng)品種名稱狀態(tài)包裝方式危險(xiǎn)性類別危規(guī)號(hào)年銷售量（t）儲(chǔ)存量（t）單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：?；愤\(yùn)輸數(shù)據(jù)表基本情況名稱運(yùn)營(yíng)地址占地面積運(yùn)營(yíng)性質(zhì)許可證編號(hào)審驗(yàn)部門(mén)審驗(yàn)結(jié)果從業(yè)人數(shù)駕駛員數(shù)量押運(yùn)員數(shù)量裝卸員數(shù)量專用車數(shù)量單車購(gòu)價(jià) 80 萬(wàn)之上數(shù)量單車購(gòu)價(jià) 80 萬(wàn)以下數(shù)量安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制崗位責(zé)任制安全作業(yè)指導(dǎo)書(shū)安全學(xué)習(xí)制度事故應(yīng)急處理預(yù)案車輛及設(shè)施維修、檢測(cè)、檢查制度

16、道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃運(yùn)輸車輛車型型號(hào)車號(hào)購(gòu)置日期購(gòu)車價(jià)（萬(wàn)元）運(yùn)輸介質(zhì)運(yùn)輸證編號(hào)車況等級(jí)罐體檢測(cè)結(jié)果壓力等級(jí)車載通訊設(shè)備懸掛?；愤\(yùn)輸標(biāo)志單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：劇毒品運(yùn)輸數(shù)據(jù)表基本情況名稱運(yùn)營(yíng)地址占地面積運(yùn)營(yíng)性質(zhì)許可證編號(hào)審驗(yàn)部門(mén)審驗(yàn)結(jié)果從業(yè)人數(shù)駕駛員數(shù)量押運(yùn)員數(shù)量裝卸員數(shù)量專用車數(shù)量單車購(gòu)價(jià) 80 萬(wàn)之上數(shù)量單車購(gòu)價(jià) 80 萬(wàn)以下數(shù)量安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制崗位責(zé)任制安全作業(yè)指導(dǎo)書(shū)安全學(xué)習(xí)制度事故應(yīng)急處理預(yù)案車輛及設(shè)施維修、檢測(cè)、檢查制度道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃運(yùn)輸車輛車型型號(hào)車號(hào)購(gòu)置日期購(gòu)車價(jià)（萬(wàn)元）運(yùn)輸介質(zhì)運(yùn)輸證

17、編號(hào)車況等級(jí)罐體檢測(cè)結(jié)果壓力等級(jí)車載通訊設(shè)備懸掛?；愤\(yùn)輸標(biāo)志單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：危險(xiǎn)品碼頭數(shù)據(jù)表碼頭名稱地址產(chǎn)權(quán)單位使用單位年吞吐量（t）建造時(shí)間投用時(shí)間碼頭通訊設(shè)備存于的隱患單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：泊位情況危險(xiǎn)品碼頭名稱：泊位號(hào)用途設(shè)計(jì)單位施工單位靠泊能力（t）年吞吐量前沿水深（m）竣工時(shí)間已使用年數(shù)環(huán)保設(shè)備防靜電設(shè)施避雷裝置電器照明安全器材裝 卸 作 業(yè) 種類及方式單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：放射源及放射線裝置數(shù)據(jù)表裝置名稱裝置數(shù)量用途放射源名稱年用量（Bq

18、）源活度（Bq）射線能量（Mev）生產(chǎn)廠家出廠編號(hào)購(gòu)置日期存放地點(diǎn)取證日期驗(yàn)收日期廢源去向半衰期照射室規(guī)模建筑防護(hù)材料主防護(hù)墻厚度（m）防護(hù)門(mén)材料防護(hù)門(mén)厚度（m）通風(fēng)方式通風(fēng)次數(shù)/小時(shí)迷宮墻厚度（m）其它安全防護(hù)系統(tǒng)使用年限/有效期防護(hù)門(mén)聯(lián)鎖（只）迷宮門(mén)聯(lián)鎖（只）緊急按鈕（只）工作指示燈（只）鑰匙開(kāi)關(guān)（只）預(yù)報(bào)警（只）自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)（只）其它防護(hù)情況單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：放射源及放射線裝置安全情況放射源名稱：檢測(cè)防護(hù)情況未遂事故情況存于的 問(wèn)題單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：放射源及放射線裝置專項(xiàng)核查情況放射源名

19、稱：衛(wèi)生方面是否有衛(wèi)生許可證使用或儲(chǔ)存場(chǎng)所是否有警示表示銷售時(shí)是否查驗(yàn)許可證明安全聯(lián)鎖及防護(hù)設(shè)施是否有效是否有放射源檢查合格證明操作產(chǎn)所是否有個(gè)人劑量報(bào)警儀或手持計(jì)量?jī)x是否有放射源檔案資料操作場(chǎng)所是否佩戴個(gè)人劑量?jī)x放射工作人員持證人數(shù)放射工作人員上年度體檢人數(shù)環(huán)保方面項(xiàng)目是否辦理了環(huán)保方案書(shū)審批手續(xù)是否和源的生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商簽訂了廢源的返回協(xié)議源的包裝是否符合規(guī)定是否將廢源及時(shí)送貯城市放射性廢源庫(kù)不再用的放射源是否有安全暫存措施是否發(fā)生過(guò)丟源事故暫存設(shè)施周圍輻射環(huán)境是否符合標(biāo)準(zhǔn)源丟失 原因及 后果現(xiàn)有放射源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有放射源活度（Bq）現(xiàn)有廢源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有廢源活度（Bq）公安方面項(xiàng)目是否辦理了登記

20、證夜間、節(jié)價(jià)日值班員有無(wú)脫崗現(xiàn)象有無(wú)安全保衛(wèi)制度有無(wú)不再使用的放射源需要集中保管、處理是否確定專人保管守護(hù)近年來(lái)是否發(fā)生過(guò)放射源被盜、丟失案件、事故單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：礦山數(shù)據(jù)表礦山簡(jiǎn)介開(kāi)采礦種所于區(qū)域類型開(kāi)采地址宕口數(shù)量采礦許可證編號(hào)有效期從至安全生產(chǎn)許可證有效期從至爆炸物品使用許可證編號(hào)有效期從至年開(kāi)采量年火工品使用量（t）火藥庫(kù)儲(chǔ)量（t）宕口宕口名稱年開(kāi)采量（t）承包人姓名年齡文化程度承包年限作業(yè)人數(shù)持證人數(shù)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：水庫(kù)大壩數(shù)據(jù)表基本情況水庫(kù)大壩名稱地址壩高庫(kù)容（m3）初次蓄水時(shí)間

21、水庫(kù)用途主管部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話最近壹次安全鑒定組織部門(mén)最近壹次安全鑒定時(shí)間安全鑒定周期（年）最近壹次安全鑒定原因安全大壩洪水復(fù)核大壩抗震復(fù)核大壩質(zhì)量分析大壩運(yùn)行情況分析大壩安全綜合分析大壩結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和參流穩(wěn)定分析情況壩頂是否兼做公路是否具備安全監(jiān)控系統(tǒng)是否具備報(bào)警系統(tǒng)是否具備通訊系統(tǒng)設(shè)計(jì)單位單位名稱資格證書(shū)名稱資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證單位施工單位單位名稱資格證書(shū)名稱資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：水庫(kù)大壩安全鑒定記錄水庫(kù)大壩名稱：鑒定時(shí)間鑒定組織部門(mén)鑒定原因鑒定結(jié)論鑒定專家姓名性別年齡文化程度專業(yè)職務(wù)職稱工作單位聯(lián)系電話單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)

22、人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：液化氣換氣站數(shù)據(jù)表基本情況換氣站名稱地址電話占地面積（m2）建筑耐火等級(jí)電器防爆等級(jí)滅火器種類滅火器數(shù)量消防防護(hù)面具種類消防防護(hù)面具數(shù)量消防手套（副）消防水源排風(fēng)系統(tǒng)審批情況發(fā)證部門(mén)審批日期技監(jiān)部門(mén)審批日期公安消防部門(mén)審批日期建設(shè)部門(mén)審批日期用戶民用有本戶民用無(wú)本戶公用有本戶公用無(wú)本戶制度是否實(shí)行崗位責(zé)任制度是否實(shí)行消防安全制度用氣情況年供氣量15Kg瓶瓶/年50K 瓶瓶/年其他瓶瓶/年氣源來(lái)源其中指標(biāo)氣充裝站鋼瓶數(shù)量年限規(guī)格15Kg 瓶50Kg 瓶其中檢測(cè)合格的鋼瓶未檢測(cè)的鋼瓶不足 5 年（個(gè)）5-10 年（個(gè)）10 年以（個(gè)）年限不（個(gè)）其他情況單位

23、負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：運(yùn)輸車輛換氣站名稱：車輛號(hào)碼型號(hào)噸位出廠日期準(zhǔn)運(yùn)證名稱準(zhǔn)運(yùn)證編號(hào)發(fā)證部門(mén)發(fā)證日期有效期至消防安全檢測(cè)日期負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：建筑施工工程數(shù)據(jù)表建筑施工工程簡(jiǎn)介工程名稱開(kāi)工日期竣工日期建筑總面積（m2）項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）詳細(xì)地址建筑標(biāo)高（m）建筑單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基礎(chǔ)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人土建施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安裝施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人裝潢施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否經(jīng)過(guò)安全預(yù)評(píng)價(jià)安全預(yù)評(píng)價(jià)單位預(yù)評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人主要大型施工機(jī)械名稱型號(hào)數(shù)量檢驗(yàn)情

24、況檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)單位單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期：聯(lián)系電話：變配電所數(shù)據(jù)表基本情況變電所名稱所于單位供電電壓（kv）供電回路設(shè)計(jì)單位安裝單位投運(yùn)日期上次停電大修日期發(fā)電機(jī)容量（mw/hr）發(fā)電機(jī)且網(wǎng)回路開(kāi)關(guān)開(kāi)關(guān)型號(hào)開(kāi)關(guān)數(shù)量（臺(tái)）制造廠家生產(chǎn)日期變壓器變壓器型號(hào)變壓器容量（kva）變壓器額定電流壹次二次最大運(yùn)行電流（a）壹次二次制造廠家生產(chǎn)日期開(kāi)關(guān)柜開(kāi)關(guān)柜型號(hào)開(kāi)關(guān)柜數(shù)量（臺(tái)）制造廠家生產(chǎn)日期安全措施是否實(shí)行配電所創(chuàng)優(yōu)評(píng)定等級(jí)安全規(guī)章制度是否齊全且落實(shí)設(shè)備技術(shù)檔案是否完整準(zhǔn)確設(shè)備運(yùn)行性能是否良好技術(shù)圖紙是否齊全準(zhǔn)確設(shè)備的檢修和試驗(yàn)是否按期進(jìn)行工作記錄是否完整準(zhǔn)確“五防措

25、施”是否良好繼保、自動(dòng)裝置、信號(hào)系統(tǒng)是否靈敏可靠“三票制度”是否良好執(zhí)行安全用具是否齊全配套完好房屋設(shè)施是否完好避雷裝置是否完整可靠消防設(shè)施是否齊全可靠管理職責(zé)是否明確齊全電工是否培訓(xùn)考核持證上崗備注單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：渡口數(shù)據(jù)表渡口名稱地址渡口類別渡運(yùn)形式渡船總數(shù)航道寬度（m）日均渡運(yùn)車輛日均渡運(yùn)人數(shù)運(yùn)營(yíng)性質(zhì)主管部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話批準(zhǔn)設(shè)立部門(mén)批準(zhǔn)文號(hào)是否實(shí)行“五定”制度是否配備牽引設(shè)施是否配備消防設(shè)施是否設(shè)立渡口守則牌單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：渡船數(shù)據(jù)表渡口名稱：渡船名稱型號(hào)用途載重噸位（t）額定乘客定額船

26、員人數(shù)船長(zhǎng)姓名電話手機(jī)載重水線抗風(fēng)等級(jí)渡船材質(zhì)運(yùn)營(yíng)性質(zhì)船舶檢驗(yàn)證編號(hào)發(fā)證部門(mén)渡船證編號(hào)發(fā)證部門(mén)航行簽證簿編號(hào)發(fā)證部門(mén)年檢日期年檢結(jié)果是否設(shè)置倆弦安全欄是否設(shè)置防滑沖裝置是否配備消防設(shè)施是否配備救生設(shè)備單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：鐵路道口數(shù)據(jù)表道口名稱類別設(shè)計(jì)單位施工單位等級(jí)投用日期見(jiàn)守方式股道數(shù)鋪面寬度（m）鋪面長(zhǎng)度（m）設(shè)計(jì)是否滿足現(xiàn)行規(guī)范且簡(jiǎn)要說(shuō)明施工是否符合要求且簡(jiǎn)要說(shuō)明改擴(kuò)建情況事故隱患道口安全設(shè)施項(xiàng)目設(shè)施種類設(shè)施數(shù)量情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：游樂(lè)場(chǎng)及游樂(lè)設(shè)施數(shù)據(jù)表基本情況游樂(lè)場(chǎng)名稱地址游藝機(jī)、設(shè)施總

27、數(shù)量沿軌道和地面運(yùn)行類數(shù)量旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)類數(shù)量水上運(yùn)動(dòng)類量距地面 2 米之上、承載 3 人之上、速度大于 50km/h 之上（數(shù)量）審核主管部門(mén)工商局公安局質(zhì)監(jiān)局管理制度安全責(zé)任制度單機(jī)定期檢查維修記錄存檔制度安全檢查制度各項(xiàng)游藝機(jī)及設(shè)施作業(yè)指導(dǎo)書(shū)安全培訓(xùn)制度游藝機(jī)及設(shè)施懸掛游客安全須知運(yùn)行管理人員守則緊急救護(hù)措施游藝機(jī)及大型游樂(lè)設(shè)施設(shè)備類別產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)許可證編號(hào)制造廠家承載人數(shù)運(yùn)行速度（m/s）距地面高度（m）安裝單位安裝時(shí)間檢驗(yàn)部門(mén)定期檢驗(yàn)單位負(fù)責(zé)人簽章：填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章填報(bào)人簽章：填報(bào)日期：聯(lián)系電話：電梯數(shù)據(jù)表類型型號(hào)主要用途企業(yè)設(shè)備編號(hào)層數(shù)站數(shù)門(mén)數(shù)使用頻率額定載重量(kg)額定載客（人）額定速度（m/s）制造單位安全認(rèn)可證書(shū)編號(hào)出廠編號(hào)出廠日期安裝單位安全認(rèn)可證書(shū)編號(hào)安裝完工日期安裝驗(yàn)收情況檢驗(yàn)單位注冊(cè)編號(hào)首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號(hào)發(fā)證日期維保單位設(shè)備管