呼吸機(jī)圖形分析培訓(xùn)

1、.呼吸機(jī)圖形分析培訓(xùn)內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一、壓力-容積環(huán)（PV loop）：1、圖形各部分的意義：圖38 P-V環(huán)（指令通氣） 圖38 橫軸為壓力有正壓（機(jī)械通氣）、負(fù)壓（自主呼吸）之分， 縱軸是容積（潮氣量Vt），單位為 升/次。A=上升肢代表吸氣過程從0（或PEEP） 起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓（PCV）或預(yù)設(shè)的潮氣量（VCV） 后即切換為呼氣。B=下降肢代表呼氣過程，呼氣結(jié)束理論上應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)0（或PEEP），但實(shí)際上偏離0點(diǎn)，可能是氧耗量或測(cè)量誤差所致。若使用PEEP如5cmH2O則以正壓5 cmH2O為起始和回復(fù)點(diǎn)（即縱軸右移至5cmH2O）。此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系。=PEEP

2、，=氣道峰壓，=平臺(tái)壓，=潮氣量。通常在機(jī)械通氣時(shí)所獲得的P-V環(huán)要求（1）要求通氣時(shí)各參數(shù)具有相同性以便對(duì)照。（2）肺充氣越快速則A的吸氣肢反映順應(yīng)性越好。2、氣道阻力和導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)對(duì)PV loop的影響：圖39 氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)P-V吸氣肢的影響圖40吸氣流速對(duì)P-V環(huán)的影響呼吸機(jī)端的壓力（通常以Paw表示）增加有三種因素 ：（1）因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑，阻力必然增加如圖39中表示隆突壓的增減與插管內(nèi)徑有關(guān)。（2）由于氣道本身病變阻力增加（虛點(diǎn)部分）故隆突壓增加，以致呼吸機(jī)端壓力也增加，（3）吸氣流速的大?。硪妶D40）。 P-V環(huán)的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加。同一容積

3、由于氣道阻力增加，要求吸氣流速增加，以致氣道壓力也增加，吸氣上升肢右移. 反之亦然. 故上升肢的左右移位反映了氣道阻力大小。3、測(cè)定第一拐點(diǎn)（LIP）、二拐點(diǎn)（UIP（圖43）VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn)，以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷的通氣參數(shù)。方法：a）使用肌松劑，b）頻率6-8次/分，吸/比=1:2，c）潮氣量為0.8-1.0升/次。發(fā)現(xiàn)B點(diǎn)（即笫一拐點(diǎn)LIP）似呈平坦?fàn)?，即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加，此為?nèi)源性PEEP（PEEPi），在A點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值。然后觀察A點(diǎn)（即笫二拐點(diǎn)UIP），在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少，即為肺

4、過度擴(kuò)張點(diǎn)，故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)（UIP）時(shí)的理想氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。圖43 VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn)4、自主呼吸時(shí)候的PV環(huán)（圖44）（圖44）圖44為自主呼吸，吸氣時(shí)是負(fù)壓達(dá)到吸入潮氣量時(shí)即轉(zhuǎn)換為呼氣，呼氣時(shí)為正壓直至呼氣完畢壓力回復(fù)至0. P-V環(huán)呈順時(shí)鐘方向。5、順應(yīng)性改變的P-V環(huán) （圖46）上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化，圖中實(shí)線的P-V環(huán)向橫軸傾斜說明順應(yīng)性降低(呼吸機(jī)設(shè)置不變)，虛線部分向縱軸偏斜說明順應(yīng)性增加，因?yàn)槿莘e未變但壓力有所減少。在VCV中有平坦部分。圖46 順應(yīng)性變化上升肢的改變阻力改變時(shí)的P-V環(huán) （圖47）6、阻力改變時(shí)的P-V環(huán) （圖47

5、）圖47 阻力改變的P-V環(huán)流速恒定的通氣在設(shè)置不變情況下，若阻力改變，P-V環(huán)的上升肢(吸氣肢)徒直度不變，呈水平移位，向右移位即阻力增加，向左移位即阻力降低。7、根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性（圖51）P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開始）之間連接線即斜率，右側(cè)圖向橫軸偏移，說明順應(yīng)性下降，需要更大的壓力才能將預(yù)置潮氣量充滿肺。作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸，順應(yīng)性增加。有時(shí)縱軸的單位以ml計(jì)，與以L計(jì)，則同一P-V環(huán)在形態(tài)上有所差別。圖51 P-V環(huán)的斜率反映順應(yīng)性8、呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-V環(huán)（53）圖53 呼吸機(jī)流速設(shè)置不足病人自主呼吸(在縱軸左側(cè)負(fù)壓?jiǎn)?dòng)),其吸氣流速大于呼

6、吸機(jī)設(shè)置的流速，提示有人機(jī)對(duì)抗，說明患者吸氣有力，多見于麻醉結(jié)束或鎮(zhèn)靜劑巳無效，在一般通氣過程中需立即調(diào)整吸氣流速。二、流速-容積曲線（F-V curve）圖61 流速-容積曲線（環(huán)）流速-容積曲線（F-V曲線）也可獲得氣道阻力的信息，主要用于機(jī)械通氣病人支氣管擴(kuò)大劑的療效考核?？v軸是吸氣和呼氣時(shí)流速，橫鈾是容積，橫軸上為吸氣，橫軸下為呼氣（見圖61）。也有以橫軸以上為呼氣，橫軸下為吸氣（視各廠軟件而定）。F-V曲線是由肺功能引進(jìn)非絕對(duì)正確，故至今無多大進(jìn)展。（見圖62。）圖62 流速-容積曲線（環(huán)）圖61和圖62吸氣、呼氣形態(tài)基本類同，關(guān)鍵是呼氣峰流速的大小及某回復(fù)至0的呼氣肢是否發(fā)生凹陷狀

7、，凹陷狀越厲害說明小氣道有阻塞。1、考核支氣管擴(kuò)張劑的療效（圖64）圖64 考核支氣管擴(kuò)張劑的療效圖64以左側(cè)為正常的F-V環(huán)，中間圖呼氣峰流速降低，呼氣曲線呈凹陷。提示小氣道有阻塞或治療后效果不佳，右側(cè)圖經(jīng)治療后呼氣峰流速增加，呼氣曲線由凹陷轉(zhuǎn)為平坦說明療效好。2、鑒別診斷：圖66 呼氣肢呈嚴(yán)重凹陷狀說明氣道阻塞嚴(yán)重, 此病例為嚴(yán)重肺氣腫. 使用支氣管擴(kuò)張劑呼氣肢可稍好轉(zhuǎn)(即凹陷不很深).圖67肥胖病人的F-V環(huán).圖67肥胖病人的F-V環(huán).肥胖病人因胸壁過多脂肪和腹內(nèi)壓的增加, 導(dǎo)致肺容積減少順應(yīng)性降低,阻力增加. F-V環(huán)的特點(diǎn)為峰流速低, 呼氣時(shí)間長(zhǎng), 但呼氣下降肢未呈凹陷狀.3、F-V曲線呼氣末未封閉（圖69）提示管路漏氣。圖69 F-V曲線呼氣末呼氣肢容積未回復(fù)0， 呈開環(huán)狀說明呼氣末有漏氣。三、壓力-流速環(huán)（P-FLOW環(huán)） 圖71壓力-流速環(huán)（P-VLoop）說明流速與壓力關(guān)系?？v軸為流速，橫軸之上為吸氣，以下為呼氣，橫軸為壓力有正、