醫(yī)技各種申請單報(bào)告單寫的要求與規(guī)范

1、常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求 趙艷第一、 各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 各種檢查申請單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：第一、 各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求1申請單 （1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時(shí)注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽清晰可認(rèn)全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。 第一、 各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

2、1申請單（2）相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。（3）緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。（4）申請項(xiàng)目，可用“o”在項(xiàng)目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。 第一、 各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求2報(bào)告單（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。（2）報(bào)告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特

3、殊檢查報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。（3）檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（）”表示，不得單獨(dú)用符號“”、“-”、“/-”表示。 第一、 各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求2報(bào)告單（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。（5）檢查者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。（6）報(bào)告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。注：輸血

4、檢查申請單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。 第一、 各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 2報(bào)告單3. 粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.51cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在右上角注明檢查日期及項(xiàng)目。心電圖、x線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。 第二、 檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單（一）檢驗(yàn)申請單（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?/p>

5、應(yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）急診檢驗(yàn)應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章。 第二、 檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單（一）檢驗(yàn)申請單（3）申請項(xiàng)目，可用“o”在項(xiàng)目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（4）骨髓涂片細(xì)胞分類檢查申請單還應(yīng)簡明書寫病歷摘要，相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷，標(biāo)本采集部位及送檢目的。（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上聯(lián)號一致。 第二、 檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單（二）檢驗(yàn)報(bào)告單（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體

6、到時(shí)、分。（2）檢測項(xiàng)目應(yīng)注明檢測的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、三分類血細(xì)胞分析法、酶活性測定（ifcc法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、熒光定量法等，并注明參考范圍。（3）定量檢測結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（）”表示，不得單獨(dú)用符號“”、“-”、“/-”表示。 第二、 檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單（二）檢驗(yàn)報(bào)告單（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系。（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。（6）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單應(yīng)詳細(xì)描述骨髓細(xì)胞中各系的增生及

7、分布，組化染色結(jié)果，診斷意見或建議，有條件的可配典型圖片。 第二、 檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單（二）檢驗(yàn)報(bào)告單（7）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對無誤后方可發(fā)出，檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作的檢驗(yàn)報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。電腦打印報(bào)告單時(shí)，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。第三、放射攝片及放射透視檢查申請單、報(bào) 告單1申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查x線號。3申請

8、單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。4檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、x線片號、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。第三、放射攝片及放射透視檢查申請單、報(bào) 告單5報(bào)告內(nèi)容（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。（2）x線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。第三、放射攝片及放射透視檢查申請單、報(bào) 告單（3）x線診斷（肯定性診

9、斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。 6報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出，透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。第四 ct、mri、dsa檢查申請單、報(bào)告單 1. 申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。 2. 急診或需急診檢查者，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號。 3. 申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關(guān)資料，臨床診斷，檢查部位及目的。 4. 檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目、檢查號、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。第四 ct、mri、dsa檢查申請單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：（1）ct檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按

10、一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出ct診斷意見或建議。（2）mri掃描平面及所選用的脈沖序列與te、tr參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號在t1、t2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號區(qū)在不同te時(shí)的特征；mri診斷和建議。第四 ct、mri、dsa檢查申請單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：（1）ct檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出ct診斷意見或建議。（2）mri掃描平面及所選用的脈沖序列與te、tr參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號在t1、t2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號區(qū)在不同te時(shí)的特征；mri診斷和建議。第四 ct、mri、dsa檢查申請單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容： （3）dsa造影方法，插管途徑和方法，導(dǎo)管各類型號，導(dǎo)管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數(shù)量、注射速度、術(shù)中反應(yīng)及主要處理，檢查所見及分析，dsa診斷和建議。6. 報(bào)