外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥

1、外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥 北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 北京積水潭醫(yī)院 孫曉雄 外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥主要有三個方面 :1. 神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的并發(fā)癥 :氣胸、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、硬膜外阻滯、全脊 麻、局部血腫等。2. 局麻藥誤入血管或藥量過大致急性中毒。3. 穿剌操作、局麻藥所致的神經(jīng)損傷。一、神經(jīng)阻滯（一）頸叢和臂叢阻滯1. 氣胸 易發(fā)生于肌間溝和鎖骨上臂叢阻滯 , 系穿剌針方向不正確 , 進針過深所致 , 氣胸發(fā)生慢 ,有時數(shù)小時才出現(xiàn)胸悶 , 胸痛 ,呼吸困難癥狀。X 線檢查可見肺壓縮 , 若在 25% 以內(nèi)可嚴密觀察 ;若超過 25%, 需行胸腔穿剌抽氣 ,必要時需作閉式引流。2. 喉返神經(jīng)麻痹

2、針刺過深阻滯迷走神經(jīng)所致 , 表現(xiàn) : 聲音嘶啞或失音 ,重者呼吸困難。3. 出血及血腫 頸叢阻滯可穿破頸部血管 ,臂叢阻滯可穿破鎖骨下血管 ,腋部血管 ,而引起出血或血 腫。穿剌中應(yīng)強調(diào)回抽 ,一旦有血、氣、液 ,須立即拔針 ,局部壓迫 , 改變方向后再穿剌。避免反復(fù)多次穿刺，尤其在應(yīng)用抗凝藥時。 意外穿破動脈時，應(yīng)局部壓迫 5min 。采用連續(xù)法時，應(yīng)使用短斜面針。 抗血小板治療時，若無自發(fā)出血，不是 NB 的禁忌癥。4. 高位硬膜外麻醉或全脊麻 主要見于頸叢阻滯或肌間溝臂叢阻滯。 穿剌針可經(jīng)過椎間孔誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。 多半與進針過深 , 進針方向與橫突平行有關(guān)。 一旦發(fā)生 ,循環(huán)

3、呼吸將抑制 ,需立即復(fù)蘇處理。5 對呼吸功能的影響 膈神經(jīng)阻滯 膈神經(jīng)主要來自頸 2-3 神經(jīng),同時接受頸 4-5 的神經(jīng) .經(jīng)前斜角肌前面下降。 頸叢阻滯和斜角肌間溝神經(jīng)阻滯時 ,局麻藥可經(jīng)前斜角肌的前方擴散到膈神經(jīng) , 出現(xiàn)胸 悶和呼吸困難 。有認為肌間溝阻滯時即使采用稀釋的局麻藥，因單側(cè)膈神經(jīng)阻滯而引起同側(cè)膈肌麻痹 的發(fā)生率達 100% ，并伴有 25% 的肺功能下降。鎖骨上阻滯的膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率約為 40%60% 。,需吸氧。大多病人無自覺癥狀，一般無需處理。少數(shù)病人主訴氣短6. “竊血 ”（ steal ）現(xiàn)象 :斷指再植術(shù)后采用臂叢阻滯鎮(zhèn)痛,若神經(jīng)阻滯在手術(shù)之后才開始應(yīng)用，可能發(fā)生

4、再（移）植指（趾）血管發(fā)生 “竊血 ”現(xiàn)象。即注藥后再植指血流自正常水平降至幾乎為零，而同時再植肢體正常指血 流顯著增加。這一現(xiàn)象的發(fā)生可能為： 局部血壓下降；被植肢體血管收縮物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致再植指血管收縮。 因而，為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，神經(jīng)阻滯應(yīng)在再植前即應(yīng)用。7. 持續(xù)肌間溝臂叢阻滯致下葉肺不張52 歲男性患者，既往有偶發(fā)原因不明的胸痛。 全麻與肌溝臂叢阻滯復(fù)合麻醉，術(shù)后以0.2 Rop 維持鎮(zhèn)痛。術(shù)后第 1d 發(fā)生胸痛和呼吸困難。Sardesai AM, etal. Reg Anesth Pain Med 2004, 29(1): 65-8（二 ） 腰叢阻滯1. 硬膜外阻滯Dalen 等

5、發(fā)現(xiàn)小兒使用改良的 Chayen 入路（ L4-L5 ）腰叢阻滯，硬膜外阻滯的發(fā)生率 高（ 22/25 例）。 Farny 等報道，采用 Winnie 法 45 例中有 4 例出現(xiàn)雙側(cè)阻滯北京積水潭醫(yī)院在一組 105 例后路腰叢阻滯中，出現(xiàn) 4 例硬膜外阻滯。該組穿刺點 距正中線4-4.5 cm ，刺激電流閾值均 0.2 mA。出現(xiàn)對側(cè)阻滯的時間為5-10min 。對側(cè)阻滯的可能機制2. 730.6cm ，若針刺過穿刺針進入椎旁間隙。腰大肌內(nèi)側(cè)緣與正中矢狀面的距離是 于靠近內(nèi)側(cè)可能進入椎旁間隙出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。Bernard 認為脊神經(jīng)外膜與硬膜是連續(xù)的，局麻藥可沿脊神經(jīng)直接進入硬膜外間隙， 尤其

6、大容量注射時，而非在椎旁間隙彌散。2. 全脊麻可能原因 : 操作時 , 穿刺針過于靠近中線 ,局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔Gentili 報道一例后路腰叢阻滯導(dǎo)致全脊麻。Winnie 氏法腰 4 間隙行神經(jīng)阻滯，回吸無血和腦脊液，注入2%利多卡因和 0.5% 布比卡 因合劑 3 ml 。 1 min 后注入合劑 27ml 。 隨之發(fā)生全脊麻，低血壓，患者意識消失，行 氣管插管、控制呼吸 3h 30min ?；颊邿o不良后果。 因而，腰叢阻滯必須謹慎施行， 推薦緩慢、分次注藥。3. 腎血腫L3 水平實施后路腰叢阻滯引起了腎被膜下血腫。作者認為，后路腰叢阻滯必須在L45 水平穿刺，以避免腎損傷。Aida S

7、, （1996）二、藥物中毒 藥物中毒的原因 : 系局麻藥誤入血管內(nèi)。 用藥量過大 ,多見于雙側(cè)注射。頸部血運豐富 , 局麻藥被迅速吸收 ,也可能是局麻藥毒性反應(yīng)的原因。 外周神經(jīng)阻滯用藥量大，藥物中毒的機率高（一 ）中樞神經(jīng)毒性一旦局麻藥誤入血管或使用大劑量吸收入血，均可致血藥濃度驟然升高，引起 系列中樞中毒癥狀。最嚴重的中樞中毒癥狀是：驚厥、昏迷、呼吸停止。一般出現(xiàn)中毒癥狀，血內(nèi)藥物濃度多在 46ug/ml 。但布比卡因 2ug/ml 即可能出現(xiàn)中 毒癥狀。局麻藥引起的驚厥為全身強直陣攣性驚厥，可導(dǎo)致呼吸困難或停止。預(yù)防嚴格操作 注藥時需小心和多次回吸。 避免用力加壓和快速注射局麻藥。 行

8、雙側(cè)阻滯時應(yīng)當慎重，如手術(shù)需要，建議適當降低藥物濃度。 注意常規(guī)用量。大劑量和長效局麻藥對老人和體弱病人應(yīng)慎用。處理給氧止痙 :咪唑安定 ,硫噴妥鈉 維持循環(huán)穩(wěn)定（二）心臟毒性反應(yīng)1. 心臟毒性不如中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率高2. 局麻藥誤注血管或用量過大，可致嚴重心臟毒性3. 心臟毒性的表現(xiàn),室顫1 ）心律失常：嚴重室性心動過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速2）心肌收縮力抑制、血壓下降、循環(huán)虛脫4. 不同局麻藥心臟毒性不同布比卡因 左旋布比卡因 羅哌卡因31.75. 局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性先于心臟毒性 但布比卡因則相反；血管內(nèi)誤入逾量布比卡因可引起室性心律失常與室顫。心毒與神毒之比（CC/CNS ）布

9、比卡因為3.7，利多卡因為7.1 。6.影響局麻藥心臟毒性的其它因素小兒妊娠低溫缺氧、CO2蓄積、酸中毒1）2）3）4）7. 心臟毒性的可能機制1）對心臟的直接抑制作用2 ）抑制心肌的Na+通道3 ）對心肌能量代謝的抑制4 ）抑制心肌細胞的 CAMP合成5）使冠脈收縮，血流 J三、穿刺針、局麻藥和操作所致的神經(jīng)損傷（一）.穿刺針和導(dǎo)管可直接導(dǎo)致神經(jīng)損傷，尤其是采用異感法”。危險因素包括：神經(jīng)缺血 （與血管收縮劑的應(yīng)用和長期低血壓有關(guān)）、穿刺針或?qū)Ч軐ι窠?jīng)的直接損傷、神經(jīng)鞘內(nèi)注射、神經(jīng) 周圍血腫壓迫等。有研究表明，各種神經(jīng)阻滯技術(shù)包括異感法”、經(jīng)動脈穿刺法和神經(jīng)刺激器法，術(shù)后第1天常見有輕度感覺

10、缺失，肌間溝法為9%，腋路法為19%。2周時已明顯好轉(zhuǎn)，4周已完全恢復(fù)。Fan eli（1999） 前展性地研究了 3996例各種神經(jīng)阻滯（坐骨-股神經(jīng)阻滯、腋路和肌間溝神經(jīng)阻滯），采用神經(jīng)剌激器和多點注射技術(shù)。術(shù)后1月之內(nèi)，69例（1.7%）發(fā)生神經(jīng)病學(xué)改變，除 1例外均在4-12周內(nèi)完全恢復(fù)。這一 報告結(jié)果與異感法”相似。神經(jīng)刺激器的應(yīng)用未能防止神經(jīng)鞘內(nèi)注射。 重神經(jīng)損傷 （Benumof,2000） 。（二 ） 局麻藥的毒性作用1 例采用此法且腋路阻滯平順 , 但仍發(fā)生嚴/或大劑量大多數(shù)局麻藥的臨床藥物濃度和劑量不導(dǎo)致神經(jīng)損害。長時間、高濃度和 可能引起神經(jīng)損害。實驗和臨床均證明局麻藥有潛在的神經(jīng)毒性，各種局麻藥的毒性各異。神經(jīng)毒性基于 局麻藥的 pKa 、脂溶性、蛋白結(jié)合和藥物強度。利多卡因與地卡因的神經(jīng)毒性大于布比卡因、羅哌卡因。加入 5ug/ml 腎上腺素增加利多卡因和布比卡因的神經(jīng)毒性。 雙重打擊 “ double crush ” ： 是指針刺的損害加之局麻藥的毒性可能加重神經(jīng) 的損傷后果。神經(jīng)鞘內(nèi)注射引起神經(jīng)損傷，可加重高濃度局麻藥和血管收縮劑的神經(jīng)毒 性作用。（三）神經(jīng)缺血外周神經(jīng)有雙重供血 ,神經(jīng)鞘內(nèi)注射即使只有 50-100ul, 也可以產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)壓 . 當超過 毛細血管內(nèi)壓達