地鐵運營事故案例

1、一、運營事故案例案例一：“ 9.22 ”西單電梯事故發(fā)生時間： 2011年9月22日 18時11分發(fā)生地點：三西單站站臺 3 號電梯 事故類型：違章違紀 事故影響：導致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷事故經(jīng)過3 號電梯故障，有異12時 00分機電12時 20分到達2011 年 9 月 22 日 11時 55 分，西單站帶班值班站長在站臺巡視時發(fā)現(xiàn)西單站站臺 響，立即停梯，關閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時報機電人員維修，寫報修記錄。 第二項目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運人員報修電話，于 西單站。機電維修人員到達現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯

2、 頭部疏齒板處有 3 個小鑼釘，進行了清除處理，開啟扶梯試運轉(zhuǎn)，看到扶梯運轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人 員報告修復完成。 此時機電工作人員在未打開該電梯上方護欄門的情況下， 打開了該電梯下方的護欄門， 且該電梯處于運行狀態(tài)。 恰好有列車進站，乘客乘坐 3#扶梯， 由于該扶梯上頭部護攔門未完全打開，形 成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。事故原因分析 經(jīng)過對現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結論如下：一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。（二）間接原因：機電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進行全面運轉(zhuǎn)檢查，也沒有 按照電梯運行規(guī)定與客運人員進行交

3、接；同時也反應出機電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以 及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。整改措施1. 進一步加強全體員工教育培訓力度，尤其對相關規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實。2. 加強運營分公司與設備分公司故障處理應急演練， 優(yōu)化并做好應急處置工作， 提高現(xiàn)場應急處置水平。3. 立即對各線扶梯進出口護攔進行全面檢查，統(tǒng)計匯總單向門位置數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進 行整改。4. 將所有運行扶梯護攔門置于開啟狀態(tài)，進行臨時邦固。5. 將此次事件制作成案例，對全員進行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動。11 / 10案例二：“ 1.17 ”5號線列車救援發(fā)生時間：2013年1月17

4、日 7時53分發(fā)生地點：北苑路北站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：43 個。事故經(jīng)過造成停運 20列，到晚 5分以上 34列，中途清人折返 5 列，通過 1列，加開臨客 1 列，調(diào)表2013年1月17日，2033次TP401車擔當運營任務。列車運行至北苑路北站 TMS顯示時間7時53分， 距離停車標約30厘米時，起緊急制動。司機試驗RM模式、EUM莫式推牽引，均顯示EB緊急制動不緩解。 斷開ATP保險1、2, ATO保險5秒后閉合。再次試驗 RM莫式、EUM莫式仍顯示EB緊急制動不緩解。7時 54分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時打開車門讓乘客乘降。7時55分，司機接行調(diào)

5、預清人命令。接到預令后司機先查看緊急按鈕、查看風壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動控制保險斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗，仍顯示EB緊急制動不緩解。閉合關門旁路、常用制動不緩解保險、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗故障依然存在。7時58分TP401車2033次司機接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機向行調(diào)請求救援。清人完畢后司機關閉車門， 8時將頭尾開關打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關打到“頭”位，進行尾車牽引 制動試驗，尾車試驗正常。8時11分，2034次司機使用電臺聯(lián)系不到行調(diào)， 立即給行調(diào)打電話， 接調(diào)度命令在北苑與 2033次連掛， 2034 次北苑清

6、人。北苑路北站至天北回太段，車次為 2701。復誦調(diào)度命令無誤后 2034次司機向乘客做 好相應廣播，使用風閘，建立 RM模式，以3km/h速度進行連掛并進行了試拉。同時，2033次司機返回頭車，與救援列車司機聯(lián)系，通知改按站間自動閉塞，對標停車后清人。救援車司機聽從被救援車司機 指揮按信號、線路情況走車。 8 時 20 分，連掛列車憑出站信號機閃動綠色燈光發(fā)車。事故原因分析一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關接線存在斷點，接線已斷裂。（二）間接原因：一是管理和維修人員對 5 號線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相 關人員足夠重視；二是未能完善單司機制實行后車輛故障的應急

7、處置措施；三是部分維修人員對提高車 輛維檢修質(zhì)量和水平的認識不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。事故處理 事故發(fā)生后，本著“四不放過”的原則，依據(jù)績效管理實施細則的相關條款對相關責任人、責任單位進行考核。5 號線檢修中心共考核 40439.89 元，責任人安某考核 14228.29 元，班長菅某某考核 2044.28 元。5號線檢修中心科級扣減月崗位工資的 17.12%。責任單位員工共擔額按責任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核 9788.33 元。其它部室和單位科級共 25329.68 元，除 5 號線檢修中心外其他 單位員工共擔 70169 元，考核共計 145726.92 元

8、。整改措施1. 完善 5號線車輛維修維護規(guī)程和標準，落實檢修工藝標準，加強日常檢查、測試等工作；2. 完善相關車輛故障應急處置辦法；3. 結合 1月其他事故開展安全大討論。案例三：“ 1.18”1號線列車救援 發(fā)生時間： 2013年1 月18日 10時50分 發(fā)生地點：萬壽路站 事故類型：列車救援事故定性： 事故影響： 事故經(jīng)過B類一般事故造成停運 6 列，到晚 5分以上 4列，中途清人折返 1列、清人回段 1列，調(diào)表 36 個。10 時50分，司機楊某、 開關位置、保險無異常， 但仍然全列牽引無流。11 時 05 分從萬壽路站開出。 事故原因分析副司機柳某駕駛G446車在萬壽路站，進行正常作

9、業(yè)后列車不啟動。司機檢查各 短接 SK1閘刀進行牽引試驗無效，到尾車更換操縱臺進行試驗，列車能夠緩解 10時 55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令， 11 時 02分救援列車連掛完畢，（一）事故發(fā)生直接原因：一是 331d#號線在布線時因電纜綁扎不到位且預留電纜線較長，線纜在司機 臺內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運行中不斷擺動并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導線與 金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標準對線纜進行 綁扎，錯誤采用臨時布線的方式連接 331d#號線。（二）間接原因：一是檢修工藝落實不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領導班子，在

10、檢修工 藝落實管理中存在漏洞， 對職工思想和技術業(yè)務教育不足， 致使多個修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患， 最終導致列車在運營中救援。二是職工責任心較差，崗位意識淡薄。古城檢修中心在40 萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預留線纜過長的問題。充分說明古城檢 修中心職工自身崗位責任意識淡薄，在維修工作中不認真、隱患排查不力，不能主動發(fā)現(xiàn)車輛存在的故 障隱患。三是加強檢修標準化的落實。此次事故的發(fā)生從一個側(cè)面反映出檢修中心標準化管理工作存在 死角，職工在作業(yè)中對車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進行綁扎，中心質(zhì)量檢驗工作也未嚴格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運行。

11、事故處理一是G446車331d#線在運營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴格落實檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對此 次事故負全部責任。二是對古城檢修中心按照 B 類一般事故進行考核。整改措施1. 進一步提高各檢修中心的職工崗位責任意識。2. 要求各檢修中心立即對車輛重點部位進行普查，認真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì) 量穩(wěn)定。3. 各檢修中心、乘務中心，要認真總結事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進一步完善 職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標準化規(guī)章。4. 各乘務中心繼續(xù)加強對

12、乘務員的故障處理培訓，提高乘務員對車輛基本性能的了解，切實提高乘務員 應急故障處理的實際操縱能力，減少車輛故障對運營線的影響。5. 針對此次事故對全體職工進行教育，提高安全思想意識，增強各工種作業(yè)中的標準化執(zhí)行水平。各 單位要組織全體人員再次進行安全隱患排查，確保公司的整體安全運營秩序穩(wěn)定。案例四：“ 2.3 ”機場線線列車救援發(fā)生時間： 2013年 2月 3日 20時29分發(fā)生地點：東直門至三元橋區(qū)間事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：事故經(jīng)過造成停運 7 列，到晚 5分以上 2列，調(diào)表 6 個。2013年2月3日，機場線車務中心乙 3組司機楊某、鄭某， 副司機徐某某擔當 10

13、7車1090次運營任務， 20:29 分東直門站發(fā)車， 以 A1 車為頭， 司機發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流， 重新建立模式后故障消失。 運行至 百米標 003 處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運行至 百米標 007 處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運 行至百米標 01 2處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象， 20：41 分接行調(diào)命令， 1 07車原地等待救援不許動車， 21:01 救援列車與故障列車連掛完畢， 由三元橋下行站線推進至大山子庫線， 導致機場線運營一度中斷。 事故原因分析PWM值無輸岀，造成（一）事故發(fā)生直接

14、原因：司控編碼器異常，導致列車加、減速指令與牽引、制動 列車無牽引無制動。（二）間接原因：一是管理和維修人員對機場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導致部分整改工 作不徹底。二是對機場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對提高車輛穩(wěn) 定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認識不足，導致主觀能動性發(fā)揮不夠。事故處理 （一）機場線車務中心作為車輛維檢修主體單位，對此次事故的發(fā)生承擔主要管理責任。按照績效考核辦法的有關規(guī)定對機場線車務中心主要領導、相關主管領導及有關班組負責人進行考核； （二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術、質(zhì)量和維檢修管理的主責部門對此次事故的發(fā)生應負同等管理責

15、 任。按照公司績效考核管理辦法有關規(guī)定對安全質(zhì)量管理部主要領導、主管副部長及相關管理人員進行 考核； （三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對此次事故的發(fā)生應承擔相應管理責任。按照公司績效考核 管理辦法有關規(guī)定對生產(chǎn)調(diào)度室主要領導、主管副主任進行考核。整改措施1. 主管領導帶隊，成立技術攻關小組，組織人員認真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計 劃并監(jiān)督指導落實。2. 完善機場線車輛維修維護規(guī)程和標準，落實檢修工藝標準，加強日常檢查、測試等工作。3. 加快完成直線電機、APU防雨雪措施的落實工作。4以此次事故為案例開展安全大討論。各級管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅

16、持深入基層、真抓實干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀宣戰(zhàn)”和“向 漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動，努力提高員工安全意識、質(zhì)量意識、責任意識，認真落實各項規(guī)章 制度，提高技術業(yè)務水平，穩(wěn)定安全運營。案例五：“ 2.17 ”房山線列車救援發(fā)生時間： 2013年2月17日 19時15分發(fā)生地點：良鄉(xiāng)大學城北站 事故類型：列車救援 事故定性： A 類一般事故 事故影響：造成停運 7列，到晚 5分以上 7列，通過 1列，中途清人折返 4列，加開救援 2列，調(diào)表 11 個。事故經(jīng)過2013年2月17日19時15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學城北站發(fā)車時，司機操作1號車門選向

17、開關過程中，此開關旋鈕脫落。當時司機誤認為門選向開關在“0”位，多次進行安裝無法恢復，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺到尾車進行開關車門作業(yè)。19 時 19分，列車到達廣陽城站，司機按原計劃到尾車進行開關門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián) 動問題，全列屏蔽門未打開。司機使用 AM 自動駕駛模式維持列車運行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進行開 關門作業(yè)，由站臺人員配合操縱屏蔽門開關，完成乘客乘降作業(yè)。19時28分，F(xiàn)S015車晚點3分到達長陽站，司機按原故障處理方法進行開關門作業(yè)。當回到1號車完成更換操縱臺作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機將激活鑰匙回零客室車門關閉，再次處于激活狀態(tài) 時，列車車門再

18、次打開。司機聯(lián)系行調(diào)分別采用RM EUM駕駛模式，短接門關好旁路，使用緊急牽引進行試驗，故障無法排除。 19時32分，司機依據(jù)行調(diào)命令清人， 19時36分清人完畢。 19時38分司機向 行調(diào)請求救援。19時48分FS017車擔當救援任務與被救援列車連掛完畢，19時50分2701次救援列車由長陽站發(fā)車。 20時25分，經(jīng)稻田庫線折返回閻村車輛段。事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：由于 1#司機臺門選向開關旋鈕脫落，門選向開關處于“ L”位不能搬動，司 機未能及時采取正確處理措施，造成列車在運營線救援。（二）間接原因：首先，房山線乘務中心在乘務員培訓、管理中存在漏洞。一是乘務員在發(fā)生車 輛故障后

19、，未能嚴格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴大，造成列車在運營線救援。二是 乘務員未能嚴格執(zhí)行單司機制的相關規(guī)定。在發(fā)生不能獨自處理的車輛故障時，未按照單司機制暫行 規(guī)定的要求，及時聯(lián)系站臺人員協(xié)助進行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時發(fā)現(xiàn)屏蔽 門不與車門聯(lián)動的問題，擴大了此次事故的影響。三是乘務中心業(yè)務培訓不到位。乘務員基礎業(yè)務知識 薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)動控制原理，造成對故 障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。其次，房山線檢修中心對車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領導針對前一時期發(fā)生的門選向開關旋鈕脫 落問

20、題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進行徹底改造，但對于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān) 控措施力度不夠，沒能提高對該部位的檢修及工藝檢驗標準，致使列車在運行中發(fā)生故障。第三，“站車一體化”聯(lián)動工作還需要進一步加強。特別是單司機制條件下，面對一名乘務員不 能處理的故障，站臺人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務員完成故障處理，并對其作業(yè)狀態(tài)進行有效 監(jiān)控。對于發(fā)現(xiàn)的危機行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務員進行處理，成為造成事故影響擴大 的另一個側(cè)面因素。第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時。檢修中心對于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應急處置預 案，沒有及時通知乘務中心強化對乘務員進行教育。發(fā)生車輛故障

21、后乘務員與站臺人員之間的信息傳遞 渠道不暢通，對故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準確、不及時，致使相關單位沒能提前做 好相應的準備工作，導致車輛故障影響的進一步擴大。事故處理FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務中心職工趙某某，在故障處理中未嚴格執(zhí)行北京地 鐵房山線電動列車臨時操作規(guī)定第 186 條（全列無法正常開關門，經(jīng)處理無法恢復時）的規(guī)定，對發(fā)A 類一般事故的 40%進行考核。A 類一般事故的 60%進行考核。A 類一般事故的 40%進行考核。生的車輛故障進行立即清人掉線處理，致使故障影響擴大。房山線乘務中心職工趙某某擔負此次事故的 主要責任，按 A 類一般事故的 60%進行

22、考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某， 對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重 視，對隱患部位進行檢查時重點不突出，沒能防止車輛故障隱患對運營線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職 工王健擔負此次事故的次要責任，按房山線乘務中心領導班子，按照房山線檢修中心領導班子，按照整改措施1 房山線乘務中心要繼續(xù)加強對操規(guī)的培訓；針對單司機制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦 法進行演練；強化車輛基本控制原理的講解，提高乘務員應急故障處理實戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴 大。2房山線檢修中心要加強對門選向開關安裝狀態(tài)的檢查，制定專項防范措施及應急處置預案， 在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。3運二

23、公司安質(zhì)部對門選向開關的脫落原因進行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相 關整改措施，徹底解決車輛故障隱患。3各檢修中心對車輛隱患進行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應急處置方案，并及時通報乘務 中心。進行站車聯(lián)動演練， 提高“站4組織公司所屬各條線路相關單位， 針對不同線路的特點和需求， 車一體化”工作效果，減少車輛故障對運營線的影響。5將此事故制作成案例教育全體職工，深入進行技術理論知識學習、提高應急事件處置能力。案例六：“ 發(fā)生時間： 發(fā)生地點： 事故類型： 事故定性：3.5”5號線列車救援2013 年 3 月 5 日 5 時 38 分立水橋南站列車救援事故影響：造成停運 8 列，到晚

24、5 分以上7 列，中途清人折返 1 列，調(diào)表 30 個。A類一般事故事故經(jīng)過2013年3月5日， D1 8組司機李某某擔當 水橋南站。開關門作業(yè)完畢準備發(fā)車，列車 急不緩解。司機檢查各儀表顯示并進行故障排查，分別短接 全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，得到許可后進行1007次TP419運營任務，1#車操縱。5時38分列車運行至立TMS顯示全列BC壓力、級位EB故障提示制動on,全列緊 ATP相關保險、關門旁路后進行緩解試驗， EUM位試驗，故障仍不消失。司機前往尾車 6#車進行換頭試驗，全列緊急制動經(jīng)試驗仍不緩解，向行調(diào)申請救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔當救援任務，立水橋站清人。兩車立

25、水橋南站連掛完畢，TP 419車截斷全部防滑閥塞門后推進回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運營 25 分鐘。事故原因分析 （一）事故發(fā)生直接原因： 6# 車制動控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、 287 號接線外皮破損，出 現(xiàn)正極接地。（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對維 檢修質(zhì)量和檢修工藝落實不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。事故處理5 號線檢修中心承擔全部責任，對相關責任人、責任單位進行考核。 整改措施1. 要針對此次救援事故，結合本單位工作實際開展安全大討論，對日常工作中可能存在的安全隱患進行 排查并制定出可行措施。2.

26、各檢修中心要進一步梳理各項作業(yè)標準和工藝流程，要落實各項既有標準和流程，開展全面的車輛 普查，重點關注車輛接線、密封圈等部位。3. 各檢修中心要加大檢修力度，及時對車下密封圈破損的部位進行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì) 量。4. 各單位要針對此次救援事故繼續(xù)加強對員工的教育，強化責任意識，認真開展各項演練，做到出現(xiàn)突 發(fā)情況，員工能夠從容應對，將故障對運營的影響控制在最小限度。案例七：“發(fā)生時間：3.15”1號線列車救援發(fā)生地點：木樨地站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故2013 年 3 月 15 日 8 時 00 分造成停運 8 列，到晚 5分以上 7列，中途清人折返 1列，調(diào)表 3

27、0 個。事故影響： 事故經(jīng)過88時 46分開行2013年3月15日8時00分，G454車在木樨地上行站臺發(fā)車時，司機張某將司機控制器手柄拉 至牽引位，列車TMS顯示全部動車VWF同時報FAIL故障。司機進行處理后故障無法排除。副司機到尾 車進行推進試驗，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運營。司機隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請列車救援處理。 時11分列車連掛完成后，司機操縱列車復位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令， 2701 次運行至四惠車輛段。 事故原因分析副司機未執(zhí)行未按規(guī)定按壓（一）事故發(fā)生直接原因：列車運行中發(fā)生三個WVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機、公司下發(fā)的關于SFM04A型車輛全列 WVF故

28、障臨時應急處理辦法，發(fā)生車輛故障后， 司機臺上的【復位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴大，最終造成列車在運營線救援的事故。（二）間接原因：一是乘務中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進行應急處置過程中違反操作要 求，不能把正確的處置程序應用到實際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。二是乘務中心的培訓工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對培訓效果的檢驗力度不夠，同時培 訓過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務員對規(guī)章和應急故障處理知識的綜合應用能力。三是乘務中心安全隱患治理方面需進一步提高，對已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出 在關鍵安全節(jié)點控制方面欠缺具體、 細致、到位的管理。 公司前期已經(jīng)針對

29、相關車輛故障下發(fā)處理辦法， 然而乘務員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務中心在防范措施的落實方面有所不足，相關措 施在執(zhí)行方面還不夠細化，導致員工未能在崗位上正確實施相關措施，在處理故障時產(chǎn)生偏差。四是檢修中心對車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關廠家對SFM04/型車的浪涌吸收器接線進行普查及整改工作，檢修中心針對未改造的車輛，主動維修工作意識不強，落實監(jiān)管監(jiān)控責 任不到位，對整改工作的細節(jié)及環(huán)節(jié)控制關注度低、力度不大，導致普查及整改工作未實現(xiàn)預期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓。進入 2013 年以來運二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事 故，職能部室也未能結合事故的發(fā)生，

30、舉一反三，汲取教訓，對照隱患管理“三個逐一”的要求，認真 分析查找問題，嚴格履行管理工作職能，組織開展針對性的、有效的隱患排查治理工作。事故處理B類一般事故。對依據(jù)北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規(guī)則相關規(guī)定，此事故定性為 相關責任人、責任單位進行考核。整改措施1. 運二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細化完善隱患整改管理流程，對隱患整改全過程進行監(jiān)管，及 時掌握整改信息，制定專項預案，采取有效措施確保相關預案落實到位。2. 針對此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認識不足，未將相關隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫 中，檢修中心要再次對運營車輛進行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟 蹤機制，實現(xiàn)對車輛故障及整改進度的實時監(jiān)控。3. 針對SFM04y型車三個 WVF故障的處理辦法，再次對1號線乘務員進行培訓，確保全員掌握相 關的故障處理方法，同時在所有 SFM04/型車司機室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務員此故障現(xiàn)象 及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。4. 加大乘務員培訓力度，提高培訓效果。主要是更新培訓教育方法，擴展培訓內(nèi)容，提高培訓效 果的檢驗力度，依據(jù)培訓效果，不斷修正培訓工作的思路，注