2019年建筑工程練習(xí)題3851

1、建筑工程練習(xí)題 (3851) 答案見最后單選題1、建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同中，勞務(wù)分包人的義務(wù)包括() 。A. 負(fù)責(zé)與發(fā)包人、監(jiān)理、設(shè)計(jì)及有關(guān)部門聯(lián)系，協(xié)調(diào)現(xiàn)場工作關(guān)系B. 完成水、電、熱、電信等施工管線和施工道路，并滿足完成本合同勞務(wù)作業(yè) 所需的能源供應(yīng)、通信及施工道路暢通的時(shí)間和質(zhì)量要求C嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙、施工驗(yàn)收規(guī)范、有關(guān)技術(shù)要求及施工組織設(shè)計(jì)精心組織 施工，確保工程質(zhì)量達(dá)到約定的標(biāo)準(zhǔn)D.對工程的工期和質(zhì)量向發(fā)包人負(fù)責(zé)單選題2、某施工企業(yè)購入一臺施工機(jī)械，原價(jià) 60000元，預(yù)計(jì)殘值率 3%，使用年限 8 年，按平均年限法計(jì)提折舊，該設(shè)備每年應(yīng)計(jì)提的折舊額為()元。A. 5820B727

2、5C6000D7500單選題3、某施工單位承建甲市區(qū)一幢高層建筑，工程開工前項(xiàng)目部編制了項(xiàng)目管理實(shí) 施規(guī)劃，為爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)工程， 并編制了專項(xiàng)質(zhì)量控制措施計(jì)劃， 施工單位具有質(zhì)量 管理體系(GB/T19OO0-2000)貫標(biāo)認(rèn)證資格，項(xiàng)目部質(zhì)量控制組織健全。 根據(jù)材料，回答以下問題：工程項(xiàng)目施工測量控制點(diǎn)需報(bào) () 審核。A. 業(yè)主B. 質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)C項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人D.監(jiān)理多選題4、建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)劃中，施工方項(xiàng)目管理規(guī)劃的內(nèi)容一般包括（）。A. 質(zhì)量控制的方法和手段B. 進(jìn)度控制的方法和手段C. 投資控制的方法和手段D. 安全管理的策略E. 風(fēng)險(xiǎn)管理的策略多選題5、近年來，全國深基坑安全事故頻

3、發(fā)， 造成了惡劣的社會影響， 教訓(xùn)是深刻的。 為防止深基坑事故必須遵循有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范， 必須按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施。 因 此，專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)熟悉和掌握有關(guān)深基坑安全生產(chǎn)管理要求。 請回 答如下問題：工程施工（）在基坑工程開挖深度達(dá)到國家建設(shè)部危險(xiǎn)性較大的 分部分項(xiàng)工程安全管理辦法 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)長駐施工現(xiàn)場， 隨時(shí)處置施工 過程中的安全隱患和安全技術(shù)問題。 （單選題）A. 總承包單位的總工程師和項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人B. 專業(yè)承包單位的技術(shù)負(fù)責(zé)人C. 專業(yè)承包單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人D. 以上三者多選題() 。() 。6、控制施工工序質(zhì)量等方面的技術(shù)規(guī)范性依據(jù)包括A. 有關(guān)建筑安裝作業(yè)方面的操作

4、規(guī)程B. 有關(guān)工程施工及驗(yàn)收的規(guī)范C工程承包合同文件D. 工程項(xiàng)目質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)E. 設(shè)計(jì)文件單選題7、以規(guī)定計(jì)量單位的分項(xiàng)工程為編制對象的定額是A. 施工定額B. 預(yù)算定額c.概算定額D. 概算指標(biāo)單選題8、施工成本管理的目的是在 () 情況下，采取相關(guān)措施，把成本控制在計(jì)劃范圍 內(nèi)。A. 保證工期和確保質(zhì)量優(yōu)良B. 縮短工期和確保質(zhì)量優(yōu)良C保證工期和滿足質(zhì)量要求D縮短工期和滿足質(zhì)量要求簡答題9、某監(jiān)理單位與業(yè)主簽訂了某鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)工程施工階段的監(jiān)理合同，監(jiān)理 部設(shè)總監(jiān)理工程師 1 人和專業(yè)監(jiān)理工程師若干人， 專業(yè)監(jiān)理工程師例行在現(xiàn)場檢 查，旁站實(shí)施監(jiān)理工作。在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)以下問題：

5、1. 某層鋼筋混凝土墻體，由于綁扎鋼筋困難，無法施工，施工單位未通報(bào)監(jiān)理 工程師就把墻體鋼筋門洞移動了位置。2. 某層一鋼筋混凝土柱，鋼筋綁扎已檢查簽證，模板經(jīng)過預(yù)檢驗(yàn)收，澆筑混凝 土過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)模板脹模。3. 某層鋼筋混凝土墻體，鋼筋綁扎后未經(jīng)檢查驗(yàn)收，即擅自合模封閉，正準(zhǔn)備 澆筑混凝土。4. 某層樓板鋼筋經(jīng)監(jiān)理工程師檢查簽證后，即進(jìn)行澆筑樓板混凝土，混凝土澆 筑完成后，發(fā)現(xiàn)樓板中設(shè)計(jì)的預(yù)埋電線暗管未通知電氣專業(yè)監(jiān)理工程師檢查簽證。5. 施工單位把地下室內(nèi)防水工程交給一專業(yè)分包單位承包施工，該分包單位未 經(jīng)資質(zhì)驗(yàn)證認(rèn)可即進(jìn)場施工，并已進(jìn)行了 200m2的防水工程施工。6. 某層鋼筋骨架焊接

6、正在進(jìn)行中，監(jiān)理工程師檢查發(fā)現(xiàn)有2 人未經(jīng)技術(shù)資質(zhì)審查認(rèn)可。7. 某樓層一戶住房房間鋼門框經(jīng)檢查符合設(shè)計(jì)要求。日后檢查發(fā)現(xiàn)門銷已經(jīng)焊 接，門扇已經(jīng)安裝，門扇反向，經(jīng)檢查施工符合設(shè)計(jì)圖紙要求。以上各項(xiàng)問題監(jiān)理工程師應(yīng)如何處理簡答題10、（一）某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購買的水泵。 在試壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)

7、計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？單選題11、設(shè)備吊裝就位的緊后工序是

8、（） 。A. 設(shè)備清洗B. 設(shè)備灌漿C. 設(shè)備安裝調(diào)整D. 墊鐵安裝簡答題12、某大型自來水工程項(xiàng)目， 施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理部依據(jù)合同有關(guān)條款， 對該工程 項(xiàng)目編制了施工項(xiàng)目質(zhì)量計(jì)劃，并嚴(yán)格按GB/T19000方案標(biāo)準(zhǔn)對施工項(xiàng)目的質(zhì)量 進(jìn)行控制，該工程在施工驗(yàn)收時(shí)，達(dá)到了優(yōu)良工程標(biāo)準(zhǔn)。 問題1 編制施工項(xiàng)目質(zhì)量計(jì)劃的原則是什么 2施工項(xiàng)目質(zhì)量計(jì)劃應(yīng)包括哪些內(nèi)容 3項(xiàng)目質(zhì)量控制應(yīng)堅(jiān)持的方針和工作方法是什么 4項(xiàng)目質(zhì)量控制應(yīng)滿足哪些要求 5項(xiàng)目質(zhì)量控制的因素包括哪些 6項(xiàng)目質(zhì)量控制的實(shí)施程序是什么多選題13、在對進(jìn)場施工機(jī)械設(shè)備的性能及工作狀態(tài)進(jìn)行質(zhì)量控制時(shí)，監(jiān)理工程師的工作包括 () 。A.考查施工

9、機(jī)械設(shè)備的工作效率和可維修性B對于有特殊安全要求的機(jī)械設(shè)備應(yīng)要求承包單位在使用前辦理相關(guān)手續(xù)C. 核對承包單位報(bào)送的進(jìn)場設(shè)備清單D. 考查施工機(jī)械的性能參數(shù)是否與施工對象的特點(diǎn)相適應(yīng)E. 實(shí)際復(fù)驗(yàn)重要工程機(jī)械的工作狀態(tài)單選題14、注冊建筑師、 注冊結(jié)構(gòu)工程師、 監(jiān)理工程師等注冊執(zhí)業(yè)人員因過錯造成一般 質(zhì)量事故的， () 。A.責(zé)令停止執(zhí)業(yè)1年B5 年以內(nèi)不予注冊C吊銷執(zhí)業(yè)資格證書D. 終身不予注冊多選題15、根據(jù)水利水電工程施工安全有關(guān)規(guī)定， 施工現(xiàn)場各作業(yè)區(qū)與建筑物之間的防 火安全距離應(yīng)符合下列 要求。A.用火作業(yè)區(qū)距所建的建筑物和其他區(qū)域不得小于 25mB. 用火作業(yè)區(qū)距生活區(qū)不小于 25

10、mC. 倉庫區(qū)、易燃、可燃材料堆集場距修建的建筑物和其他區(qū)域不小于20m30mD. 易燃廢品集中站距所建的建筑物和其他區(qū)域不小于20mE. 易燃廢品集中站距所建的建筑物和其他區(qū)域不小于多選題16、監(jiān)理工程師在現(xiàn)場施工準(zhǔn)備階段的質(zhì)量控制主要是對() 的控制。工程定位和標(biāo)高基準(zhǔn)施工平面布置 材料構(gòu)配件采購訂貨施工機(jī)械配置見證取樣送檢ABCDE多選題17、施工定額在企業(yè)管理工作中的基礎(chǔ)作用主要有() 。ABCDE是計(jì)算工人勞動報(bào)酬的依據(jù) 是企業(yè)計(jì)劃管理的依據(jù) 有利于推廣先進(jìn)技術(shù) 是施工企業(yè)進(jìn)行工程投標(biāo)的依據(jù) 是組織和指揮施工生產(chǎn)的有效工具單選題18、下述()不是偶然作用的特點(diǎn)。A. 在設(shè)計(jì)基準(zhǔn)期內(nèi)不

11、一定出現(xiàn)B. 量值很大C. 與其平均值相比，量值的變化幅度很大D. 持續(xù)的時(shí)間很短單選題19、下列選項(xiàng)中，不屬于基本預(yù)備費(fèi)內(nèi)容的是 () 。A. 人工、設(shè)備、材料、施工機(jī)械的價(jià)差費(fèi)用B. 技術(shù)設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)及施工過程中所增加的工程費(fèi)用C. 一般自然災(zāi)害造成的損失和預(yù)防自然災(zāi)害所采取的措施費(fèi)用D. 竣工驗(yàn)收時(shí)為鑒定工程質(zhì)量對隱蔽工程進(jìn)行必要修復(fù)的費(fèi)用簡答題20、某建設(shè)單位和施工單位簽訂了某市政公用工程施工合同， 合同中約定： 建筑 材料由建設(shè)單位提供；由于非施工單位原因造成的停工，機(jī)械補(bǔ)償費(fèi)為200 元/臺班，人工補(bǔ)償費(fèi)為 50 元/日工；總工期為 120 天；竣工時(shí)間提前獎勵為 3000 元

12、/天，誤期損失賠償費(fèi)為 5000元/ 天。經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的施工進(jìn)度計(jì)劃如 圖 7 所示（單位：天 ）。施工過程中發(fā)生如下事件。事件一：工程進(jìn)行中， 建設(shè)單位要求施工單位對某一構(gòu)件作破壞性試驗(yàn)， 以驗(yàn)證 設(shè)計(jì)參數(shù)的正確性。 該試驗(yàn)需修建兩間臨時(shí)試驗(yàn)用房， 施工單位提出建設(shè)單位應(yīng) 該支付該項(xiàng)試驗(yàn)費(fèi)用和試驗(yàn)用房修建費(fèi)用。 建設(shè)單位認(rèn)為， 該試驗(yàn)費(fèi)屬建筑安裝 工程檢驗(yàn)試驗(yàn)費(fèi)， 試驗(yàn)用房修建費(fèi)屬建筑安裝工程措施費(fèi)中的臨時(shí)設(shè)施費(fèi)， 該兩 項(xiàng)費(fèi)用已包含在施工合同價(jià)中。事件二：建設(shè)單位提供的建筑材料經(jīng)施工單位清點(diǎn)入庫后， 在專業(yè)監(jiān)理工程師的 見證下進(jìn)行了檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果合格。其后，施工單位提出，建設(shè)單位應(yīng)支

13、付建筑 材料的保管費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)； 由于建筑材料需要進(jìn)行二次搬運(yùn)， 建設(shè)單位還應(yīng)支付該 批材料的二次搬運(yùn)費(fèi)。事件三：由于建設(shè)單位要求對 B工作的施工圖紙進(jìn)行修改，致使 B工作停工3 天（每停一天影響 30 工日， 10臺班）； 由于機(jī)械租賃單位調(diào)度的原因，施工機(jī)械未能按時(shí)進(jìn)場，使C工作的施工暫停 5天（每停一天影響 40工日， 10 臺班）； 由于建設(shè)單位負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料未能按計(jì)劃到場，E工作停工6天（每停一天影響 20 工日， 5臺班） 。施工單位就上述三種情況按正常的程序向項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)提出了延長工期和補(bǔ)償 停工損失的要求。事件四：在工程竣工驗(yàn)收時(shí)， 為了鑒定某個關(guān)鍵構(gòu)件的質(zhì)量， 總監(jiān)理工程師建議

14、 采用試驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)，施工單位要求建設(shè)單位承擔(dān)該項(xiàng)試驗(yàn)的費(fèi)用。 該工程的實(shí)際工期為 122 天。 問題事件一中建設(shè)單位的說法是否正確？為什么？1-答案： C暫無解析2-答案： A暫無解析3-答案： D解析本題考核的是1Z204034施工準(zhǔn)備工作的質(zhì)量控制。工程測量放線是建設(shè) 工程產(chǎn)品由設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化為實(shí)物的第一步。 對建設(shè)單位提供的原始坐標(biāo)點(diǎn)、 基準(zhǔn)線和 水準(zhǔn)點(diǎn)等測量控制點(diǎn)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)測結(jié)果上報(bào)監(jiān)理工程師審核。4-答案： A, B, D, E 暫無解析5-答案： A,B暫無解析6-答案： A,B暫無解析7-答案： B考點(diǎn)2Z102000施工成本控制一一2Z102020建設(shè)工程定額一2Z1020

15、21掌握 建設(shè)工程定額的分類 思路 預(yù)算定額是以建筑物或構(gòu)筑物各個分部分項(xiàng)工程 為對象編制的定額。 拓展 預(yù)算定額是編制施工圖預(yù)算的主要依據(jù)， 是編制單 位估價(jià)表、確定工程造價(jià)、控制建設(shè)工程投資的基礎(chǔ)和依據(jù)。與施工定額不同， 預(yù)算定額是社會性的，而施工定額則是企業(yè)性的。8- 答案： C 解析 施工成本管理就是要在保證工期和質(zhì)量要求的情況下，利用組織措施、 經(jīng)濟(jì)措施、 技術(shù)措施、合同措施把成本控制在計(jì)劃范圍內(nèi)， 并進(jìn)一步尋求最大程度的成本節(jié)約。9- 答案：指令停工，組織設(shè)計(jì)和施工單位共同研究處理方案。如需變更設(shè)計(jì)，指 令施工單位按變更后的設(shè)計(jì)圖施工； 否則審核施工單位新的施工方案， 指令施工 單

16、位按原圖施工。暫無解析10- 答案： 人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部還應(yīng)采取的措施：暫無解析11-答案： C機(jī)械設(shè)備安裝的一般程序： 施工準(zhǔn)備 基礎(chǔ)驗(yàn)收 設(shè)置設(shè)備安裝基準(zhǔn)線和基準(zhǔn)點(diǎn) 地腳螺栓安裝 墊鐵安裝 設(shè)備吊裝就位 設(shè)備安裝調(diào)整（ 找正、找平、找標(biāo)高 ） 設(shè)備灌漿 設(shè)備清洗 設(shè)備裝配 調(diào)整試運(yùn)行 竣工驗(yàn)收。12-答案： 1施工項(xiàng)目質(zhì)量計(jì)劃的編制原則是： 暫無解析13-答案： B,C,E解析對進(jìn)場施工機(jī)械設(shè)備性能及工作狀態(tài)的控制：對其進(jìn)行進(jìn)場檢查，核 對承包單位報(bào)送的進(jìn)場設(shè)備清單； 對機(jī)械設(shè)備工作狀態(tài)的檢查， 重要工程機(jī)械 要實(shí)際復(fù)驗(yàn)其工作狀態(tài)； 對特殊設(shè)備安全運(yùn)行的審核

17、， 即對于有特殊安全要求 的機(jī)械設(shè)備應(yīng)要求承包單位在使用前辦理相關(guān)手續(xù)；對大型臨時(shí)設(shè)備的檢查， 要辦好相關(guān)使用手續(xù)后才能批準(zhǔn)投入使用。14- 答案： A 解析 根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例第 72條的規(guī)定，注冊建筑師、注冊結(jié)構(gòu) 工程師、監(jiān)理工程師等注冊執(zhí)業(yè)人員因過錯造成質(zhì)量事故的，責(zé)令停止執(zhí)業(yè)1年；造成重大質(zhì)量事故的，吊銷執(zhí)業(yè)資格證書， 5 年以內(nèi)不予注冊；情節(jié)特別惡 劣的，終身不予注冊。15-答案： A,C,E暫無解析16-答案： A,B,C,D 解析 監(jiān)理工程師在現(xiàn)場施工準(zhǔn)備階段質(zhì)量控制的主要內(nèi)容有：17-答案： A,B,C,E 暫無解析18-答案： C據(jù)建筑結(jié)構(gòu)可靠度設(shè)計(jì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(GB 50

18、068 2001)第4.0.2條，(C)不 正確。19-答案： A暫無解析20- 答案： 不正確。暫無解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,

19、HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥

20、肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)

21、于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。需要機(jī)械通氣 ;。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷

22、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；

23、最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)

24、菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常

25、缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏

26、陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛

27、、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40%15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光

28、免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 流感嗜血

29、桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難

30、。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是