2019年建筑工程練習(xí)題4343

1、建筑工程練習(xí)題 (4343) 答案見(jiàn)最后單選題() 。1、監(jiān)理工程師因過(guò)錯(cuò)造成重大質(zhì)量事故的，吊銷執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，A1 年內(nèi)不予注冊(cè)B3 年內(nèi)不允許考試和注冊(cè)C5 年內(nèi)不予注冊(cè)D.終身不予注冊(cè)單選題2、某空調(diào)安裝公司承接某綜合性設(shè)施的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)安裝工程，該工程包括風(fēng) 管及設(shè)備安裝、防腐保溫、系統(tǒng)調(diào)試等項(xiàng)目。 該工程施工項(xiàng)目經(jīng)理部為了確保工 程安裝質(zhì)量，使施工能夠順利進(jìn)行，確定了關(guān)鍵技術(shù) , 并對(duì)其提出解決的對(duì)策。 該工程施工項(xiàng)目經(jīng)理部制訂的關(guān)鍵技術(shù)的管理工作程序?yàn)椋汗こ滩邉?圖紙會(huì)審f建立組織f確定關(guān)鍵技術(shù)f編制技術(shù)文件f落實(shí)資源f作業(yè)交底f必要的實(shí) 驗(yàn)7實(shí)施關(guān)鍵技術(shù)7檢查改進(jìn)7評(píng)價(jià)。在建筑工

2、程中，通風(fēng)與空調(diào)工程為一個(gè)分部工程。 根據(jù)各類系統(tǒng)的功能特性不同， 工程施工質(zhì)量的監(jiān)督和驗(yàn)收劃分 () 個(gè)獨(dú)立的子分部工程。A. 5B6C7D8簡(jiǎn)答題3、某建筑工程項(xiàng)目地質(zhì)情況復(fù)雜，由于該工程項(xiàng)目建設(shè)任務(wù)十分緊迫，要求盡 快開(kāi)工并且按時(shí)竣工， 基礎(chǔ)處理工程量難以準(zhǔn)確確定。 因此， 業(yè)主按照監(jiān)理單位 的建議，采用單價(jià)合同方式與承包方簽訂了施工合同， 對(duì)于工程變更、工程計(jì)量、 合同價(jià)款的調(diào)整以及工程款的支付等均做了相應(yīng)規(guī)定。問(wèn)題在施工過(guò)程中， 若承包商按照監(jiān)理工程師的指示就部分工程進(jìn)行了變更施工， 試 問(wèn)變更部分合同價(jià)款應(yīng)該根據(jù)什么原則進(jìn)行確定變更價(jià)款的確定應(yīng)該按什么樣 的程序進(jìn)行多選題4、檢驗(yàn)批

3、的質(zhì)量驗(yàn)收記錄由施工項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫(xiě)， （） 組織項(xiàng)目專業(yè)質(zhì) 量檢查員等進(jìn)行驗(yàn)收。A. 建設(shè)單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人B. 項(xiàng)目經(jīng)理C總監(jiān)理工程師D. 監(jiān)理工程師E. 監(jiān)理員單選題質(zhì)量、進(jìn)度 質(zhì)量、安全 設(shè)計(jì)、施工 實(shí)施、運(yùn)營(yíng)5、建筑工程項(xiàng)目管理的核心任務(wù)是控制項(xiàng)目目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的功能。其項(xiàng) 目目標(biāo)是指（）A. 造價(jià)、B. 造價(jià)、C. 決策、D. 決策、單選題() ，6、建筑業(yè)企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)管理制度向建造師執(zhí)業(yè)資格制度過(guò)渡的時(shí)間定為 即從國(guó)發(fā)20035 號(hào)文印發(fā)之日起至 2008年 2月 27日止。A. 四年B. 三年C. 六年D. 五年多選題7、下列屬于單位工程施工組織設(shè)計(jì)的編制依據(jù)的是

4、（） 。A. 建設(shè)單位的意圖和要求B. 施工組織總設(shè)計(jì)對(duì)工單位工程的工期、質(zhì)量和成本的控制要求C有關(guān)技術(shù)新成果和類似建設(shè)工程項(xiàng)目的資料和經(jīng)驗(yàn)D. 合同文件、設(shè)計(jì)文件等E. 資源配置情況多選題8、某綜合樓建筑面積 3280m，是一棟 7 層 L 形平面建筑，底層為營(yíng)業(yè)廳， 2 層以上為住宅。底層層高 3.8m， 2層以上層高3.0m，總高21.8m,基礎(chǔ)為混凝土灌注樁基，上部為現(xiàn)澆鋼筋混凝 土梁、板、柱的框架結(jié)構(gòu)，主體結(jié)構(gòu)采用 C20混凝土，磚砌填充墻，施工單位按 照監(jiān)理單位批準(zhǔn)的施工方案組織施工， 如期完工， 經(jīng)竣工驗(yàn)收后， 發(fā)現(xiàn)未達(dá)到質(zhì) 量合格標(biāo)準(zhǔn)。施工生產(chǎn)中計(jì)量控制的主要工作包括 () 。

5、A. 投料計(jì)量B. 施工機(jī)械設(shè)備數(shù)量計(jì)算C監(jiān)測(cè)計(jì)量D. 施工人員數(shù)量計(jì)算E. 施工測(cè)量多選題9、某工程項(xiàng)目比合同工期提前 15 天組織竣工驗(yàn)收， 按照建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l 例，該工程竣工驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)具備的條件不包括 () 。A. 分部工程的質(zhì)量必須優(yōu)良B. 有完整的技術(shù)檔案和施工管理資料C. 有施工單位簽署的工程保修書(shū)D有勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理單位共同簽署的質(zhì)量合格文件E. 主要功能項(xiàng)目的抽查結(jié)果應(yīng)符合產(chǎn)品質(zhì)量法的規(guī)定簡(jiǎn)答題10、(一) 某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購(gòu)提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施

6、 工進(jìn)度自行采購(gòu)部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購(gòu)買(mǎi)的水泵。 在試壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購(gòu)買(mǎi)的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請(qǐng)。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲(chǔ)備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過(guò)預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交

7、底，然后由分包單位組織施工。問(wèn)題人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？簡(jiǎn)答題11、某政府投資興建的國(guó)際會(huì)議中心工程項(xiàng)目， 位于該市環(huán)境幽雅、 風(fēng)景優(yōu)美的 地區(qū)。該工程項(xiàng)目已通過(guò)招標(biāo)確定由某承包公司進(jìn)行施工總承包并簽訂了施工合 同，還與某監(jiān)理公司簽訂了委托監(jiān)理合同。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)在該工程項(xiàng)目實(shí)施中遇到了 以下幾種情況： 1該地區(qū)地質(zhì)情況不良，且極為復(fù)雜多變，施工可能十分困難，為了保證工程 質(zhì)量，總承包商決定將基礎(chǔ)工程施工分包給一個(gè)專業(yè)基礎(chǔ)工程公司。 2整個(gè)工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求極高，建設(shè)單位要求監(jiān)理機(jī)構(gòu)要把住所使用的主要材

8、 料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)的質(zhì)量關(guān)。3建設(shè)單位還要求監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)于主要的工程施工， 無(wú)論是鋼筋混凝土主體結(jié)構(gòu)， 還是精美的裝飾工程， 都要求嚴(yán)格把好每一道工序施工質(zhì)量關(guān)， 要達(dá)到合同規(guī)定 的高標(biāo)準(zhǔn)和高質(zhì)量的保證率。4建設(shè)單位要求必須確保所使用的混凝土拌和料、砂漿材料和鋼筋混凝土承重 結(jié)構(gòu)及承重焊縫的強(qiáng)度達(dá)到質(zhì)量要求的標(biāo)準(zhǔn)。5. 在修建該會(huì)議中心與該市市區(qū)和主干高速公路相銜接的高速公路支線的初期， 監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 分包該路基工程的施工隊(duì)填筑路基的質(zhì)量沒(méi)有達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量 要求。監(jiān)理工程師指令暫停施工，并要求返工重做。但是，承包方對(duì)此拖延，拒 不進(jìn)行返工， 并通過(guò)有關(guān)方面“勸說(shuō)”， 監(jiān)理方同意不進(jìn)行返工， 雙方

9、僵局持續(xù) 很久，影響了工程正常進(jìn)展。6. 在進(jìn)行某層鋼筋混凝土樓板澆注混凝土施工過(guò)程中，土建監(jiān)理工程師獲悉該 層樓板鋼筋施工雖已經(jīng)過(guò)監(jiān)理工程師檢查認(rèn)可簽證， 但其中設(shè)計(jì)預(yù)埋的電氣暗管 卻未通知電氣監(jiān)理工程師檢查簽證， 此時(shí)混凝土已澆筑了全部工程量的五分之一。 問(wèn)題：1. 監(jiān)理工程師進(jìn)行施工過(guò)程質(zhì)量控制的手段主要有哪幾方面？2. 針對(duì)上述幾種情況，你認(rèn)為監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)分別運(yùn)用什么手段以保證質(zhì)量請(qǐng) 逐次作出回答。3. 為了確保作業(yè)質(zhì)量， 在出現(xiàn)什么情況下， 總監(jiān)理工程師有權(quán)行使質(zhì)量控制權(quán)、 下達(dá)停工令，及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制？多選題12、經(jīng)注冊(cè)的建造師有下列 () 情況之一的，由原注冊(cè)管理機(jī)構(gòu)注銷注冊(cè)。

10、A.BCDE不具有完全民事行為能力的 受刑事處罰的 因過(guò)錯(cuò)發(fā)生工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故或有建筑市場(chǎng)違法違規(guī)行為的 脫離建設(shè)工程施工管理及其相關(guān)工作崗位連續(xù) 2 年(含 2 年)以上的 同時(shí)在 3 個(gè)及以上建筑業(yè)企業(yè)執(zhí)業(yè)的多選題13、下面的 () 是設(shè)備安裝監(jiān)理的主要工作內(nèi)容。A. 檢查安裝設(shè)備的建筑工程是否符合設(shè)備安裝的尺寸標(biāo)準(zhǔn)、水平標(biāo)準(zhǔn)、減震標(biāo) 準(zhǔn)、緊固標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備傳動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、物流標(biāo)準(zhǔn)以及生產(chǎn)組織和生產(chǎn)流程優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)等B. 拆箱檢查設(shè)備是否與采購(gòu)清單一致，是否完好，技術(shù)資料是否齊全C組織設(shè)備安裝承包單位審查設(shè)備安裝施工圖及技術(shù)資料D.審查設(shè)備安裝承包單位的設(shè)備安裝組織方案、技術(shù)方案、進(jìn)度計(jì)劃、操作

11、規(guī) 程和質(zhì)量管理體系E.檢查并驗(yàn)收設(shè)備安裝的階段性成果，對(duì)其技術(shù)及質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定并簽字，對(duì)進(jìn) 度及工作量進(jìn)行審核并簽字單選題14、在工程勘察設(shè)計(jì)、招標(biāo)采購(gòu)、施工安裝、竣工驗(yàn)收等各個(gè)階段，建設(shè)工程項(xiàng) 目參與各方的質(zhì)量控制，均應(yīng)圍繞致力于滿足 () 的質(zhì)量總目標(biāo)而展開(kāi)。A. 法律法規(guī)B. 業(yè)主要求C. 工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)D. 設(shè)計(jì)文件單選題15、依據(jù)水利工程質(zhì)量管理規(guī)定 ， () 要加強(qiáng)工程質(zhì)量管理，建立健全施工質(zhì) 量檢查體系，根據(jù)工程特點(diǎn)建立質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和質(zhì)量管理制度。A. 監(jiān)理單位B. 施工單位C. 承包單位D. 建設(shè)單位單選題16、根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 規(guī)定，下列項(xiàng)目最低保修期限不正確的是 ()

12、 。A. 基礎(chǔ)設(shè)施工程、房屋建筑的地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)工程，為設(shè)計(jì)文件規(guī)定 的該工程的合理使用年限B. 屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏，為5年C供熱與供冷系統(tǒng)，為1個(gè)采暖期、供冷期D電器管線、給排水管道、設(shè)備安裝和裝修工程，為 2年多選題17、機(jī)電工程項(xiàng)目施工招標(biāo)單位對(duì)投標(biāo)單位資格審查時(shí)，一般內(nèi)容包括() 。A.法定代表人資格證書(shū)B(niǎo). 主要工機(jī)具、機(jī)械設(shè)備及工程量清單一覽表C. 授權(quán)代表的授權(quán)委托書(shū)D. 正在施工及準(zhǔn)備投標(biāo)項(xiàng)目資料E. 企業(yè)近三年的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告多選題18、評(píng)標(biāo)工作中的技術(shù)性評(píng)審包括 () 。A. 可行性評(píng)審B. 投標(biāo)報(bào)價(jià)校核C施工方案評(píng)審D. 關(guān)鍵工序

13、評(píng)審E. 報(bào)價(jià)構(gòu)成的合理性單選題進(jìn)行分解。19、為了進(jìn)行投資控制和投資目標(biāo)論證，需要對(duì)A. 建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)度目標(biāo)B. 建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)C建設(shè)項(xiàng)目投資目標(biāo)D.建設(shè)項(xiàng)目管理目標(biāo)多選題20、水利工程建設(shè)監(jiān)理的主要內(nèi)容是() 。A. 進(jìn)行工程建設(shè)合同管理B. 進(jìn)行工程建設(shè)信息管理C按照合同控制工程建設(shè)的投資、工期和質(zhì)量D. 協(xié)調(diào)有關(guān)各方的工作關(guān)系E. 重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督1- 答案： C解析 建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 第72條規(guī)定，注冊(cè)建筑師、注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師、 監(jiān)理工程師等注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員因過(guò)錯(cuò)造成質(zhì)量事故的， 責(zé)令停止執(zhí)業(yè) 1 年；造成重 大質(zhì)量事故的，吊銷執(zhí)業(yè)資格證書(shū)， 5 年以內(nèi)不予注冊(cè)；情節(jié)特別惡劣的，終身

14、不予注冊(cè)。2- 答案： C暫無(wú)解析3- 答案：設(shè)計(jì)變更以后，變更合同價(jià)款的調(diào)整應(yīng)該按下列原則和方法進(jìn)行。 暫無(wú)解析4-答案： A,D暫無(wú)解析5-答案： A暫無(wú)解析6-答案： D 建筑業(yè)企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)管理制度向建造師執(zhí)業(yè)資格制度過(guò)渡的時(shí)間定為五年， 即從國(guó)發(fā) 20035 號(hào)文印發(fā)之日起至 2008年 2月 27日止。過(guò)渡期內(nèi)，凡持有項(xiàng) 目經(jīng)理資質(zhì)證書(shū)或者建造師注冊(cè)證書(shū)的人員， 經(jīng)其所在企業(yè)聘用后均可擔(dān)任工程 項(xiàng)目施工的項(xiàng)目經(jīng)理。7-答案： A, B, C, E 暫無(wú)解析8-答案： A,C,E暫無(wú)解析9-答案： A,D,E暫無(wú)解析10- 答案： 人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部

15、還應(yīng)采取 的措施：暫無(wú)解析11-答案： 暫無(wú)解析1監(jiān)理工程師進(jìn)行施工過(guò)程質(zhì)量控制的手段主要有以下五個(gè)方面：12-答案： 暫無(wú)解析A,B,C,D13-答案： 暫無(wú)解析A,B,C,E14-答案： 本題主要考查質(zhì)量管理與質(zhì)量控制的內(nèi)容。 建設(shè)工程項(xiàng)目質(zhì)量控制在工程勘察設(shè) 計(jì)、招標(biāo)采購(gòu)、施工安裝、竣工驗(yàn)收等各個(gè)階段，項(xiàng)目參與各方均應(yīng)圍繞著致力 于滿足業(yè)主要求的質(zhì)量總目標(biāo)而努力。綜上所述，本題正確答案為B。考點(diǎn) 對(duì)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制的理解15-答案： 暫無(wú)解析16-答案： 暫無(wú)解析17-答案： 暫無(wú)解析A, C, EA,C,D18-答案： 解析 初步評(píng)審的內(nèi)容包括符合性評(píng)審、技術(shù)性評(píng)審和商務(wù)性評(píng)審。技術(shù)

16、性評(píng) 審主要包括：方案可行性評(píng)估和關(guān)鍵工序評(píng)估；勞務(wù)、材料、機(jī)械設(shè)備、質(zhì)量控制措施評(píng)估以及對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境污染的保護(hù)措施評(píng)估。答案B、E是屬于商務(wù)性評(píng)審的內(nèi)容。19-答案： C暫無(wú)解析20-答案： A, B, C, D 暫無(wú)解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired p

17、neumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要

18、一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）

19、濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（

20、IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南

21、中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是H

22、CA P患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4

23、 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少

24、見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2

25、%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 另是肺炎鏈球菌。 老年人肺

26、炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)

27、菌肺炎的診斷和鑒另診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周

28、內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗

29、菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)