小兒腹瀉的診斷與治療

1、腹瀉病是腹瀉病是5 5歲歲以下兒童死亡的第二大原因以下兒童死亡的第二大原因 全球每年約有全球每年約有2020億億例腹瀉例腹瀉 腹瀉病主要影響腹瀉病主要影響2 2歲歲以下兒童以下兒童 腹瀉是腹瀉是5 5歲歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因 我國兒童腹瀉病年發(fā)率為我國兒童腹瀉病年發(fā)率為1.91.9次次/ /人人/ /年年 全球腹瀉病概況全球腹瀉病概況 1 WHOWHO和聯(lián)合國兒童基金會專家組聯(lián)合發(fā)布和聯(lián)合國兒童基金會專家組聯(lián)合發(fā)布 全球兒童死亡原因報(bào)告全球兒童死亡原因報(bào)告(2012(2012年年5 5月）月） 2 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 腹瀉腹瀉 瘧疾瘧疾 麻疹麻疹 艾滋

2、病艾滋病 圍產(chǎn)期疾患圍產(chǎn)期疾患 其它其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 按病因分按病因分 按病程分按病程分 按腹瀉病情分按腹瀉病情分 感染性腹瀉感染性腹瀉 非感染性腹瀉非感染性腹瀉 急性：急性：2周周 遷延性：遷延性：2周周 2月月 慢性：慢性：2月月 輕度腹瀉輕度腹瀉 2、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,防御功能較差防御功能較差 感染的動感染的動 物物 感染的感染的 人人 水水 易感人群易感人群 食物食物 1、腸道內(nèi)感染：腸道內(nèi)感染： 病原病原 14 腸腔內(nèi)電解

3、質(zhì)分泌過多腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 腸道下部細(xì)菌上移并繁殖腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗發(fā)酵、腐敗 輕型腹瀉輕型腹瀉 重型腹瀉重型腹瀉 25 腹瀉腹瀉 嘔吐嘔吐 腹痛腹痛 重型腹瀉重型腹瀉 發(fā)熱、精神煩躁發(fā)熱、精神煩躁 萎靡、嗜睡萎靡、嗜睡 、驚厥驚厥 昏迷、休克昏迷、休克 水、電解質(zhì)及水、電解質(zhì)及 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 脫水脫水 口唇干燥、皸裂口唇干燥、皸裂 1 2 高滲性脫水高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水

4、癥較輕；特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕； 外外 內(nèi)內(nèi) 腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水 滲透壓滲透壓 高高 3 細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；不安、肌張力增高、驚厥； 神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；血，腦血栓； 輪狀病毒輪狀病毒 腸炎腸炎 產(chǎn)毒性產(chǎn)毒性 細(xì)菌引細(xì)菌引 起的腸炎起的腸炎 侵襲性侵襲性 細(xì)菌引細(xì)菌引 起的腸炎起的腸炎 判斷判斷 感染性感染性 非感染性非感染性 判斷脫水判斷脫水 程度程度 性質(zhì)性質(zhì) 判斷電解質(zhì)紊亂判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂酸堿

5、平衡紊亂 七、鑒別診斷七、鑒別診斷 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 壞死壞死 性小性小 腸炎腸炎 69 糾正水糾正水 電解質(zhì)電解質(zhì) 紊亂及紊亂及 酸堿失衡酸堿失衡 合理的液體療法合理的液體療法 是降低病死率的是降低病死率的 關(guān)鍵。關(guān)鍵。 靜脈靜脈 口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 2. 口服補(bǔ)液鹽（口服補(bǔ)液鹽（ORS） 1967年ORS成分: NaCl 3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 1984年改為: NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 2002年推薦年推薦: NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉2

6、 .9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 13.5g 加水到加水到1000ml 總滲透壓為總滲透壓為245mOsm/L ( 170mOsm/L-1/2張張) 應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。 1967年成分: NaCl 3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 1984年改為: NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 2002年推薦年推薦: NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 13.5g 靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液 適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。適用于

7、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。 三定三定(定量、定性、定速定量、定性、定速); 三先三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢); 兩補(bǔ)兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣)。 三觀察三觀察: 尿尿 量量 (34小時(shí)增多小時(shí)增多) 酸中毒酸中毒(612小時(shí)糾正小時(shí)糾正) 皮膚彈性皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù)小時(shí)恢復(fù)) 液體療法時(shí)常用的溶液液體療法時(shí)常用的溶液 1， 5 % GS （278mosm/L） 2， 10 % GS （556mosm/L） 體內(nèi)代謝體內(nèi)代謝 GS CO2 + H2O + 能量能量 故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液 體 “水” 等張液等張液

8、 0.9%氯化鈉氯化鈉 (NS) 308mosm/L 1.87%NaL 334mosm/L 1.4%NaHCO3 334mosm/L 高張液高張液 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 （1190mosm/L） 3.5 張 堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.7倍的倍的1.4%溶液為等滲液；溶液為等滲液； 11.2%NaL （2000mosm/L） 6 張 堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋6倍的倍的1.87%NaL(1/6M)溶液為等滲液；溶液為等滲液； 10%KCl （2684mosm/L） 8.9 張 配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥配制成混

9、合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥 10%NaCI （3419mosm/L） 11 張 配制成混合溶液，稀釋配制成混合溶液，稀釋11倍的倍的0.9% (NS)溶液為等滲液；溶液為等滲液； 第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案 n一一 定量定量 補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml/kg) 輕度脫水 3050 1040 6080 90120 中度脫水 50100 1040 6080 120150 重度脫水 100120 1040 6080 150180 液液 體體 總總 量量 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 發(fā)病至開始治療前已經(jīng)損失的水和電解質(zhì)的總量

10、治療中繼續(xù)丟失的水分和電解質(zhì) 維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì) n二二 定性定性 n三三 定速定速 四四 休克擴(kuò)容休克擴(kuò)容 ，定量、定性、定速，定量、定性、定速 注：總量不超過注：總量不超過300ml 累累 積積 損損 失失 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充 確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？） 累累 積積 損損 失失 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充 確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？） 確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液成分 累累 積積 損損 失失 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充 確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）（補(bǔ)多少？） 確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液成分 確定補(bǔ)液速度確定補(bǔ)液速度 810 ml/kg/h 確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液量 確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液成分

11、 確定補(bǔ)液速度確定補(bǔ)液速度 確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液量 確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液成分 確定補(bǔ)液速度確定補(bǔ)液速度 重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液 20ml/kg 2:1等張含鈉液或生理鹽水等張含鈉液或生理鹽水 情況改善情況改善 低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水 2/3張含鈉液張含鈉液 1/22/3張含鈉張含鈉 液液 1/3張含鈉液張含鈉液 補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量 用用1/31/2張含鈉液張含鈉液 第一階段：改善循環(huán)第一階段：改善循環(huán) （擴(kuò)容）（擴(kuò)容） 0.51小時(shí)小時(shí) 第二階段：繼續(xù)糾正第二階段：繼續(xù)糾正 累計(jì)損失累計(jì)損失 812小時(shí)小時(shí) 第

12、三階段：繼續(xù)補(bǔ)液第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液 階段，階段，1216 小時(shí)小時(shí) 107 108 口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 2. 口服補(bǔ)液鹽（口服補(bǔ)液鹽（ORS） 1967年ORS成分: NaCl 3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 1984年改為: NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 2002年推薦年推薦: NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 13.5g 加水到加水到1000ml 總滲透壓為總滲透壓為245mOsm/L ( 170mOsm/L-1/2張張

13、) 應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。 1967年成分: NaCl 3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 1984年改為: NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 2002年推薦年推薦: NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 13.5g 等張液等張液 0.9%氯化鈉氯化鈉 (NS) 308mosm/L 1.87%NaL 334mosm/L 1.4%NaHCO3 334mosm/L 高張液高張液 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 （1190mosm/L） 3.5 張 堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.7倍的倍的1.4%溶液為等滲液；溶液為等滲液； 11.2%NaL （2000mosm/L） 6 張 堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋6倍的倍