腰脊神經(jīng)后支痛

1、2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛1 腰脊神經(jīng)后支痛 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛2 引起腰腿痛的椎管外傷害性刺激，脊神經(jīng)后引起腰腿痛的椎管外傷害性刺激，脊神經(jīng)后 支是其主要的傳入中樞通路。近年來，隨著對急、支是其主要的傳入中樞通路。近年來，隨著對急、 慢性非特異性腰腿痛的研究不斷深入，源于脊神慢性非特異性腰腿痛的研究不斷深入，源于脊神 經(jīng)后支的疼痛問題，越來越受到重視。此類疼痛經(jīng)后支的疼痛問題，越來越受到重視。此類疼痛 發(fā)病率高，約占非特異性腰腿痛的發(fā)病率高，約占非特異性腰腿痛的80%80%，并且疼痛，并且疼痛 性質、分布區(qū)域通常不象脊神經(jīng)前支那樣明顯，性質、分布區(qū)域通常不象脊神經(jīng)前支

2、那樣明顯， 常常造成診斷上的困難。常規(guī)療法效果較差，且常常造成診斷上的困難。常規(guī)療法效果較差，且 病情容易反復發(fā)作。如何正確認識此類疾病，對病情容易反復發(fā)作。如何正確認識此類疾病，對 臨床疼痛治療具有極其重要的意義。臨床疼痛治療具有極其重要的意義。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛3 一、應用解剖 脊神經(jīng)共有脊神經(jīng)共有3131對，出椎間孔后，迅速分為前支、對，出椎間孔后，迅速分為前支、 后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支經(jīng)椎間孔返入椎后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支經(jīng)椎間孔返入椎 管分布于脊膜，交通支連接脊神經(jīng)與交感干。一般來管分布于脊膜，交通支連接脊神經(jīng)與交感干。一般來 講脊神經(jīng)前支較粗而后

3、支較細，后支穿過橫突間隙向講脊神經(jīng)前支較粗而后支較細，后支穿過橫突間隙向 后行，分布于項部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮后行，分布于項部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮 膚，很多鄰近脊神經(jīng)的前后支相互交通成網(wǎng)，有利于膚，很多鄰近脊神經(jīng)的前后支相互交通成網(wǎng)，有利于 脊柱活動的協(xié)調及保持脊柱的穩(wěn)定性。但同時也因其脊柱活動的協(xié)調及保持脊柱的穩(wěn)定性。但同時也因其 較為復雜的神經(jīng)網(wǎng)絡分布，造成了脊神經(jīng)后支性疼痛較為復雜的神經(jīng)網(wǎng)絡分布，造成了脊神經(jīng)后支性疼痛 主訴定位的不精確，給診斷及治療帶來一定的困難。主訴定位的不精確，給診斷及治療帶來一定的困難。 臨床上可根據(jù)解剖結合疼痛區(qū)域，大體確定脊神經(jīng)后臨床上可根

4、據(jù)解剖結合疼痛區(qū)域，大體確定脊神經(jīng)后 支受損范圍。支受損范圍。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛4 脊神經(jīng)的分支：脊神經(jīng)的分支： 1 1、前支、前支 粗大，除胸神經(jīng)前支在粗大，除胸神經(jīng)前支在 胸、腹部保持明顯的節(jié)胸、腹部保持明顯的節(jié) 段性分布外，其余脊神段性分布外，其余脊神 經(jīng)前支相互交織，形成經(jīng)前支相互交織，形成 神經(jīng)叢，由叢發(fā)出分支神經(jīng)叢，由叢發(fā)出分支 分布到頭頸、上肢和下分布到頭頸、上肢和下 肢。肢。 脊神經(jīng)叢有：頸叢、臂脊神經(jīng)叢有：頸叢、臂 叢、腰叢和骶叢。叢、腰叢和骶叢。 頸叢頸叢 臂叢臂叢 腰叢腰叢 骶叢骶叢 胸神經(jīng)胸神經(jīng) 脊神經(jīng)脊神經(jīng) 交通支交通支交感干交感干 后支后支 前支前

5、支 脊髓脊髓 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛5 2 2、后支、后支 經(jīng)相鄰椎骨的橫突之間向后走經(jīng)相鄰椎骨的橫突之間向后走 行（骶神經(jīng)后支經(jīng)骶后孔），行（骶神經(jīng)后支經(jīng)骶后孔）， 分為后內側支和后外側支。分分為后內側支和后外側支。分 布于項、背、腰、布于項、背、腰、 骶部的肌骶部的肌 肉和皮膚。肉和皮膚。 3 3、脊膜支、脊膜支 細小，返回椎管，分布于脊髓細小，返回椎管，分布于脊髓 被膜。被膜。 4 4、交通支、交通支 連接脊髓與交感干之間的細支。連接脊髓與交感干之間的細支。 起于脊髓連于交感干的叫白交起于脊髓連于交感干的叫白交 通支，起于交感干連于脊髓的通支，起于交感干連于脊髓的 叫灰交通支

6、。叫灰交通支。 脊神經(jīng)脊神經(jīng) 交通支交通支交感干交感干 后支后支 前支前支 脊髓脊髓 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛6 腰部脊神經(jīng)后支近年來研究比較多，該后支較腰部脊神經(jīng)后支近年來研究比較多，該后支較 細，上腰段約在椎間孔外側細，上腰段約在椎間孔外側1.5cm1.5cm、下腰段約在椎、下腰段約在椎 間孔外側間孔外側2cm2cm處從脊神經(jīng)分出，其主干長約處從脊神經(jīng)分出，其主干長約0.50.5 1cm1cm。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關節(jié)突。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關節(jié)突 的外側向后下走行，以的外側向后下走行，以6060角分為內側支和外側角分為內側支和外側 支。支。 2020/1

7、2/17腰脊神經(jīng)后支痛7 內側支較細，緊貼橫突根部骨纖維孔下行，內側支較細，緊貼橫突根部骨纖維孔下行， 并沿下位椎體上關節(jié)突外緣向下進入乳突與附突之間并沿下位椎體上關節(jié)突外緣向下進入乳突與附突之間 長約長約3mm3mm的骨纖維管。出管后即發(fā)出細小分枝支配同位的骨纖維管。出管后即發(fā)出細小分枝支配同位 及下位下關節(jié)、棘肌、回旋肌、棘間韌帶及棘突。內及下位下關節(jié)、棘肌、回旋肌、棘間韌帶及棘突。內 側支主干則繼續(xù)向下、內、背側行走，下行側支主干則繼續(xù)向下、內、背側行走，下行3 3個椎體平個椎體平 面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下。由于后內側支面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下。由于后內側支 前段恒定行于

8、下位椎骨上關節(jié)突外側，使該處成為阻前段恒定行于下位椎骨上關節(jié)突外側，使該處成為阻 滯及術中探查后內側支的理想部位。臨床上多選擇滯及術中探查后內側支的理想部位。臨床上多選擇 L2L24 4棘突向外側棘突向外側2 23cm3cm處進行穿刺，阻滯處進行穿刺，阻滯L1L13 3后支后支 內側支。在內側支。在L5L5棘突與髂后上棘連線中點附近穿刺，阻棘突與髂后上棘連線中點附近穿刺，阻 滯滯L4L45 5后支內側支。由于后內側支在走行過程中緊鄰后支內側支。由于后內側支在走行過程中緊鄰 椎間關節(jié)及橫突間韌帶，又要通過骨纖維管，故腰椎椎間關節(jié)及橫突間韌帶，又要通過骨纖維管，故腰椎 椎間的關節(jié)病變、韌帶損傷或骨

9、纖維孔內徑的改變，椎間的關節(jié)病變、韌帶損傷或骨纖維孔內徑的改變， 均可能刺激、壓迫該神經(jīng)而引起后正中旁一側疼痛和均可能刺激、壓迫該神經(jīng)而引起后正中旁一側疼痛和 壓痛，疼痛還可放射至椎間關節(jié)、多裂肌、黃韌帶、壓痛，疼痛還可放射至椎間關節(jié)、多裂肌、黃韌帶、 棘間韌帶和棘上韌帶等部位。棘間韌帶和棘上韌帶等部位。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛8 骨纖維孔：骨纖維孔：又稱脊神經(jīng)后支骨纖維孔。位于又稱脊神經(jīng)后支骨纖維孔。位于 椎間孔的后外方，開口向后，與椎間孔的方椎間孔的后外方，開口向后，與椎間孔的方 向垂直。其上外側界為橫突間韌帶的內側緣，向垂直。其上外側界為橫突間韌帶的內側緣， 下界為下位椎骨橫

10、突的上緣，內側界為下位下界為下位椎骨橫突的上緣，內側界為下位 椎骨上關節(jié)突的外側緣。其體表投影相當于椎骨上關節(jié)突的外側緣。其體表投影相當于 同序數(shù)腰椎棘突外側的下述兩點連線上：上同序數(shù)腰椎棘突外側的下述兩點連線上：上 位點在第位點在第l l腰椎平面后正中線外側腰椎平面后正中線外側2.32.3cmcm，下下 位點在第位點在第5 5腰椎平面后正中線外側腰椎平面后正中線外側3.23.2cmcm。骨骨 纖維孔有腰神經(jīng)后支通過。纖維孔有腰神經(jīng)后支通過。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛9 脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管 骨纖維孔骨纖維孔 上外側界：上外側界：橫突間韌帶的內側緣

11、橫突間韌帶的內側緣 下界：下界：下位橫突的上緣下位橫突的上緣 內側界：內側界：下位上關節(jié)突的外側緣下位上關節(jié)突的外側緣 內容：內容：腰神經(jīng)后支腰神經(jīng)后支 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛10 骨纖維管：骨纖維管：又稱腰神經(jīng)后內側支骨纖維管。位于腰椎乳突又稱腰神經(jīng)后內側支骨纖維管。位于腰椎乳突 與副突間的骨溝處，自外上斜向內下。前壁為乳突副突間與副突間的骨溝處，自外上斜向內下。前壁為乳突副突間 溝，后壁為上關節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。溝，后壁為上關節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。 管的前、上、下壁為骨質，后壁為韌帶，有時后壁韌帶骨管的前、上、下壁為骨質，后壁為韌帶，有時后壁韌

12、帶骨 化形成完全的骨管。其體表投影在同序數(shù)腰椎棘突下外的化形成完全的骨管。其體表投影在同序數(shù)腰椎棘突下外的 兩點連線上：上位點在第兩點連線上：上位點在第 l l 腰椎平面后正中線外側約腰椎平面后正中線外側約 2.12.1cmcm，下位點在第下位點在第5 5腰椎平面后正中線外側約腰椎平面后正中線外側約2.52.5cmcm。管內管內 有腰神經(jīng)后內側支通過。有腰神經(jīng)后內側支通過。 腰神經(jīng)后支及其分出的內、外側腰神經(jīng)后支及其分出的內、外側 支在各自的行程中，都分別經(jīng)過骨纖維孔、骨纖維管或穿支在各自的行程中，都分別經(jīng)過骨纖維孔、骨纖維管或穿 胸腰筋膜裂隙。在正常情況下，這些孔、管或裂隙有保護胸腰筋膜裂隙

13、。在正常情況下，這些孔、管或裂隙有保護 通過其內的血管神經(jīng)的作用。但由于孔道細小，周圍結構通過其內的血管神經(jīng)的作用。但由于孔道細小，周圍結構 堅韌缺乏彈性，且腰部活動度大，易拉傷，或因骨質增生堅韌缺乏彈性，且腰部活動度大，易拉傷，或因骨質增生 使孔道變形變窄，壓迫通過的血管神經(jīng)，而導致腰腿痛。使孔道變形變窄，壓迫通過的血管神經(jīng)，而導致腰腿痛。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛11 脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管 骨纖維管骨纖維管 前壁：前壁：乳突副突間溝乳突副突間溝 后壁：后壁：上關節(jié)突副突韌帶上關節(jié)突副突韌帶 上壁：上壁：乳突乳突 下壁：下壁：副突副突 內容：內容

14、：腰神經(jīng)后內側支腰神經(jīng)后內側支 體表投影：連接L1平面后正中線外側2.1cm與 L5平面后正 中線外側2.5cm兩點，骨纖維管投 影于同序數(shù)腰椎棘突下外方該兩點的連線上。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛12 脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管 骨纖維孔骨纖維孔 上外側界：上外側界：橫突間韌帶的內側緣橫突間韌帶的內側緣 下界：下界：下位橫突的上緣下位橫突的上緣 內側界：內側界：下位上關節(jié)突的外側緣下位上關節(jié)突的外側緣 內容：內容：腰神經(jīng)后支腰神經(jīng)后支 骨纖維管 骨纖維孔 橫突間韌帶 脊神經(jīng)后內側支 上關節(jié)突副突韌帶 脊神經(jīng)后外側支 脊神經(jīng)前支 投影：連接投影：連接L L

15、1 1平面后正中線外側平面后正中線外側2.3cm2.3cm 與與L L5 5平面后正中線外側平面后正中線外側3.2cm3.2cm兩點。該兩點。該 孔即投影在同序數(shù)腰椎棘突外側該兩點孔即投影在同序數(shù)腰椎棘突外側該兩點 的連線上。的連線上。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛13 外側支較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關節(jié)發(fā)出分外側支較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關節(jié)發(fā)出分 支，并于骶棘肌深面向下、外、背側穿行。外側支主干于骶棘肌支，并于骶棘肌深面向下、外、背側穿行。外側支主干于骶棘肌 中間束和外側束之間出筋膜，并在骶棘肌外側束表面繼續(xù)下降兩中間束和外側束之間出筋膜，并在骶棘肌外側束

16、表面繼續(xù)下降兩 個錐體平面至皮下。外側支皮下行程較內側支長，供應廣泛。個錐體平面至皮下。外側支皮下行程較內側支長，供應廣泛。 L1L13 3、4 4后外側支與后外側支與T12T12后外側支組成臀上皮神經(jīng)，越過髂嵴抵后外側支組成臀上皮神經(jīng)，越過髂嵴抵 過臀部皮膚，有時可達股骨大轉子平面。過臀部皮膚，有時可達股骨大轉子平面。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛14 腰神經(jīng)后支及其分支在行走過程中，均分腰神經(jīng)后支及其分支在行走過程中，均分 別通過各自的骨纖維孔、骨纖維管或穿約胸腰筋膜間別通過各自的骨纖維孔、骨纖維管或穿約胸腰筋膜間 隙。在生理狀況下，這些通道結構具有保護其內神經(jīng)、隙。在生理狀況下，這

17、些通道結構具有保護其內神經(jīng)、 血管的作用機制。但由于這些通道結構本身比較窄小，血管的作用機制。但由于這些通道結構本身比較窄小， 而相鄰組織堅韌缺乏彈性，再加上腰部負重程度及活而相鄰組織堅韌缺乏彈性，再加上腰部負重程度及活 動度較大，很容易因腰椎退行性變使得上述通道結構動度較大，很容易因腰椎退行性變使得上述通道結構 發(fā)生變形、變窄、粘連等改變，影響其中的神經(jīng)血管發(fā)生變形、變窄、粘連等改變，影響其中的神經(jīng)血管 而導致腰腿痛。脊神經(jīng)后支不僅支配脊柱后側的韌帶、而導致腰腿痛。脊神經(jīng)后支不僅支配脊柱后側的韌帶、 肌肉和椎間關節(jié)，維持脊柱正常活動，還可將韌帶的肌肉和椎間關節(jié)，維持脊柱正?；顒?，還可將韌帶的

18、 神經(jīng)傳導、韌帶的本體感覺傳入中樞，反射性地引起神經(jīng)傳導、韌帶的本體感覺傳入中樞，反射性地引起 肌肉收縮，以保持脊柱穩(wěn)定及防止損傷。另外腰神經(jīng)肌肉收縮，以保持脊柱穩(wěn)定及防止損傷。另外腰神經(jīng) 后支尚能通過神經(jīng)反射調節(jié)腰骶部肌肉的緊張度，與后支尚能通過神經(jīng)反射調節(jié)腰骶部肌肉的緊張度，與 腹直肌保持平衡。由于腰神經(jīng)后支及其分支之間形成腹直肌保持平衡。由于腰神經(jīng)后支及其分支之間形成 極為復雜的神經(jīng)網(wǎng)絡，互相吻合，故可將其視為腰后極為復雜的神經(jīng)網(wǎng)絡，互相吻合，故可將其視為腰后 叢，所以單個后支的分支的神經(jīng)纖維，常含有附近叢，所以單個后支的分支的神經(jīng)纖維，常含有附近2 2 3 3個脊髓節(jié)的成分，使疼痛的定

19、位診斷更為困難。個脊髓節(jié)的成分，使疼痛的定位診斷更為困難。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛15 大體上講，可沿上下腰椎小關節(jié)左右各做一條連大體上講，可沿上下腰椎小關節(jié)左右各做一條連 線，發(fā)生于兩線中間區(qū)域的疼痛，多考慮為來源線，發(fā)生于兩線中間區(qū)域的疼痛，多考慮為來源 于后支內側支，而連線外側區(qū)域的疼痛則多為后于后支內側支，而連線外側區(qū)域的疼痛則多為后 支外側支痛。內側支在上關節(jié)突的外側面或其內支外側支痛。內側支在上關節(jié)突的外側面或其內 下方，外側支在橫突背面，后支總干則位于椎間下方，外側支在橫突背面，后支總干則位于椎間 孔處。最近幾年來有關腰神經(jīng)后支性疼痛的研究孔處。最近幾年來有關腰神經(jīng)后

20、支性疼痛的研究 很多，如采用外科切斷、神經(jīng)阻滯、化學毀損、很多，如采用外科切斷、神經(jīng)阻滯、化學毀損、 激光、高頻電凝及冷凍術方法進行治療，均取得激光、高頻電凝及冷凍術方法進行治療，均取得 了較好的效果。了較好的效果。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛16 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1 1、癥狀：、癥狀：間歇發(fā)作的慢性腰骶部疼痛，可伴有臀間歇發(fā)作的慢性腰骶部疼痛，可伴有臀 部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超過部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超過 膝關節(jié)，無下肢感覺、反射及肌力異常。膝關節(jié)，無下肢感覺、反射及肌力異常。 2 2、體征：、體征：主訴痛區(qū)上方主訴痛區(qū)上方2-32-3節(jié)段處

21、存在棘突及椎節(jié)段處存在棘突及椎 旁壓痛。其特征為該椎體棘突、痛側小關節(jié)、橫旁壓痛。其特征為該椎體棘突、痛側小關節(jié)、橫 突部位壓痛，疼痛向主訴區(qū)放散。橫突根部壓痛突部位壓痛，疼痛向主訴區(qū)放散。橫突根部壓痛 點點（邵氏點）有特殊診斷意義，該點為脊神經(jīng)后邵氏點）有特殊診斷意義，該點為脊神經(jīng)后 支主干跨過下位椎體橫突點體表投影點。支主干跨過下位椎體橫突點體表投影點。 3 3、輔助檢查：、輔助檢查：腰椎影像學檢查無明顯異常，有時腰椎影像學檢查無明顯異常，有時 可見生理曲度改變及椎體旋轉現(xiàn)象?？梢娚砬雀淖兗白刁w旋轉現(xiàn)象。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛17 三、診斷三、診斷 符合以下四個條件者可以

22、診斷：符合以下四個條件者可以診斷： 1 1、病史：病史：可發(fā)生在搬物、突然扭腰等動作之后，可發(fā)生在搬物、突然扭腰等動作之后， 有時繼發(fā)于腰椎間盤髓核摘除術或椎體壓縮性骨有時繼發(fā)于腰椎間盤髓核摘除術或椎體壓縮性骨 折。有的患者無明確的外傷史，甚至發(fā)生了壓縮折。有的患者無明確的外傷史，甚至發(fā)生了壓縮 性骨折并不知道，經(jīng)拍性骨折并不知道，經(jīng)拍x x片才證實。片才證實。 2 2、癥狀：癥狀：常有急、慢性腰痛，無神經(jīng)根癥狀。急常有急、慢性腰痛，無神經(jīng)根癥狀。急 性腰痛發(fā)作癥狀重，翻身、行走困難，體位改變性腰痛發(fā)作癥狀重，翻身、行走困難，體位改變 加重，尤其是晨起時疼痛劇烈，疼痛區(qū)域局限或加重，尤其是晨起

23、時疼痛劇烈，疼痛區(qū)域局限或 模糊不清；可伴有髖部、臀部及股后外側放散痛，模糊不清；可伴有髖部、臀部及股后外側放散痛， 疼痛不超過膝關節(jié)。疼痛不超過膝關節(jié)。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛18 3 3、體征：、體征： （1 1）腰部活動受限，有時向某一個或兩個方向運）腰部活動受限，有時向某一個或兩個方向運 動時可使疼痛加重。動時可使疼痛加重。 （2 2）無神經(jīng)根體征。）無神經(jīng)根體征。 （3 3）在主訴痛區(qū)的同側面沿脊神經(jīng)后支的走行上）在主訴痛區(qū)的同側面沿脊神經(jīng)后支的走行上 溯三個節(jié)段的椎體有壓痛。其特點是該椎體的棘溯三個節(jié)段的椎體有壓痛。其特點是該椎體的棘 突、患側小關節(jié)、患側橫突三點壓痛，

24、并向主訴突、患側小關節(jié)、患側橫突三點壓痛，并向主訴 區(qū)域放散。其中以小關節(jié)外側橫突根部最明顯。區(qū)域放散。其中以小關節(jié)外側橫突根部最明顯。 該點是脊神經(jīng)后支主干越過下位椎體橫突的體表該點是脊神經(jīng)后支主干越過下位椎體橫突的體表 投影（邵氏點）。投影（邵氏點）。 （4 4）急性患者有時可見患側邵氏點水平節(jié)段性的急性患者有時可見患側邵氏點水平節(jié)段性的 腰肌痙攣，這是因脊神經(jīng)后支的運動支受到影響腰肌痙攣，這是因脊神經(jīng)后支的運動支受到影響 引起。無其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀核體征。引起。無其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀核體征。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛19 4、輔助檢查：x x片往往見壓痛處椎體旋轉征象。片

25、往往見壓痛處椎體旋轉征象。 具體表現(xiàn)為：具體表現(xiàn)為： （1 1）正位片上雙側面椎弓根距同側椎體外緣的距正位片上雙側面椎弓根距同側椎體外緣的距 離不等、小關節(jié)間隙不等。離不等、小關節(jié)間隙不等。 （2 2）側位片可見椎體后緣有雙重影。）側位片可見椎體后緣有雙重影。 （3 3）x x片、片、c ct t、mrimri、無椎體炎癥、腫瘤、結核、無椎體炎癥、腫瘤、結核、 椎間盤突出、椎體滑脫等征象。椎間盤突出、椎體滑脫等征象。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛20 四、治療四、治療 1. 1. 腰部脊神經(jīng)后支阻滯術腰部脊神經(jīng)后支阻滯術 完善的脊神經(jīng)后支阻滯既可直接緩解疼痛，完善的脊神經(jīng)后支阻滯既可直接

26、緩解疼痛， 又能松弛腰部過于緊張的肌肉，改善其血液循環(huán)，特又能松弛腰部過于緊張的肌肉，改善其血液循環(huán)，特 別對由肌肉緊張、小關節(jié)病變等引起的后支卡壓癥狀，別對由肌肉緊張、小關節(jié)病變等引起的后支卡壓癥狀， 具有立竿見影的效果。常用神經(jīng)阻滯消炎鎮(zhèn)痛液組成：具有立竿見影的效果。常用神經(jīng)阻滯消炎鎮(zhèn)痛液組成： 0.5%0.5%1%1%利多卡因利多卡因5 510ml10ml，內含維生素，內含維生素B12 0.5B12 0.5 1mg1mg、糖皮質激素如氫化潑尼松、糖皮質激素如氫化潑尼松25mg25mg或得寶松或得寶松7mg7mg等，等， 如患者合并糖尿病、高血壓等，可將上述配方中的糖如患者合并糖尿病、高血

27、壓等，可將上述配方中的糖 皮質激素制劑用賴氨酸阿司匹林復鹽皮質激素制劑用賴氨酸阿司匹林復鹽( (來比林來比林0.90.9或阿或阿 沙吉爾沙吉爾0.9)0.9)替代。替代。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛21 穿刺前應仔細閱讀腰部正位、側位及斜位穿刺前應仔細閱讀腰部正位、側位及斜位X X線片線片 ( (要求等大要求等大X X線片線片) )，精確測量、定位橫突根部的各項參數(shù)，精確測量、定位橫突根部的各項參數(shù)， 以確定后支位置及體表投影。如前所述，大體上在橫突背以確定后支位置及體表投影。如前所述，大體上在橫突背 面可以找到外側支，在上關節(jié)突的外側面或其內下方可找面可以找到外側支，在上關節(jié)突的外側

28、面或其內下方可找 到內側支，在椎間孔處可以找到后支主干。臨床上定位方到內側支，在椎間孔處可以找到后支主干。臨床上定位方 法如下：平法如下：平L2L24 4棘突向外棘突向外2 23 3cmcm，可分別阻滯，可分別阻滯L1L13 3后支后支 的內側支。在的內側支。在L5L5棘突與髂后上棘連線中點附近，可分別阻棘突與髂后上棘連線中點附近，可分別阻 滯滯L4L45 5后支的內側支。平后支的內側支。平L2L25 5棘突向外棘突向外3.53.54cm4cm，可分，可分 別阻滯別阻滯L1L14 4后支的外側支。進行上述阻滯時，深度為后支的外側支。進行上述阻滯時，深度為4 4 5cm5cm。緊貼髂后上棘內側面

29、扇形刺入。緊貼髂后上棘內側面扇形刺入3 34cm4cm，可阻滯，可阻滯L5L5后支后支 的外側支。選用的外側支。選用7 7號號10cm10cm長穿刺針，垂直于皮膚穿刺，針到長穿刺針，垂直于皮膚穿刺，針到 位時，患者常主訴在疼痛區(qū)域內有放散痛感或酸脹感，有位時，患者常主訴在疼痛區(qū)域內有放散痛感或酸脹感，有 時形容有水流流過。回抽無血及腦脊液后，緩慢注入消炎時形容有水流流過?；爻闊o血及腦脊液后，緩慢注入消炎 鎮(zhèn)痛液鎮(zhèn)痛液3 35ml5ml。注藥后患者多立即感到病側腰骶部輕松，。注藥后患者多立即感到病側腰骶部輕松， 局部肌肉明顯較治療前放松。若穿刺困難，應在放射線引局部肌肉明顯較治療前放松。若穿刺困

30、難，應在放射線引 導下進行，避免反復穿刺造成副損傷。一般消炎鎮(zhèn)痛液治導下進行，避免反復穿刺造成副損傷。一般消炎鎮(zhèn)痛液治 療，每周一次，經(jīng)過療，每周一次，經(jīng)過1 13 3次治療后可獲得較滿意療效。次治療后可獲得較滿意療效。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛22 2. 2. 椎間孔脊神經(jīng)后支主干阻滯術椎間孔脊神經(jīng)后支主干阻滯術 脊神經(jīng)后支主干長約脊神經(jīng)后支主干長約0.50.51cm1cm，L1L13 3脊脊 神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側1.5cm1.5cm處、處、L1L13 3 脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側2cm2cm處的從脊神處的從脊

31、神 經(jīng)根分出。主干的體表定位為：下位椎體橫突的經(jīng)根分出。主干的體表定位為：下位椎體橫突的 上緣、上關節(jié)突的外側，椎間孔的背側淺層。若上緣、上關節(jié)突的外側，椎間孔的背側淺層。若 患者脊神經(jīng)后支病變累及內、外側支，或后支主患者脊神經(jīng)后支病變累及內、外側支，或后支主 干本身受到刺激，此時應選擇后支主干阻滯術。干本身受到刺激，此時應選擇后支主干阻滯術。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛23 患者可取側臥位或俯臥位，腰椎棘突比較平患者可取側臥位或俯臥位，腰椎棘突比較平 坦且無明顯的傾斜，棘突與同位椎間孔基本上處坦且無明顯的傾斜，棘突與同位椎間孔基本上處 于相同水平面上。精確測量等大腰椎正側位于相同水平

32、面上。精確測量等大腰椎正側位X X片，片， 以確定后支主干體表定位。一般穿刺點可定在腰以確定后支主干體表定位。一般穿刺點可定在腰 椎棘突間隙中點外側椎棘突間隙中點外側3 33.5cm3.5cm處。常規(guī)皮膚消毒處。常規(guī)皮膚消毒 后，用后，用7 7號號10cm10cm長帶管芯穿刺針垂直穿刺，緩慢進長帶管芯穿刺針垂直穿刺，緩慢進 針直達所擬阻滯階段橫突背面。通常從皮膚到橫針直達所擬阻滯階段橫突背面。通常從皮膚到橫 突的距離約為突的距離約為3 34cm4cm，針尖抵達橫突后，可退針，針尖抵達橫突后，可退針 少許更改進針方向，向上少許更改進針方向，向上2525、向內、向內2020繼續(xù)進繼續(xù)進 針，尋找橫

33、突根部上緣。穿刺到位時，患者常訴針，尋找橫突根部上緣。穿刺到位時，患者常訴 說輕度相應后支區(qū)域放射痛，此時穿刺針尖應位說輕度相應后支區(qū)域放射痛，此時穿刺針尖應位 于所擬阻滯神經(jīng)階段的下位椎體橫突根部上緣、于所擬阻滯神經(jīng)階段的下位椎體橫突根部上緣、 上關節(jié)突外側?；爻闊o血及腦脊液后，可緩慢注上關節(jié)突外側?；爻闊o血及腦脊液后，可緩慢注 入消炎鎮(zhèn)痛液入消炎鎮(zhèn)痛液3 35ml5ml。每周一次，。每周一次，2 23 3次為一療程。次為一療程。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛24 穿刺及注藥時，穿刺針針尖斜面應向內而不可向穿刺及注藥時，穿刺針針尖斜面應向內而不可向 外，可減少神經(jīng)血管的損傷，并有利于藥

34、物向后外，可減少神經(jīng)血管的損傷，并有利于藥物向后 支主干擴散。注意：一旦針尖抵達橫突根部上緣，支主干擴散。注意：一旦針尖抵達橫突根部上緣， 即停止進針。若針尖滑過橫突上緣繼續(xù)進針超過即停止進針。若針尖滑過橫突上緣繼續(xù)進針超過 1 11.5cm1.5cm時，則形成脊神經(jīng)根時，則形成脊神經(jīng)根( (包括前、后支包括前、后支) )阻阻 滯。如要阻滯多個階段的后支主干，可用同樣方滯。如要阻滯多個階段的后支主干，可用同樣方 法進行穿刺。如果病灶在側隱窩部位則脊神經(jīng)根法進行穿刺。如果病灶在側隱窩部位則脊神經(jīng)根 就會受到刺激，多出現(xiàn)前、后支區(qū)域疼痛，但有就會受到刺激，多出現(xiàn)前、后支區(qū)域疼痛，但有 時也可僅表現(xiàn)

35、為后支痛。此時可行側隱窩穿刺進時也可僅表現(xiàn)為后支痛。此時可行側隱窩穿刺進 行神經(jīng)阻滯，通常行神經(jīng)阻滯，通常5ml5ml消炎鎮(zhèn)痛液即可阻滯消炎鎮(zhèn)痛液即可阻滯3 35 5個個 節(jié)段的單側脊神經(jīng)根。節(jié)段的單側脊神經(jīng)根。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛25 3. 3. 神經(jīng)毀損或切除術神經(jīng)毀損或切除術 對于一些頑固性的腰神經(jīng)后支疼痛患者，經(jīng)常對于一些頑固性的腰神經(jīng)后支疼痛患者，經(jīng)常 規(guī)消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療效不明顯或短期內復發(fā)規(guī)消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療效不明顯或短期內復發(fā) 者，可考慮進行神經(jīng)毀損或切除術。常用的方法者，可考慮進行神經(jīng)毀損或切除術。常用的方法 有：應用酚甘油、無水乙醇、冷凍、高頻熱凝等有：

36、應用酚甘油、無水乙醇、冷凍、高頻熱凝等 手段毀損或手術切除病變脊神經(jīng)后支，多可取得手段毀損或手術切除病變脊神經(jīng)后支，多可取得 較為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)破壞性治療應在較為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)破壞性治療應在X-X-線線 或或CTCT引導下進行，嚴防破壞性治療侵及脊神經(jīng)前引導下進行，嚴防破壞性治療侵及脊神經(jīng)前 支而造成下肢運動麻痹等嚴重后果。支而造成下肢運動麻痹等嚴重后果。 2020/12/17腰脊神經(jīng)后支痛26 4. 4. 局部痛點阻滯局部痛點阻滯 可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時可收到顯著效果。成功可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時可收到顯著效果。成功 的關鍵在于要注射到位，多數(shù)病人可具體講出的關鍵在于要注射到位，多數(shù)病人可具體講出“病變病變”的具體地的具體地 方，此為注射之靶位，可引出較強的方，此為注射之靶位，可引出較強的“針感針感”?？蛇M行多處注射，。可進行多處注射， 消炎鎮(zhèn)痛液配方中的局部麻醉藥宜用低濃度，如用消炎鎮(zhèn)痛液配方中的局部麻醉藥