手術(shù)室感染控制制度

1、手術(shù)室感染控制制度適用對象：手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員 文件編號：RJ-IC-S 0P-SSS編寫者：王維審核者：錢蒨健版次：01編寫日期：2008-4-22審核日期：2008-5-30 執(zhí)行日期：2008-5-30注：本文件程序僅供本院醫(yī)務(wù)人員使用，未經(jīng)同意，不得翻印 目的：預(yù)防與處理手術(shù)室感染的發(fā)生 內(nèi)容:手術(shù)室是為病人實施手術(shù)、診斷以及搶救危重病人的重要場所。手術(shù)室的工作質(zhì)量直接 影響著手術(shù)的效果和病人的預(yù)后，甚至關(guān)系到病人的生命安危，這就表明手術(shù)室在院內(nèi)感染 控制上是相當(dāng)重要的一環(huán)，因在手術(shù)中病人身體器官直接暴露于外，再加上手術(shù)過程的侵入 性和破壞性，極易導(dǎo)致病原的侵入，故需采取合適的感染控制措

2、施，以維持一個安全、清潔 的手術(shù)環(huán)境，而為了提供此安全的治療性環(huán)境，有四個基本活動及目的以達到目標(biāo):(1)地理上隔離(geographic isolation（2）細菌隔離（bacteriologic isolation）:如特殊作業(yè)、服裝、輸送過程、廢物系統(tǒng)以 防止與醫(yī)院其它地區(qū)的交互感染。）。）。(3) 集中設(shè)備及物料(centralize equipment and spplies(4)集中特殊人員(centralize specialty personnel基本上，手術(shù)感染控制措施的要點如下:、人員方面的控制:（一）非參與手術(shù)工作的人員，禁止進入手術(shù)室。（二）凡要參與手術(shù)工作人員應(yīng)當(dāng)具

3、備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方 面的知識，并要接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行與手術(shù)部有關(guān)制度、規(guī)范。（三）工作人員進入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、戴口罩、 換上手術(shù)室的專用鞋子，方得進入手術(shù)房間。帽子應(yīng)能完全覆蓋住頭發(fā)，口罩應(yīng)能完全覆蓋 口鼻。（四）實際參與手術(shù)者，包括醫(yī)師、洗手護士，必須遵照外科刷手規(guī)范刷手，方得上手 術(shù)臺。刷手后只能觸及無菌物品并限制在無菌區(qū)域活動， 無論是否為無粉塵手套，均不能忽 視其存在的粉塵顆粒，所以戴好手套后應(yīng)立即用無菌水沖洗干凈。手術(shù)時禁止隨意走動及盡 量避免交談。（五）手術(shù)衣、口罩、帽子如被血液、體液污染或潮濕時，

4、應(yīng)立即更換。不要將口罩戴 在脖子上，也不要將用過的口罩放在口袋里，處理用過的口罩時應(yīng)提著口罩系帶。（六）工作人員患有皮膚疹、手部有傷口者，不得參與上臺手術(shù)。工作人員患有呼吸道感染時，不得進入手術(shù)室，必要時帶兩只口罩進入；患有嚴(yán)重上呼吸道感染或其他傳染性疾 病時，應(yīng)當(dāng)限制進入手術(shù)室。（七）每間手術(shù)室參觀人數(shù)限于 35人；參觀者和實習(xí)醫(yī)生必須遠離術(shù)者一尺，不得隨意靠近；嚴(yán)重感染手術(shù)，謝絕參觀。（八）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后, 方可離開手術(shù)室。（九）訪客、家屬及廠商嚴(yán)格控管，禁止進入手術(shù)室。（十）工作人員需要離開手術(shù)室時應(yīng)更換外出衣及外出鞋。（十一）病人術(shù)

5、前一日盡可能沐浴，進手術(shù)室時一律貼身穿干凈病員服， 脫去鞋襪并戴 好隔離帽。二、環(huán)境方面的控制:為防止交互感染，無論是人員或器械都遵循單方向的原則:清潔區(qū)-手術(shù)區(qū)-污物區(qū)。（一）動線的控制:病人運送：病人由病房送至手術(shù)室時，以轉(zhuǎn)換臺將病人由外部手術(shù)推床轉(zhuǎn)至內(nèi)部手術(shù)推 床至手術(shù)室內(nèi)或者由手術(shù)室專用推車至病房接病人到手術(shù)室，用適安墊祛除推車輪上的塵埃 及部分病菌（一車一用）。工作人員：工作人員由外走道進入更衣室內(nèi)，換上手術(shù)室的工作衣、工作鞋、戴上口罩、 帽子、換好工作鞋后方得進入手術(shù)室內(nèi)的清潔走道，再進入手術(shù)房間。手術(shù)結(jié)束，再由外走 道送病人到普通病房或加護病房。 若送病人至傳染科或加護病房，需加

6、套隔離衣、鞋套及口 罩，要再進入手術(shù)室，必須重新更換新的口罩、帽子、工作鞋等。物品運送：手術(shù)室與供應(yīng)室應(yīng)采用一體化管理，這樣有利于凈化手術(shù)室，減少感染。手術(shù)室和供應(yīng)室的污染區(qū)和無菌區(qū)各設(shè)置一條通道（直通電梯），將手術(shù)室與供應(yīng)室聯(lián)系在一 起。在手術(shù)室有限的空間內(nèi)清洗、消毒、滅菌器械，準(zhǔn)備手術(shù)敷料包，不符合消毒隔離要求。在手術(shù)室與供應(yīng)室一體化運行后，手術(shù)用的敷料直接送至中心供應(yīng)室打包間包裝，手術(shù)器械由污染送往供應(yīng)室經(jīng)清洗、包裝。采用這種方法既避免了無菌包在運輸過程中被污染，也避 免了手術(shù)室空氣的污染。手術(shù)室僅留存部分備用無菌包，大部分無菌包存放于供應(yīng)室的無菌 物品存放室。病人手術(shù)所需的所有器械物品

7、集中置于車上， 由供應(yīng)室經(jīng)清潔電梯送入手術(shù)室 的無菌物品存放室內(nèi)，在由工作人員將其推至手術(shù)房間。 手術(shù)結(jié)束后，將污染的器械物品用 開刀巾包好，集中放置于平車上，經(jīng)污物電梯再送至供應(yīng)室。手術(shù)房間的分配：本院潔凈手術(shù)室分為百級、千級、萬級和負(fù)壓手術(shù)室，每一間手術(shù)室 應(yīng)有其固定的手術(shù)科別，以減少手術(shù)間的交互感染。（二）環(huán)境的維護:1. 手術(shù)部的建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則。一般最常采用的布局為外周回收型、外周供應(yīng)型、中央供應(yīng)型等類型。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：無菌物品儲存區(qū) 域；醫(yī)護人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)志，區(qū)域間避免 交叉污染。2. 手術(shù)部的墻壁、地

8、面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。3. 手術(shù)房間的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前 和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。術(shù)日晨，用清水擦拭無影燈及手術(shù)室地面，3000mg/L碘伏擦拭室內(nèi)物品，手術(shù)室自凈30分鐘。術(shù)后清潔房間，用2000mg/L消毒靈濕式拖地，手術(shù)室 自凈30分鐘，遇感染手術(shù)、特殊感染手術(shù)，按照層流手術(shù)室感染、特殊感染手術(shù)術(shù)后處理方法處理。（見附錄）每周五進行清潔衛(wèi)生工作，手術(shù)室內(nèi)物品均須用3000g/L碘伏擦拭。輔助房間及走廊，每日用清水拖拭至少 4次。4.不同區(qū)域及不同手術(shù)

9、房間的清潔、 消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖布、 抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。5. 手術(shù)時盡量選用不脫顆粒的材質(zhì)，包括手術(shù)房間的一切用品。6. 手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一 種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。7.手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。（三）空調(diào)的控制:1. 各潔凈手術(shù)房間，一般溫度控制在 2224C,濕度控制在5060%，噪聲為4050分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；另裝置壓力控制器，以自動操作，保持手術(shù)室定的壓力（正壓），潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa并設(shè)有兩段過濾設(shè)備，使輸入手 術(shù)室的空氣達9

10、9.97 %的潔凈度。2. 潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行記錄。3.消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當(dāng)利用單獨系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。4. 對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)定期進行清潔。5. 對潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對濾料層應(yīng)按照附 表一的規(guī)定更換。6. 負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進行負(fù)壓持續(xù)運轉(zhuǎn)15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術(shù)。過濾致病氣溶膠的排風(fēng)過濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換一次。7. 熱交換器應(yīng)當(dāng)定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒。8.

11、 對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當(dāng)定期清除污垢，并進行清洗、消9. 對擋水板應(yīng)當(dāng)定期進行清洗。10. 對凝結(jié)水的排水點應(yīng)當(dāng)定期進行檢查，并進行清潔、消毒。11. Im級潔凈手術(shù)室和In級其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動態(tài)控制；W級潔凈手術(shù)室和m、W級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的 局部空氣凈化設(shè)備實行動態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控； 非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設(shè)備進行循環(huán)自凈。12. 嚴(yán)禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備。13. 空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保證密閉，不泄露。14. 負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的

12、房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風(fēng)口 安裝高效過濾器。15. 排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。16. 潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。17. 潔凈手術(shù)部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。18. 每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。19. 每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。20.每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進行 1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄。21.每半年對潔凈手術(shù)部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測， 監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄。22.每

13、半年對潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進行監(jiān)測并記錄。（四）全面開展?jié)崈羰中g(shù)部的日常監(jiān)控：（部分監(jiān)控方法見附表）1.沉降菌濃度：主要用于監(jiān)測靜態(tài)條件下的手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)的細菌沉降數(shù)，定點定位檢驗高效送風(fēng)口細菌過濾的有效性。具體采用平板暴露法，該種方法具有實用、操作簡便的特點。2.懸浮菌濃度：主要用于動態(tài)監(jiān)測手術(shù)運行狀態(tài)中的實際細菌濃度，檢測和預(yù)測特殊手術(shù)綜合因素下的感染危險性。具體使用固體撞擊法（離心式采樣器），該種方法具有采樣量大、采樣范圍自主性強的特點。3.含塵濃度：主要用于監(jiān)測靜態(tài)潔凈度的級別，當(dāng)沉降菌檢測固定出現(xiàn)超標(biāo)時，必須及時用本方法補測，進行驗證。4.壓差：主要用于監(jiān)控潔凈手術(shù)部內(nèi)各區(qū)域的正常壓

14、差，防止發(fā)生由于氣流走向產(chǎn)生錯誤，而導(dǎo)致手術(shù)感染。5.溫度：溫度的控制實際上是控制細菌濃度的有效手段。6.相對濕度：與細菌的生存率密切相關(guān)。三、滅菌物品器械的維護:（一）進入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進行存放， 進入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品區(qū)域中，環(huán)境干燥通風(fēng)，溫度控制在18-22 C之間，濕度控制在35%-603之內(nèi)。（二）每臺手術(shù)都備有各自的籃車，放置手術(shù)所需的器械、包布。（三）供應(yīng)室護士對滅菌物品的供應(yīng)均需注意滅菌包的有效期限、滅菌指示帶的顏色變化、包布的完整性等。（四）依無菌技

15、術(shù)原則打開滅菌包，若包內(nèi)有異物，視為非無菌,應(yīng)重新更換。若無菌物品一旦落地，與潮濕物品接觸，包裝松散或篩孔未閉，一律作為污染包處理。（五）手術(shù)中使用之無菌生理鹽水及無菌蒸餾水，做為清洗傷口、沾濕紗布使用或手術(shù)器械使用，應(yīng)注意有效日期，且當(dāng)日手術(shù)結(jié)束未使用完畢即視為污染，不可再使用。（六）處理滅菌物品需依下列無菌技術(shù)之原則:1.放置無菌區(qū)的物品都必須是無菌的。2.3.手術(shù)衣的無菌范圍由肩膀至腰部。如果無菌包掉落地上，就不應(yīng)再打開使用，應(yīng)視為被污染，需重新滅菌。4.5.已被打開之無菌包，邊緣部分視為污染部位。6.無菌臺僅桌面以上為無菌區(qū)。7.刷手者方能接觸無菌面，非刷手者僅能接觸非無菌物。8.無菌

16、區(qū)附近活動時，注意不可污染無菌區(qū)。9.手術(shù)衣及無菌被單等被滲透時，即以被污染視之。雙手切勿交叉放在腋下，必須放在腰部上，肩膀下的位置。10.對無菌之確實性有所懷疑時，即以非無菌物視之。11.在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染。12. 醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期， 包裝 不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。13.不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染。14.手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求。15. 一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

17、16. 接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。17. 每臺手術(shù)未用過的器械（未打開之包裝）由輔助護士在手術(shù)結(jié)束時歸還至無菌物品存放室。（七）對于一次性物品的管理，必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用部門不得自行采購。在進口一次性使用醫(yī)療用品時，應(yīng)要求有國家醫(yī)藥管理局頒發(fā)的“注冊證”，憑“注冊證”,產(chǎn)品辦理省以上衛(wèi)生行政部門及工商行行政管理機構(gòu)的“衛(wèi)生許可證”及“經(jīng)營許可證” 包裝應(yīng)有對應(yīng)的中文標(biāo)識和注冊證號，做到三證齊全。嚴(yán)把進貨關(guān)，堅持主渠道進貨。（八）手術(shù)室內(nèi)一次性物品應(yīng)有專柜放置，標(biāo)簽明確，并按規(guī)定排列，定位定量，定期 檢查清點并記錄，防止過期，確保緊急使用。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品不合格或質(zhì)量有問題，應(yīng)

18、立即停止 發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門。四、污物之處理處理污物時均應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)防護措施執(zhí)行之。尤其是在不了解病人的各項化驗結(jié)果的情況 下（如急診病人，不配合檢查的病人等），將其血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液） 均視為具有傳染性，在接觸上述物質(zhì)、粘膜與非完整皮膚時必須采取相應(yīng)的隔離措施。如戴 手套；正確使用口罩、防護鏡和面罩；適時穿隔離衣、防護服、鞋套；處理污物前后注意手 衛(wèi)生等。（一）器械:1. 手術(shù)中沾有血跡之器械，用濕布擦拭。2. 關(guān)腹時應(yīng)使用專用的關(guān)腹包。3. 器械歸位置于器械盤內(nèi)，以濕布覆蓋，防止致病原之散播。4. 器械收好后，放于污物電梯之方車上，送至中心供應(yīng)室集中清洗處理。5.

19、 器械需要手工清洗時，應(yīng)遵循預(yù)沖洗-酶洗（浸泡，刷洗）- 沖洗-干燥的步驟。（二）引流液:引流液倒入清洗污物槽進入醫(yī)院下水道內(nèi)， 由專門的污水處理站進行處理。吸引瓶由公 務(wù)員放入專用的吸引瓶清洗機內(nèi)進行高水平消毒處理。（三）布類:1. 污染或濕布類以污衣袋裝好，由投送口送洗衣房消毒、再清洗。2. 打開未用的包布仍送包布處理區(qū)。（四）雜物:1. 手術(shù)使用后的一次性注射器、輸液器針頭、手術(shù)刀片、麻醉穿刺針等銳利廢棄物應(yīng)棄于黃色硬塑料制成的硬質(zhì)容器內(nèi)，最后統(tǒng)一送醫(yī)院感染中心粉碎后高溫處理。2.玻璃安瓿類的易損傷制品應(yīng)該棄于專用的玻璃類收集容器內(nèi)。（五）醫(yī)療廢物:1.感染性廢物如沾有血跡的紗布、引流管

20、或其它沾有體液的污物均投入標(biāo)示有“感染性廢物”的黃色塑料袋，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的 3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的圭寸口嚴(yán)實、緊密。由公務(wù)員集中送至垃圾場集中處理。2.生活垃圾（如辦公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中處理。3. 所有醫(yī)療廢物從產(chǎn)生、分類收集、密閉包裝到轉(zhuǎn)運處置都必須嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理條例嚴(yán)格執(zhí)行處理。依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單三年，以做到追溯有源。五、已確認(rèn)傳染性疾病患者之隔離措施（一）術(shù)前做好訪視宣教的工作，確定傳染性疾病患者之手術(shù)應(yīng)安排于當(dāng)日最后一臺,并安排在隔離手術(shù)間進行手術(shù)，并設(shè)有明確指示、隔離標(biāo)志、隔離衣。限制人員隨意

21、進出,謝絕參觀。接送病人的推車使用一次性床單，用后焚毀，推車用消毒液擦拭。用物盡可能使用一次性物品。處理。（四）（五）（六）手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進行分類、醫(yī)務(wù)人員在進行感染物品終末處理時應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施進行。過濾器更換周期類別檢查內(nèi)容更換周期新風(fēng)入口過濾網(wǎng)網(wǎng)眼是否一半以上已堵1周左右清掃1次，多風(fēng)砂地區(qū)周期更短粗低效過濾器阻力已超過額定初阻力60Pa,或等于2X設(shè)計或運行初阻力12個月中效過濾器阻力已超過額定初阻力80Pa,或等于2X設(shè)計或運行初阻力24個月亞咼效過濾器阻力已超過額定初阻力100P

22、a,或等于2X設(shè)計或運行初阻力（低阻亞咼效時1年以上高效過濾器為3倍）阻力已超過額定初阻力160Pa,或等于2X設(shè)計或運行初阻力3年以上:環(huán)境污染控制指標(biāo)空氣地面墻面與物五指手套印體表乏面微粒(粒/L )沉降菌濃度染菌密度(個 /cm2)染菌密度染菌密度 0.5 U m 5.0 U m（個/ 90皿？0.5h）（個/cm2）(個/手套)靜態(tài)動態(tài)靜態(tài)動態(tài)靜態(tài)動態(tài)消毒后工作中消毒后工作中新手套工作中 3.50 0.2 3 30 1 350動 3動 1.5動 5動 5動0 3 3500靜 30靜 4靜 5靜 5靜0 510500比=5 90比=5 5比=7.5 5比=10 5比=50 5/ 10/5min 8 4 8 7 5 8 5 960%上連續(xù)2天 10細菌濃度監(jiān)測方法、空氣沉降菌濃度（一）手術(shù)室空氣沉降菌濃度應(yīng)在手術(shù)開始、中間和結(jié)