泌尿系統(tǒng)病例討論[教學(xué)內(nèi)容]

1、教學(xué)條件泌尿系統(tǒng)病例討論病例1尿頻、尿急、尿痛病例2肉眼血尿、水腫、乏力病例3水腫、蛋白尿病例4惡心、嘔吐、尿少病例5發(fā)熱、皮疹、少尿病例6腰痛、血尿、蛋白尿病例7皮疹、水腫、少尿病例8浮腫、蛋白尿、少尿病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多病例10水腫 病例1尿頻、尿急、尿痛 張，女性，26歲。主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月?，F(xiàn)病史1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無(wú)發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無(wú)浮腫及少

2、尿。既往史無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查Bp 120/70mmHg。眼瞼無(wú)水腫。咽部無(wú)紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 3040個(gè)/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)167個(gè)/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？解說(shuō)臨床特點(diǎn)：新婚女性，急性起?。环磸?fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；查體無(wú)明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；化驗(yàn)有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：有無(wú)全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；有

3、無(wú)排尿不暢，血色尿塊；有無(wú)腎結(jié)石病史。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果如下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù)105/m；雙腎彩超：大小正常。問(wèn)題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？解說(shuō)新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)105/m；清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞5個(gè)/HP，且涂片找到細(xì)菌者；膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性。必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診。問(wèn)題4本病需與哪些疾病相鑒別？解說(shuō)急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些

4、急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進(jìn)一步做定位檢查確定診斷。臨床上鑒別診斷要點(diǎn)：a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫38)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見(jiàn)致病菌。e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造

5、影有異常改變者為腎盂腎炎。實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)：a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。b.伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d.尿中抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，

6、若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無(wú)改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。膀胱腫瘤、腎腫瘤a.多發(fā)生于老年人，常為無(wú)痛性、間歇性血尿。b.多無(wú)明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀，伴有或不伴有腰痛。c.尿常規(guī)檢查，以紅細(xì)胞為主；尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性；尿瘤細(xì)胞檢查陽(yáng)性。d.行B超、CT檢查可明確診斷。尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱無(wú)菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見(jiàn)，約占50%。b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過(guò)敏(如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應(yīng)用)有關(guān)；亦有人認(rèn)為可能是尿路動(dòng)力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào)；還有人認(rèn)為是下尿

7、路的非感染疾病(如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致。大部分患者是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起。c.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛；患者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。d.無(wú)膿尿及細(xì)菌尿。尿中白、紅細(xì)胞數(shù)增加不明顯10個(gè)/HP；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)105/ml。e.用抗生素治療無(wú)效。有心理因素的患者，當(dāng)分散注意力時(shí)，尿頻的癥狀可明顯減輕。長(zhǎng)期服用安定片有一定療效。問(wèn)題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？解說(shuō)抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；尿液在膀胱停留大于6小時(shí)。留尿后1小時(shí)內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。留尿時(shí)注意無(wú)菌操作。問(wèn)題6本例內(nèi)

8、科治療措施有哪些？解說(shuō)一般治療充分休息，鼓勵(lì)多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲出物從尿液中排出。抗感染治療單劑量療法：方法如下：a.磺胺甲基異惡唑(SMZ)2.0g、甲氧芐氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氫鈉1.0g,一次頓服(簡(jiǎn)稱SP3單劑)。b.氟哌酸0.6g，一次頓服。c.羥氨芐青霉素 3.0g，一次頓服。d.氧氟沙星0.4g,一次頓服。e.阿莫西林3.0g，一次頓服。單劑療法注意事項(xiàng)：a.大多數(shù)膀胱炎病人經(jīng)大劑量單劑抗菌治療后，12天尿菌就可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后追蹤6周，如有復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎，應(yīng)予抗生素26周；b.單劑療法不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機(jī)體免疫力低下者、復(fù)雜性

9、尿路感染及上尿路感染患者。短程療法：方法如下：復(fù)方磺胺甲惡唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙星0.2g,每日3次。案例短評(píng)本案例意在讓學(xué)生熟悉掌握膀胱炎的診斷、鑒別診斷及治療的思維程序，嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，在治療上應(yīng)避免亂用抗生素，以避免給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)源性抗生素耐藥。(吳昊)病例2肉眼血尿、水腫、乏力董，女性，57歲。主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個(gè)月?，F(xiàn)病史緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39，就診于“九臺(tái)鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素

10、等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時(shí)潛血陽(yáng)性。10多年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車(chē)廠職工醫(yī)院”，測(cè)血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過(guò)200mol/L，予以降壓、排毒、對(duì)癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化。2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酐860mol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。體格檢查T(mén) 36.7，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無(wú)水腫，雙

11、肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 6.0109/L、RBC 2.561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0109/L；尿常規(guī)PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；腎功能CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6mol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？解說(shuō)臨床特點(diǎn)：中年女性；病程長(zhǎng)；以慢性腎炎綜合征為主要

12、表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能異常；化驗(yàn)有貧血、酸中毒及低鈣。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：有無(wú)反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；有無(wú)光過(guò)敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；有無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無(wú)肝病病史；有無(wú)高血壓、糖尿病家族史；有無(wú)腎毒性藥物服用史；經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者無(wú)反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多，無(wú)光過(guò)敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)，無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難，無(wú)肝病病史，無(wú)高血壓、糖尿病家族史，無(wú)長(zhǎng)期服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物服用史。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、

13、無(wú)機(jī)磷、乙肝病毒標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無(wú)異常；心電圖正常；彩超示左腎大小8040mm、右腎大小7838mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清，雙輸尿管無(wú)擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見(jiàn)異常；24小時(shí)尿蛋白定量1.35g；尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；血磷2.11mmol/L；甲狀旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體陰性。問(wèn)題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？解說(shuō)該患臨床診斷首

14、先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據(jù)：病史長(zhǎng)；化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過(guò)707mol/L；泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎，其依據(jù)：患者有慢性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診斷此病，無(wú)其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血球蛋白不高，高血壓病史短，無(wú)高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。需與下列疾病鑒別：慢性腎盂腎炎考慮此病是因?yàn)榕詾橐赘腥巳?，患者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復(fù)發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對(duì)稱縮小，患者29年來(lái)多次查

15、尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細(xì)胞漏出。高血壓腎病考慮此病是因?yàn)榛颊哂懈哐獕?，但一般高血壓?0年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)為尿蛋白量相對(duì)減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無(wú)高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢性腎小球腎炎主要鑒別點(diǎn)如下表：表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn)高血壓腎病慢性腎小球腎炎病史高血壓病史及家族史腎炎病史年齡中老年多見(jiàn)中青年多見(jiàn)高血壓與尿異常先后關(guān)系先有長(zhǎng)期高血壓而后有尿改變先有

16、尿改變或與高血壓同時(shí)出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球損害在先或小球小管功能同時(shí)損害尿常規(guī)尿蛋白及紅細(xì)胞較少尿蛋白及紅細(xì)胞較多腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重眼底改變較輕腎功能損害相對(duì)輕相對(duì)明顯其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無(wú)皮膚過(guò)敏史，無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑，無(wú)光過(guò)敏及關(guān)節(jié)腫痛，球蛋白不高，可排除，必要時(shí)查抗核抗體等檢查明確。問(wèn)題4我國(guó)及K/DOQI對(duì)慢性腎衰的分期如何？解說(shuō)表3-2我國(guó)CRF分期CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（mol/L）血肌酐（mg/dl）說(shuō)明腎功能代償期50801331771.62.0相當(dāng)于C

17、KD2期腎功能失代償期20501864422.15.0相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10204517075.17.9相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期107078.0相當(dāng)于CKD5期表3-3美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-措施1已有腎損害，GFR正常90CKD診治，緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度減低6089評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病患病危險(xiǎn)3GFR中度減低3059減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度減低1529綜合治療，透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療問(wèn)題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？解說(shuō)可從以下

18、幾方面考慮：主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少；鐵的攝入減少；血液透析過(guò)程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)；腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；葉酸缺乏；體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制等。問(wèn)題6本病例的治療措施有哪些？解說(shuō)針對(duì)原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對(duì)慢性腎小球腎炎已無(wú)特殊治療。避免或去除疾病加重的因素如及時(shí)有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。營(yíng)養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.60.8g/（kgd），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量600800mg/d，熱量攝入量3035kcal/（kgd）。藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的

19、治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時(shí)不同意透析可先行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。案例短評(píng)這是一個(gè)典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過(guò)本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。根據(jù)：病史長(zhǎng)、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。通過(guò)化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過(guò)707mol/L可以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替代治療。綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)

20、為原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無(wú)典型癥狀，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男性患者，原來(lái)身體素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無(wú)其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，定期體檢，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，提前為替代治療做準(zhǔn)備。(陳燕)病例3水腫、蛋白尿黃，女性，67歲。主訴尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月?，F(xiàn)病史1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，無(wú)胸悶及呼吸困難。

21、3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見(jiàn)異常?；颊?個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。既往史身體健康。體格檢查Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？解說(shuō)臨床特點(diǎn)：老年女性；病程較短；以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；存在高脂血癥，低蛋白血癥。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：該患者是否有

22、糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；有無(wú)周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；水腫前有無(wú)咳嗽、咳痰及咳血，有無(wú)皮膚等局部感染；是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者無(wú)糖尿病及乙型肝炎病史，無(wú)明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無(wú)皮疹。水腫前無(wú)咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24小時(shí)尿量約800ml，無(wú)肢體紅腫等。為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時(shí)蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補(bǔ)體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能

23、、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時(shí)尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳球蛋白正常；抗核抗體未見(jiàn)異常；血補(bǔ)體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見(jiàn)明顯異常。入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào):全片共19個(gè)腎小球，1個(gè)球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見(jiàn)少量釘突形成，上皮下可見(jiàn)嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。問(wèn)題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何?。吭\斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？解說(shuō)該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀：24小時(shí)尿蛋白定量大于3.5g；血漿白蛋白小于30g/L；水腫

24、，活動(dòng)后明顯，休息后減輕；合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為膜性腎病。原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病綜合征，需要鑒別診斷的疾病有：糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)原因，本例患者無(wú)糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，7%20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機(jī)制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見(jiàn)于肺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無(wú)淋巴結(jié)腫

25、大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過(guò)敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等，球蛋白多高于正常，補(bǔ)體C3降低，抗核抗體陽(yáng)性，腎臟病理可見(jiàn)多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病。問(wèn)題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？解說(shuō)以膜性腎病最常見(jiàn)(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對(duì)確立病理診斷、

26、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價(jià)值。一般狀況好，無(wú)腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。膜性腎病常呈緩慢進(jìn)展，約60%70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)到臨床緩解。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)減輕腎小球的高濾過(guò)狀態(tài)、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能有肯定的益處。問(wèn)題5腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？解說(shuō)感染：與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見(jiàn)的感染部位的順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚；血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見(jiàn)，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見(jiàn)；急性腎

27、衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)；蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過(guò)追問(wèn)病史，查體及輔助檢查考慮無(wú)明顯合并癥。問(wèn)題6腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因素有哪些？解說(shuō)一般治療：臥床休息，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食0.81.0g/（kgd），保證熱量。對(duì)癥治療：水腫嚴(yán)重時(shí)予以利尿消腫治療，應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為起始足量，緩慢減藥，長(zhǎng)期維持；同時(shí)應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥

28、及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時(shí)應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時(shí)應(yīng)做血液透析。決定預(yù)后的因素有：病理類型：一般來(lái)說(shuō)，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。案例短評(píng)這是一個(gè)典型的腎病綜合征的病例，通過(guò)此病例可以讓學(xué)生了解腎病綜合征的診斷流程：通過(guò)“三高一低”

29、癥狀可診斷為腎病綜合征；排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征；最好進(jìn)行腎活檢，明確病理診斷；判斷有無(wú)并發(fā)癥。值得強(qiáng)調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預(yù)后主要依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。（王紅月）病例4惡心、嘔吐、尿少王，男性，27歲。主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。現(xiàn)病史緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時(shí)就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點(diǎn)加替沙星0.2g，日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛，無(wú)頭痛及眼眶痛，就診于“九臺(tái)市醫(yī)院”

30、，考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，近兩天來(lái)尿量明顯減少，24小時(shí)尿量約200ml，為求進(jìn)一步診治今日到我院門(mén)診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為540mol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程中無(wú)肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。既往史無(wú)特殊記載。體格檢查T(mén) 36.7，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，無(wú)貧血貌，眼瞼無(wú)水腫，雙肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 6.0109/L、RBC 3.661012/L、HGB

31、123g/L、PLT 177109/L；尿常規(guī)PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮細(xì)胞管型23/HPF；腎功能CRE 540mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6mol/L、CO2CP 19.5mmol/L；離子Ca 2.18mmol/L。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？解說(shuō)臨床特點(diǎn)：青年男性；病程短；以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)；化驗(yàn)有輕度貧血、腎功能改變。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：既往有無(wú)慢性腎臟病史；有無(wú)

32、發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；有無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等；有無(wú)肝病、高血壓、糖尿病家族史；有無(wú)上腹部疼痛、反酸、噯氣及黑便等。經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者既往無(wú)慢性腎臟病史，無(wú)肝病病史，無(wú)高血壓、糖尿病家族史，無(wú)上腹部疼痛、反酸、噯氣等，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無(wú)發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。結(jié)果如下：血尿素氮為15mmol/L，血肌酐為650mol/L，血鉀5.85mmol/L，血鈣2.10mmol/L

33、，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無(wú)異常；心電圖正常；彩超示左腎大小12050mm、右腎大小11048mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙輸尿管無(wú)擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流較豐富，膀胱未見(jiàn)異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。問(wèn)題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？解說(shuō)該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿期），其依據(jù)：病史短，24小時(shí)尿量少于400ml；化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過(guò)正常，且絕對(duì)值每日平均增加大

34、于44.2mol/L；泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；無(wú)貧血，無(wú)低鈣高磷；腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。其病因診斷為腎實(shí)質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎），其依據(jù)：患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點(diǎn)喹諾酮類藥物史；輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；既往否認(rèn)慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。需與下列病因相鑒別：腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食欲不振10天，有血容量減少的因素，可考慮腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎前性急性腎衰竭的常見(jiàn)病因是各種原因?qū)е碌挠行?dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變等引起腎灌注減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，但不存在腎實(shí)質(zhì)損害。腎前性急性腎衰竭少尿時(shí)，血漿尿

35、素氮與肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，該患者這點(diǎn)不支持腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿道任一水平，常見(jiàn)病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。病史中可出現(xiàn)突然尿量減少或無(wú)尿交替，腎絞痛，下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。泌尿系超聲和X線檢查可幫助診斷。其他腎實(shí)質(zhì)性因素如腎綜合征出血熱，此病是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”現(xiàn)象，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽(yáng)性，該患者有腰痛和腎功能

36、衰竭，其他改變不支持此病。問(wèn)題4本病例的治療措施有哪些？解說(shuō)糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷立即停用影響腎灌注或腎毒性的藥物，適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，積極處理感染等因素，記24小時(shí)出入量。維持體液平衡每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量，臨床每日大致的補(bǔ)液量，可按前一日尿量加500ml計(jì)算。飲食和營(yíng)養(yǎng)蛋白的攝入量為0.8g/（kgd），對(duì)高分解代謝或接受透析的患者可適當(dāng)放寬。每日熱量攝入量為35kcal/（kgd），主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。維持電解質(zhì)酸堿平衡a.糾正酸中毒；b.糾正高鉀血癥的治療。透析治療a.血液透析；b.腹膜透析?；謴?fù)期一般無(wú)特殊

37、治療，定期隨訪腎功能。案例短評(píng)這是一個(gè)典型的急性腎衰竭-少尿期的病例。通過(guò)本病例可以掌握急性腎衰竭的診斷流程。根據(jù)：病史短、發(fā)病急、24小時(shí)尿量約200ml、血肌酐高，且絕對(duì)值每日平均增加大于44.2mol/L，泌尿系彩超提示雙腎增大，化驗(yàn)無(wú)貧血、無(wú)低鈣高磷，腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿期）；通過(guò)化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過(guò)正常，適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，注意觀察24小時(shí)出入量，尿量無(wú)增加趨勢(shì)，且血肌酐在不斷升高，需考慮透析治療；綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。值得注意的是：引起急性腎衰竭的病因可分為

38、腎前性、腎性、腎后性，其中腎后性因素通過(guò)影響學(xué)檢查較容易診斷，對(duì)腎前性和腎性因素需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，如病史不清楚，考慮腎前性因素時(shí)可行補(bǔ)液試驗(yàn)，即輸液5%葡萄糖溶液250ml后，用速尿40100mg，以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況，如補(bǔ)足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加，則支持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、全身疾病腎損害如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，要根據(jù)特殊病史、化驗(yàn)檢查及腎活檢可鑒別?？股丶敖鉄徭?zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰竭臨床上較常見(jiàn)，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，避免亂用藥物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病及危重患者，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，降

39、低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治愈率。(崔明姬)病例5發(fā)熱、皮疹、少尿王，男性，72歲。主訴發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。現(xiàn)病史12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開(kāi)始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見(jiàn)周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過(guò)敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開(kāi)始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門(mén)診尿常規(guī)示RBC 3+，PRO 3+，以“腎炎”收入院。既往史膽囊結(jié)石病史6年。無(wú)肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。體格檢查Bp 140/80mmHg，T 37.7，P 89次/分，R

40、 21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無(wú)脫屑。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞24/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白（+），比重1.012。血常規(guī)：WBC 17.6109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0mol/L，UA 855mol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎12

41、.35.65.2cm，右腎12.15.35.1cm；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見(jiàn)18個(gè)腎小球，腎小球體積稍大，未見(jiàn)明顯病變；腎間質(zhì)可見(jiàn)較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。問(wèn)題1本病例的特點(diǎn)是什么？解說(shuō)老年男性，病史短；起病前有明確的頭孢類抗生素用藥史；以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿（+）及低比重尿；腎功及彩超提示腎功能?chē)?yán)重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質(zhì)改變；血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；腎彩超示膽囊結(jié)石、膽囊炎。問(wèn)題2本病例的主要診

42、斷思路是什么？解說(shuō)這是腎內(nèi)科常見(jiàn)的一類病例，其關(guān)鍵點(diǎn)在于腎功能衰竭。圍繞這一核心，首先，應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的性質(zhì)為急性還是慢性。因?yàn)樵摬±∈范?，短期?nèi)腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體及輔助檢查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，無(wú)貧血，雙腎體積增大，進(jìn)一步支持了急性腎衰竭的診斷。其次，應(yīng)進(jìn)一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結(jié)合本病例特點(diǎn)，鑒別如下：腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭，通常具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因，如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等。腎后性ARF指尿路梗阻引起的A

43、RF，多由尿路器質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。以上兩點(diǎn)在本病例中均無(wú)典型提示，故可能性不大。腎性ARF是腎實(shí)質(zhì)性病變導(dǎo)致的ARF，包括腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以及腎血管性病變。常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過(guò)敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過(guò)敏史，故為腎性ARF，具體表現(xiàn)為急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭。問(wèn)題3常見(jiàn)的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？解說(shuō)以腎小管-間質(zhì)受累為主者a.急性腎小管壞死：可由氨基甙類、頭孢菌素類、四

44、環(huán)素、二性霉素B、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導(dǎo)致。主要病理表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫；重癥病變可累及遠(yuǎn)端腎小管，甚至腎小球。b.急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類等導(dǎo)致。在病理上呈腎間質(zhì)變態(tài)反應(yīng)性炎癥變化，表現(xiàn)為腎間質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時(shí)見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死。以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺導(dǎo)致。病理表現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病變類型也不相同。利福平可引起新月體性腎小球腎

45、炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎或膜性腎病。問(wèn)題4急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些？解說(shuō)全身過(guò)敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血IgE升高；腎臟過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為無(wú)菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見(jiàn)嗜酸性白細(xì)胞占1/3以上；腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰竭；及時(shí)停藥，用強(qiáng)的松等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正常。問(wèn)題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？解說(shuō)臨床診斷為急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，急性腎衰竭（少尿型），藥疹，膽囊結(jié)石，膽囊炎；治療原則是：停用頭孢菌素類藥物，避免加重腎損害因素；抗

46、過(guò)敏治療及糖皮質(zhì)激素療法；積極排毒，采用透析療法；適當(dāng)擴(kuò)容利尿，支持對(duì)癥治療。問(wèn)題6急性腎衰竭的透析指征是什么？解說(shuō)少尿或無(wú)尿2天；尿毒癥癥狀；肌酐清除率較正常下降超過(guò)50，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上下降超過(guò)15；或血CRE升達(dá)442mol/L，BUN升達(dá)21mmol/L；血K6.5mmol/L；代謝性酸中毒，CO2CP13mmol/L；有肺水腫、腦水腫等先兆者。案例短評(píng)本病例討論意在了解和掌握急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴(yán)格地掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過(guò)多。（張立）病例6腰痛、血尿、蛋白尿李，男性，27歲。主訴腰痛、血尿3周?，F(xiàn)病史患者3周

47、前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無(wú)水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無(wú)咯血,體重下降5kg。既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查T(mén) 36.2，Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無(wú)明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721mol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%

48、(正常值530mol/L;b.血鉀6.5mmol/L;c.水中毒;d.心衰時(shí),應(yīng)及早開(kāi)始血液透析,為免疫抑制治療創(chuàng)造條件。若腎小球?yàn)V過(guò)功能已不能恢復(fù),則應(yīng)長(zhǎng)期透析治療。也可擇期選擇腎移植,但RPGN I型一般在血清中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后,透析半年方能進(jìn)行腎移植,以免移植腎被抗GBM抗體破壞。案例短評(píng)本案例意在讓學(xué)生熟練掌握急進(jìn)性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、免疫病理分型及診斷，以及治療，特別要掌握急進(jìn)性腎小球腎炎早期的臨床及病理診斷和強(qiáng)化治療的重要性。（鄒洪斌）病例7皮疹、水腫、少尿謝，女性，21歲。主訴發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1個(gè)月，少尿10天。現(xiàn)病史1個(gè)月前于感冒后自服“速效感冒膠囊”，次日，出現(xiàn)雙下肢皮膚針

49、尖大小出血點(diǎn)，伴顏面部浮腫，尿頻、血尿、腰痛及下腹部疼痛，隨即到當(dāng)?shù)啬承l(wèi)生所就診，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，紅細(xì)胞1015/HP，白細(xì)胞35/HP，診斷為“急性腎盂腎炎”，給以“青霉素”400萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴，治療7天后皮疹消失，但其他癥狀無(wú)明顯緩解。改用“慶大霉素”40萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴，患者的下腹疼痛有所緩解，但其他癥狀體征仍存在，并逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛及尿量減少，每日約100ml，加用速尿等利尿劑后尿量無(wú)明顯增多，擬診為“急性腎功能衰竭”轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院。入院后，患者出現(xiàn)少量咯血、煩躁不安、謔妄、四肢抽搐及無(wú)尿等表現(xiàn)，測(cè)血壓為180/130mmHg，診斷為“肺出血-腎炎綜合征、惡性高血壓”，立即予以“壓寧定”靜脈點(diǎn)滴及“立止血”靜脈注射，病情有所好轉(zhuǎn)，因懷疑患者為“抗腎小球基底膜腎病”而轉(zhuǎn)院擬行腎穿刺活組織檢查以證實(shí)診斷。既往史健康。體格檢查Bp 160/110mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢可見(jiàn)輕度指凹性水腫。雙下肢伸側(cè)、雙足背及雙踝部可見(jiàn)散在的針尖大小出血點(diǎn)。輔助檢查血常規(guī) Hb 108g/L，WBC 11.0109/L，PLT 125109/L；尿常規(guī)Pro 3+,RBC 101