完整word版闌尾炎住院病歷

1、姓名：蔣留貫病區(qū)：外科病區(qū)性別：男出生地：江蘇泰興年齡：59住址：江蘇省泰興市濱江鎮(zhèn)中港村陳莊602號(hào)職業(yè)：農(nóng)民陳述者：患者本人單位：無可靠程度：可靠民族：漢族入院日期：2014-09-28 23:37婚姻：已婚記錄日期：2014-09-28 23:41聯(lián)系人：農(nóng)民關(guān) 系：患者本人主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時(shí)現(xiàn)病史：患者昨日上午10時(shí)許無明顯誘因始覺臍周疼痛不適，呈陣發(fā)性絞痛，后漸轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛，伴惡心、嘔吐兩次，呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，無尿頻、血掛水”治療，具體用藥不詳，效尿，無咳嗽、咳痰，無心悸氣急，無頭昏、頭痛。至當(dāng)?shù)赜?果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作，而至我院門診，擬 急性闌尾

2、炎”收住入院。目前患者納差，睡眠差， 二便如常。既往史： 既往無 肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史，隨社 會(huì)預(yù)防接種。個(gè)人史： 生長于當(dāng)?shù)?，無特殊不良嗜好，無疫水接觸史，家庭和睦，無重大精神創(chuàng)傷史。家族史：無家族性疾病史。T36.7 CP78次/ 分R18 次/ 分 BP110/70mmhg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容自如，主動(dòng)體位，查體合作。皮膚濕，彈性正常,無水腫， 無黃疸，無皮疹，無出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常。淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛。頭顱無畸形、無腫塊。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等圓等大射存在。耳無畸形，外耳道無分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳

3、聽力正常。鼻無畸形，通氣好，無分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，齒齦無出血、無溢膿?？谇徽衬o出血點(diǎn)、無潰瘍，咽無充血，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱，無頸靜脈怒張、無異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，肋間隙無增寬、無變窄。兩側(cè)語音震顫相等，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清 、呼吸音清，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率78次/分心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常 無畸形，活動(dòng)自如。無壓痛、無叩擊痛。四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫， 無肌肉萎縮，活動(dòng)自如。無水腫，雙膝腱及跟腱反射存在。巴

4、彬斯基征未引出，奧賁漢姆氏征未引出，克尼格氏 征均未引出 ?？魄闆r：腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹，無瘢痕，無腸型，無局限性隆起。右下腹部肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（一），肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及 。肝濁音界存在 ，肝區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音, 雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。血常規(guī)：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127初步診斷：急性闌尾炎于洪球醫(yī)師簽名:首次病程記錄2014-09-28-23:40 患者蔣留貫，男，59歲，江蘇省泰興市濱江鎮(zhèn)中港村陳莊組 60號(hào)人，已婚，農(nóng)民。因 轉(zhuǎn)移 性右下腹痛13小

5、時(shí)”入院?；颊呓袢丈衔?0時(shí)許無明顯誘因始覺臍周腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性絞痛，后漸轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無尿頻、血尿，無咳嗽、咳痰,無心悸氣急，無頭昏、頭痛。至當(dāng)?shù)赜钂焖敝委?，具體用藥不詳，效果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作，而至我院門診，擬 急性闌尾炎”收住入院。目前患者納差，睡眠差，二便如常。查體:T36.7 CP78次/ 分R18次/ 分 BP110/70mmhg般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容自如 ，主動(dòng)體位 ，查體合作。皮膚濕，彈性正常 ，無水腫， 無黃疸, 無皮疹，無出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常 。淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛。頭顱無畸形、無腫塊。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，

6、雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。耳無畸形,外耳道無分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣好 ，無分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，齒齦無出血、無溢膿?？谇徽衬o出血點(diǎn)、無潰瘍，咽無充血，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱，無頸靜脈怒張、無異常搏動(dòng)，甲狀腺正常 ，氣管居中。，肋間隙無胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等增寬、無變窄。兩側(cè)語音震顫相等，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清、呼吸音清，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率78次/分 心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常 ，無畸形，活動(dòng)自。無水腫，雙膝女

7、口。無壓痛、無叩擊痛。四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動(dòng)自如腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出，奧賁漢姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。?？魄闆r：腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹，無瘢痕，無腸型，無局限性隆起。右下腹部肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（一），肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及 。肝濁音界存在 ，肝區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音, 雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。輔 助 檢 查血常規(guī)：hb149g/L，wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127初步診斷：急性闌尾炎 診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時(shí) 2、T36.8 C神志清楚，精神

8、萎，心肺（-）。右下腹部肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣 試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（一），肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音 （-）,腸鳴音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。3輔檢：血常規(guī)：Hb149g/L，wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127鑒別診斷：1.需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病(1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變， 可反射性引起右下腹痛， 有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。(2)急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于

9、上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端， 為一種非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。2.需要與外科急腹癥鑒別的疾病:(1)潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后， 部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下

10、腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。 查體時(shí)見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。(2)急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。 檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到(3)急性美克爾憩腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生 急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨

11、床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。(4)右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石，而尿常治療計(jì)規(guī)有大量紅細(xì)胞。劃：1、積極完善各項(xiàng)檢查;2、急診作手術(shù)治療;患者住院期間可能發(fā)生：(1)輸液反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)，毒副反應(yīng)；(2)發(fā)現(xiàn)合并其他疾病;(3)心腦血管意外，肺栓塞，下肢靜脈血栓形成；(4)其他不可預(yù)料意外情況。4、患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，患者不能擅自

12、離院，如有病情變化及不適，及時(shí)通知醫(yī) 護(hù)人員。5、患者住院期間費(fèi)用目前尚難明確，待完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)一步明確，預(yù)后目前尚難判定, 待完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)一步明確。6、以上情況向患者家屬說明，患者家屬表示完全理解，并簽字。于洪球談話時(shí)間：2014年09月28日23時(shí)40分地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，診斷急性化膿性闌尾炎明確:2、目前患者闌尾炎癥重，應(yīng)及早作手術(shù)治療。同時(shí)加強(qiáng)抗菌素使用;3、手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)性，如切口感染、腹腔殘余膿腫等，但患者闌尾已經(jīng)化膿，闌尾內(nèi)張力大，炎癥可能進(jìn)一步加重，導(dǎo)致闌尾穿孔，感染中毒性休克等并發(fā)癥。如發(fā)生此類并發(fā)癥，將可能危及

13、患者生命?；颊咦≡浩陂g可能發(fā)生:（1）輸液反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)，毒副反應(yīng)；（2）發(fā)現(xiàn)合并其他疾??；（3）心腦血管意外，肺栓塞，下肢靜脈血栓形成；（4）其他不可預(yù)料意外情況。4、患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，患者不能擅自離院，如有病情變化及不適，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。5、患者住院期間費(fèi)用目前尚難明確，待完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)一步明確，預(yù)后目前尚難判定,待完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)一步明確。6、以上情況向患者家屬說明，患者家屬表示完全理解，并簽字。7、我叫于洪球，是你的主治醫(yī)師，如有任何需要及要求，請(qǐng)及時(shí)與我聯(lián)系。我般每天查房四次，我一般都在醫(yī)護(hù)辦公室，歡迎多做溝通、交流?；颊呋蚴跈?quán)委托人簽字:委托人與患者的關(guān)系:醫(yī)師簽

14、字:備注:話時(shí)間：2014年09月29日00時(shí)10分地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容: 1、明確診斷急性闌尾炎 2、手術(shù)方式： 闌尾切除術(shù) 麻醉方式：硬腰聯(lián)合阻滯麻醉術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)：任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括、術(shù)輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：麻醉意外、心腦血管意外；術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán) 重者死亡；術(shù)中損傷腸管、膀胱；術(shù)中損傷重要神經(jīng)；術(shù)后傷口積液、感染、裂開、延遲愈 合或不愈合，痿管及竇道形成，切口疝，如果臥床時(shí)間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感 染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；術(shù)后手術(shù)部

15、位出血，可能需要行二次手術(shù)；術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)中損傷血管或神經(jīng)導(dǎo)致下肢永久性麻木、肢體供血障礙；其它目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。、需要家屬配合事宜：術(shù)前禁食，患者及家屬已經(jīng)選擇的手術(shù)方案是闌尾切除術(shù)。今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋,患者（家屬）已充分理解，表示同意。者或授權(quán)委托人簽字:委托人與患者的關(guān)系:醫(yī)師簽字:備注:談話時(shí)間：2014年10月05日09時(shí)30分地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、簡要治療過程：患者入院后經(jīng)積極完善各項(xiàng)檢查，明確診斷后，于2014-09-29-00:15在硬麻下行闌尾切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中見闌尾已化膿，順行切

16、除，術(shù)后予抗菌素、支持、對(duì)癥治療，患者一般情況好轉(zhuǎn)。2、出院前診斷：急性化膿性闌尾炎3、治療效果：患者訴切口疼痛好轉(zhuǎn)，納可，睡眠可，二便如常。無咳嗽咳痰，無胸悶、氣急。查體：T37.1 C,神情，心肺(-),腹平、軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音(-)，NS (-)。切口無紅腫，無滲出，今日予拆線，見切口愈合佳，予以出院，定期復(fù)查。4、出院后注意事項(xiàng)：出院后注意休息。定期門診復(fù)查；5、出院用藥及用法：出院后不需要口服或者靜脈滴注藥物治療。6、隨訪：如病情有變化，及時(shí)門診復(fù)查；本院出院后將有工作人員作電話隨訪，如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知。今日與患者(或家屬)就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者(家

17、屬)已充分理解，表示同意?；颊呋蚴跈?quán)委托人簽字：委托人與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：備注：姓名：蔣留貫性別：男年齡：59病區(qū)：外科病區(qū)手術(shù)日期：2014-09-29開始時(shí)間:00： 45結(jié)束時(shí)間：01: 30 手術(shù)時(shí)間：0小時(shí)45分鐘術(shù)前診斷：急性闌尾炎術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者：于洪球、陳金明助手:手術(shù)護(hù)士：無麻醉方法：硬麻麻醉者：沈宏偉巡回護(hù)士：蘇愛華手術(shù)經(jīng)過:體位：仰臥 皮膚消毒：碘伏 切口部位：右麥?zhǔn)锨锌陂L 7cm引流材料名稱:數(shù)目:放置位置:送檢標(biāo)本名稱：闌尾1、麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，清點(diǎn)手術(shù)用品。2、取右下腹部麥?zhǔn)锨锌陂L 7cm切開皮膚及皮下組織，止血、保護(hù)皮膚，逐層進(jìn)腹，洗手, 探查腹腔：肝、脾、胰腺、盆腔內(nèi)未及包塊。右下腹部粘連成團(tuán)，細(xì)致分離粘連后，見右下腹部有黃綠色膿性滲出液