抗菌藥物臨床合理用藥

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案抗菌藥物使用基本原則與要求抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（個別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及喹諾酮類、 磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。抗菌 藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所 致的感染性疾病，非上訴感染原則上不用抗菌藥物。力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗治療（附表1）。一旦獲 得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性 與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)

2、行目標(biāo)治療（附表2）。感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分重要，需認(rèn)真對待。在經(jīng)驗治療前應(yīng) 盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治 患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難 治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原 菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性 好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危 及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。（四）培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況， 以便有針對性地選用作用強(qiáng)的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn) 的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排除

3、污染菌、正常 菌群和寄殖菌的可能。（五）臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。力求選用對病 原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因 素:1、患者的疾病狀況：疾病、病情嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。2、藥物有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等） 藥效學(xué)特點及不良反應(yīng)等。3、本地區(qū)、醫(yī)院及病區(qū)細(xì)菌耐藥

4、狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。4、給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動力學(xué)特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。5、有多種藥物可供選用時，應(yīng)以宱譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。6、其他：藥物的相互作用、供應(yīng)等。（六）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié) 果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。（七）療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療 程執(zhí)行。（八）抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時進(jìn)行局部引流 等治療。（九）盡量避免

5、皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身 用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時，可考慮局部選 用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧 啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用 制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。（十）加強(qiáng)對抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測，并采取必要的防治措施。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗 菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退、孕婦、 哺乳期婦女等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥 的安全性和療效。對較

6、長時間使用抗菌藥物的患者，要 嚴(yán)密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。（十一）對病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌 藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的成本一效果比。醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜目標(biāo)考核中，制定管理辦法并有保證實施的監(jiān)督措 施。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立”合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管業(yè)務(wù)科長、院感室、醫(yī)務(wù)部、臨 床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。該小 組的職責(zé)和任務(wù)為:1、根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計劃并組織實施與監(jiān)督;2、根據(jù)醫(yī)

7、院等級及本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況，以本指導(dǎo)方案為基礎(chǔ)制定本院抗菌藥物使用管理實施細(xì) 則;3、會同藥師和臨床微生物醫(yī)師定期下病房檢查，調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染 藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則，對存在問題及時提出改 進(jìn)措施;4、定期統(tǒng)計分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，隨時掌握任何異常使用情況;5、會同院感室和檢驗科定期公布全院及某些重點科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常見病原菌分布及耐藥情況， 提出臨床經(jīng)驗用藥方案;6、定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床微生物學(xué)、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關(guān)性等知識的宣教，提 高全員抗菌藥物合理使用

8、水平;7、組織評價各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的意見，并提呈院藥事管理委員 會討論。會同院藥委會實行抗菌藥物分級使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。（四）對廣譜抗菌藥物及（去甲）萬古霉素等的使用實施嚴(yán)格審批制度，對某些價格昂貴、毒性大或較易導(dǎo)致嚴(yán) 重耐藥性的品種須高級職稱醫(yī)生或科室主任開具醫(yī)囑。萬古霉素應(yīng)用指征：多重耐藥菌MRSA、MRCNS、腸 球菌等革蘭陽性球菌感染；其他藥物治療無效的耐藥 革蘭陽性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌陽性的重癥感染的初始用藥；口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或 嚴(yán)重的艱難梭菌感染（偽膜性腸炎）等。（五）預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符

9、合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī) 生應(yīng)填寫”外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請表 ”由主任 醫(yī)生或科主任審批后使用，特殊情況時須報請醫(yī)院”合理 使用抗菌藥物專家咨詢小組”審批后方可使用。審批表留 作病歷檔案，”合理使用抗菌藥物專家咨詢小組 ”須定期抽查復(fù)核。（六）門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過7天量，最多不超過14日（抗結(jié)核藥物除外）。嚴(yán)格控制多藥聯(lián) 用，對多藥聯(lián)用應(yīng)制定相應(yīng)的管理措施。（七）對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。（八）細(xì)菌的分離、鑒定及藥敏試驗按衛(wèi)生部臨檢要求進(jìn)行質(zhì)量控制。定期開展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄

10、球 菌（MRS ）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（ VISA及VRSA ）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）和革蘭陰性桿菌超 廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的監(jiān)測。（九）提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率應(yīng)達(dá) 到60%以上。對有樣不采者應(yīng)制定相應(yīng)處罰措施。（十）對某些價格昂貴和不良反應(yīng)較大的抗菌藥物實行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種， 上報”合理 使用抗菌藥物專家咨詢小組”及院藥事管理委員會進(jìn)行 查處，必要時予以停用。（十一）醫(yī)院應(yīng)實行獎罰制度，與科室、個人掛鉤，獎懲分明。醫(yī)務(wù)部、院感室、藥劑科等參與考核管理。住院病 人抗菌藥物使用率，力爭控

11、制在 65%以下。抗菌藥物的分級管理原則（另行發(fā)文）四、抗菌藥物預(yù)防性使用原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、 預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反 應(yīng)、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種和給藥方案， 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新 品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相 當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2、抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特 定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的

12、病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。（1）已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。（2）通常針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。并應(yīng)盡(3) 一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，快開始經(jīng)驗性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。(4) 常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥應(yīng)用抗菌藥物。外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1、適應(yīng)癥：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔 切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無 需使用抗生素。預(yù)

13、防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)癥有:(1) 類(清潔-污染)切口及部分m類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖 道等的手術(shù);(2) 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如人工晶狀體植入手術(shù)等;(3) 清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、 脾切除術(shù)等;(4) 病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。此外，經(jīng)檢測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)m類（污染）切口及w類（污穢-感染）切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），

14、應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。手術(shù)切口分類見表4.2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染（SSI ）的病原菌、手術(shù)持續(xù)時間等 因素，合理使用抗菌藥物。（1）給藥方法：術(shù)前半小時（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（MIC90）,如手術(shù)超過4小時，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭抱曲松不需追加劑量）。術(shù)后可不再使用或僅使用24-72小時，原則上最多不超過72小時，延長用藥不能進(jìn)一步降低SSI

15、發(fā)生率。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌（表5）、手術(shù)切口類別、病人有無易感因素等綜合 考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、廉價、安全性高 的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。 通常選擇頭抱菌素， 以第一、二代頭抱為主，個別情況下可選用頭抱曲松等 第三代頭抱，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。具體藥物的選擇可參考表 5。3、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(1)必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境 消毒等。(2)嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)

16、前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、 受腸內(nèi)容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、 革蘭陰性菌、真菌等由較強(qiáng)殺菌作用，同時對腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。五、細(xì)菌性感染經(jīng)驗治療選藥方案經(jīng)驗治療選藥原則1、臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平， 進(jìn)行個性化給藥。2、經(jīng)驗治療不能忽視病學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗用藥提供科學(xué)依據(jù)。 一旦獲得病原學(xué)檢查 結(jié)果，應(yīng)及時有針對性地調(diào)整用藥方案。3、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感

17、染或初治病人可選用般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評價感染原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強(qiáng)、 抗菌活性高的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或 病灶清除。臨床常見感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考表1.八、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑（ 內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨 基糖苷類等）聯(lián)合或B-內(nèi)酰胺類與B-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況:1、病原體不明的嚴(yán)重感

18、染。2、單一藥物不能有效控制的混合感染。3、單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。4、單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感5、6、染。聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減 少不良反應(yīng)。需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。七、 特殊情況下抗菌藥物使用注意事項腎功能不全患者選擇抗菌藥物時的注意事項1、腎功能不全患者選擇抗菌藥物時除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對腎臟毒性的大小，患者腎功能損害程度，腎功能減退對抗 菌藥物代動力學(xué)的影像，血液透析及腹膜透析對藥物清除的影像 等。2、腎功能不全患者抗菌藥物選擇，給藥

19、劑量、給藥間隔時間的調(diào)整。腎功能不全患者抗菌藥物品種選擇見表6.腎功能減退時抗菌藥物的推薦劑量見表7.此外，也可抗估計法調(diào) 整劑量。(1)估計法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟清楚，其維持劑量可通過下表進(jìn)行估算。腎功能減退時抗菌藥物給藥劑量的估計腎功能實驗正常輕度損害度損害重度損害肌酐清除率90501010-50(ml/mi n)給藥劑量正常劑量1/2 2/31/5 1/21/10 1/5正常量正常量腎功能損害的程度以內(nèi)生肌酐清處率最具參考價值，并可根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量及給藥時間間隔。內(nèi)生肌酐清除 率可直接測定或通過患者血肌酐值按下述公式計算:成年男性內(nèi)生肌酐清除率（ml/mi n）=

20、（140-年齡）x標(biāo)準(zhǔn)體重（kg） /（72血肌酐濃度）成年女性內(nèi)生肌酐清除率（ml/mi n）= （140-年齡）x標(biāo)準(zhǔn)體重（kg） /（85血肌酐濃度）（2）必須選用某些不良反應(yīng)明顯的品種時，有條件者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。肝功能不全患者選用抗菌藥物時的注意事項肝功能不全患者選用抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一 般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退對該類藥物藥代動力學(xué)的影響等。但 目前還難以根據(jù)肝功能試驗的結(jié)果對抗菌藥物的給藥劑量與方 案作出較為準(zhǔn)確的調(diào)整。肝功能不全患者對抗菌藥物品種選擇見 表8。新生兒患者選用抗菌藥物時的注意事項新生兒患者選用抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)，新生兒抗菌藥 物藥代動力學(xué)特點，如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未充分發(fā) 育完全、藥物表現(xiàn)分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對新 生兒生長發(fā)育的影響等。 新生兒不宜肌肉注射。 新生兒患者應(yīng)避免使用的抗菌藥物見附表9.（四）妊娠期使用抗菌藥物的注意事項妊娠期選擇抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外， 還應(yīng)考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動