新的結(jié)直腸癌TNM分期

1、新得結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC） /國際抗癌聯(lián)盟（UICC ）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第七版） 原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評價To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層Ti腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋得結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其她器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nla有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nib有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nic漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor d

2、eposit ），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M1b遠處轉(zhuǎn)移Mo無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)）分布于一個以上得器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukes*MAC*0TisNoMo-ITiNoMoAAT2NoMoABin AT3NoMoBB2n BT4aNoMoBB2n CT4bNoMoBB3m ATi T2N1/N1CMoCCiTiN2aMoCCim BT3 T4aN1/N1CMoCC2T2 T3N2aMoCC1/C2Tl T2N

3、2bMoCCim CT4aN2aMoCC2T3 T4aN2bM0CC2T4bN1 N2M0CC3IV A任何T任何NM1a-IV B任何T任何NM1b-注：1臨床TNM分期（cTNM ）就是為手術(shù)治療提供依據(jù)，所有資料都就是原發(fā)瘤首診時經(jīng)體檢、影像學(xué)檢查與為明 確診斷所施行得病理活檢獲得得。病理 TNM分期（pTNM ）用來評估預(yù)后與決定就是否需要輔助治療，它綜合了臨床分TNM分期期與病理學(xué)檢查結(jié)果，被認為就是最準確得預(yù)后評估標準。新輔助治療后TNM分期（ycTNM或ypTNM ）就是指接受 新輔助或術(shù)前放、化療后做出得臨床或病理分期，其目得就是決定后續(xù)治療策略并判斷治療效果。復(fù)發(fā)瘤（rTNM

4、 ）就是當患者無瘤生存一段時間后，復(fù)發(fā)時所收集到得信息，就是為進一步治療作依據(jù)。尸檢TNM分期（aTNM ） 用于生前未發(fā)現(xiàn) 腫瘤，尸檢時才發(fā)現(xiàn)得 腫瘤病例分期。Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）與預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何 TN1M0與任何TN2M0）。MAC就是改良Astler-Coller分期。2 Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。3 T4得直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其她腸段，并得到鏡下診斷得證實（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管得腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其

5、她得臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁得腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者 中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4腫瘤肉眼上與其她器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但就是，若顯微鏡下該粘連處未見 腫瘤存在則分期為pT3。V與L亞分期用于表明就是否存在血管與淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以就是部位特異性得）?？偟脕碚f第七版AJCC癌癥分期中只就是對于結(jié) 直腸癌做了有限得更新。這種分期主要就是基于分期對于結(jié) 直腸癌預(yù)后 得不同影響。在T分期中T4被細分為了 T4a與T4b。但就是這里需要指出得就是，由于結(jié)腸不同部位得解剖位置不同,T4a、T4b得概念會有不同得理解，新得分期中也對這一點作出了解釋。

6、對于直腸而言上段得直腸位于腹膜反折以上，因此這一部位T4得概念等同于結(jié)腸。但就是中下段得直腸位于腹膜反折以下，不再被覆漿膜而就是被直腸系膜所圍繞，對 于這一部分得直腸 腫瘤，新得分期中對于直腸 腫瘤侵犯周圍系膜仍然可以理解為 T3,對于這點也有不少學(xué)者提出質(zhì)疑。另外值得注意得就是，新分期中對于 N得精細分期也就是基于淋巴結(jié)數(shù)目影響預(yù)后得新研究數(shù)據(jù)，并且反映了原發(fā)腫瘤 淋巴引流區(qū)域有 腫瘤種植得預(yù)后價值得研究數(shù)據(jù)。1并且新得分期中也提出，需要外科醫(yī)生與病理科醫(yī)生得精密配合才 能獲得更為準確得分期數(shù)據(jù)。例如在 直腸癌得病理中建議外科醫(yī)生應(yīng)該在標本上標記 腫瘤浸潤最深得區(qū)域，以便病理醫(yī) 生能直接與客

7、觀得評價環(huán)周切緣（circumferential resection margin ，CRM ）得情況。另外在結(jié)直腸癌得病理評價中還存在一些概念，雖然沒有完全包含在 TNM分期得概念中，但就是對于患者術(shù)后得治療,與預(yù)后得判斷也產(chǎn)生一定得影響。目前術(shù)前放化療已經(jīng)成為低位進展期 直腸癌得常規(guī)治療手段。對于放療效果得評價除了術(shù)后得ypTNM分期以外，也要考慮術(shù)后病理腫瘤放療后退縮程度(tumor regression grading , TRG)得評級。這一點在NCCN指南上已經(jīng)指出，但就是還沒有列入正式得TNM分期中。另外隨著核磁共振作為常規(guī)得術(shù)前分期手段應(yīng)用于臨床，目前也對T3分期提出了更精確得

8、要求。根據(jù) 腫瘤侵出外膜得距離也分成了 T3a，T3b與T3c,從而避免了術(shù)前過度得新輔助治療。但這一點并沒有正式寫入新得TNM分期中。CRM對于腹膜外或者僅有部分腹膜包裹得結(jié)腸直腸來說尤為重要。CRM得準確評估不單就是包括新輔助治療患者在內(nèi)234,5得局部復(fù)發(fā)得預(yù)測指標，同時也就是總生存得直接預(yù)測因子，對于術(shù)后治療決策也起到舉足輕重得作用。對于孤立腫瘤細胞(isolated tumor cells ，ITC)得意義一直以來也存在爭論。研究指出，淋巴結(jié)陰性患者出現(xiàn)得微轉(zhuǎn)移8不能預(yù)測結(jié)局。6,7因此目前應(yīng)用免疫組織化學(xué)得染色方法檢測癌細胞得方法仍屬于研究性質(zhì)。周圍神經(jīng)侵犯(peri neural

9、 inv asion，PNI)已經(jīng)證明與預(yù)后嚴重不良相關(guān)。9目前對于結(jié)直腸癌得術(shù)后病理評價也要求PNI作為正式報告得組成部分。但就是目前對于結(jié)直腸 腫瘤PNI得定義并沒有在全世界得范圍內(nèi)取得共識。10 淋巴結(jié)外腫瘤種植(extra nodal Tumor De posit , ENTD ):指沉積于遠離原發(fā) 腫瘤邊緣得結(jié)腸或直腸周圍脂肪組織內(nèi)得不規(guī)則腫瘤實性結(jié)節(jié)，已經(jīng)沒有了殘留淋巴結(jié)組織得證據(jù)，但分布于腫瘤得淋巴引流途徑上。多數(shù)種植結(jié)節(jié)源于淋巴血管浸潤，或者比較罕見得就是源于周圍神經(jīng)浸潤。由于這些腫瘤種植灶與無病生存期與總生存期得縮短相關(guān)，因此在外 科病理報告中應(yīng)當對其數(shù)目進行記錄。11,12在第七版AJCC癌癥分期手冊中，存在淋巴結(jié)外腫瘤種植被分期為pNi 總得來說在新得TNM分期中，對于T，N，M