12種常見臨床癥狀護(hù)理要點

1、實用標(biāo)準(zhǔn)文檔護(hù)士須知| 12種常見臨床癥狀護(hù)理要點一、呼吸困難的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2. 評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、 節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3. 評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部 X線檢查、CT肺功能檢查等。（二）操作要點1. 提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2. 每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3. 保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法， 協(xié)助患者有效排痰。4. 根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通

2、氣，以患者自覺舒適為原則。5. 根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7. 呼吸功能訓(xùn)練。8. 指導(dǎo)患者有計劃地進(jìn)行休息和活動，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運動 方式。（三）指導(dǎo)要點1. 告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。2. 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。3. 指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。4. 指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。（四）注意事項1. 評估判斷呼吸困難的誘因。2. 安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。3. 不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須

3、結(jié)合血氣分析來判斷缺 氧的嚴(yán)重程度。4. 心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，2030滴/min。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、 睡眠等。2. 評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可 見的異常物質(zhì)等。3. 必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。4. 了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰 培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。（二）操作要點1. 提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2. 保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3. 對于慢性咳嗽者，給予高蛋

4、白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多 飲水。4. 促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與 胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。5. 記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6. 按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點1. 指導(dǎo)患者識別并避免誘因。2. 告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3. 指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4. 教會患者有效的咳痰方法。5. 指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事項1. 患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2. 患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3. 保持口腔清潔，必要時行口腔護(hù)理。4. 有窒息危險的患

5、者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備5. 對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。三、咯血的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既 往史及個人史。2. 評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。3. 了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。（二）操作要點1. 大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏 向一側(cè)。2. 及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3. 吸氧。4. 建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作 用。5. 觀察、記錄咯血量和性狀。6. 床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7保持大便通暢，避免

6、用力排便。（三）指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2. 指導(dǎo)患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。3. 告知患者及時輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）注意事項1. 注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。2. 咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等 因素。3. 及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。4. 做好口腔護(hù)理。5. 咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、 有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及

7、嘔 吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2. 評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。3. 了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4. 嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點1. 出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2. 清理嘔吐物，更換清潔床單。3. 必要時監(jiān)測生命體征。4. 測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5. 劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護(hù)理措施。2. 告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3. 嘔吐停止后進(jìn)食少量清

8、淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量（四）注意事項1. 嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2. 嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。3. 口服補液時，應(yīng)少量多次飲用。4. 注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表 現(xiàn)。5. 劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流 質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀, 治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。2. 評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3. 了解患者血常規(guī)、凝血功

9、能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。（二）操作要點1. 臥床，嘔血患者床頭抬高1015或頭偏向一側(cè)。2. 及時清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。3. 建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。4. 監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5. 根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6. 判斷有無再次出血的癥狀與體征。（三）指導(dǎo)要點1. 教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。2. 指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3. 告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（四）注意事項1. 輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。2. 注意保持患者口腔清潔

10、，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3. 辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。4. 必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。六、腹脹的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣 情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。2. 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點1. 根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì) 等方法減輕腹脹。2. 遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。3. 合理飲食，適當(dāng)活動。4. 做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。（三）指導(dǎo)要點1. 指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。2. 告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。（四）注意事

11、項患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。七、心悸的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2. 評估患者生命體征，意識狀況等。3. 了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查（二）操作要點1. 保持環(huán)境安靜。2. 臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。3. 測量生命體征，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心 電監(jiān)測。4. 指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。5. 遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。（三）指導(dǎo)要點1. 指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項。2. 指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。

12、（四）注意事項1. 幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2. 房顫患者需同時測量心率和脈率八、頭暈的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無 相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。2. 評估生命體征，意識狀況等。3. 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點1. 保持病室安靜，操作輕柔。2. 臥床休息。3. 監(jiān)測生命體征變化。4. 遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5. 保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。6. 將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。（三）指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬頭暈的誘因。2. 告知患者及家屬頭暈發(fā)生時

13、應(yīng)注意的事項。（四）注意事項1. 指導(dǎo)患者改變體位時，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩慢。2. 患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。3. 教會患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。4. 對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。九、抽搐的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既 往史等。2. 評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。3. 了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（二）操作要點1. 立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、 褲帶。2. 取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時清除口

14、鼻腔 分泌物與嘔吐物。3. 加床檔，必要時約束保護(hù)，吸氧。4. 遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。5. 抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做 好記錄。6. 避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。（三）指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。2. 告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)采取的安全措施。3. 告知患者避免危險的活動或職業(yè)。4. 告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5. 告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。（四）注意事項1. 開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。2. 提高患者服藥的依從性。十、疼痛的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者疼

15、痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因 素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛 的嚴(yán)重程度。2. 評估生命體征的變化。3. 了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果。（二）操作要點1. 根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2. 給予患者安靜、舒適環(huán)境。3. 遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4. 合理飲食，避免便秘。（三）指導(dǎo)要點告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法 ，包括聽 音樂、分散注意力等放松技巧。（四）注意事項遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。十一、水腫的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估水腫的部位、時間、范圍、程度

16、、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。2. 觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的 營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。3. 了解相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點1. 輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息2. 監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄 24h液體出入量。3限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。4. 遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。5. 觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。（三）指導(dǎo)要點1. 告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。2. 指導(dǎo)患者合理限鹽限水。（四）注意事項1. 晨起餐前、排尿后測量體重。2. 保持病床柔軟、干燥、無皺褶。3. 操作時，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。4. 嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時間。十二、發(fā)熱的護(hù)理（一）評估和觀察要點1. 評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2. 評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。3. 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點1. 監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。2. 臥床休息，減少機(jī)體消耗。3. 高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。4降溫過程中出汗時及時擦干皮膚， 隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、 干燥；注