肝硬化本科授課PPT課件

1、肝肝 硬硬 化化（hepatic cirrhosis) 肝硬化是由一種或多種原因引起的 以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特 征的進(jìn)行性慢性肝病 是許多肝臟疾病晚期的共同病變 早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液 循環(huán)途徑顯著改變 臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群 為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感 染等嚴(yán)重的并發(fā)癥 1. 定義（定義（hepatic cirrhosis) 上述定義中需要強(qiáng)調(diào)的是：上述定義中需要強(qiáng)調(diào)的是： 肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個(gè)肝臟。局肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個(gè)肝臟。局 部纖維化不是肝硬化部纖維化

2、不是肝硬化 纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時(shí)存在。只有再生纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時(shí)存在。只有再生 結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬 化癥沒有結(jié)節(jié)再生）化癥沒有結(jié)節(jié)再生） 肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如 小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也 不是肝硬化不是肝硬化 病毒性肝炎：病毒性肝炎：HBV、HCV 酒精中毒酒精中毒 膽汁淤積：膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積）原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積） 循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）

3、下腔靜脈阻塞、心源性瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、心源性 工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物 遺傳和遺傳和代謝性疾?。捍x性疾病：肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病?抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥 營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 免疫紊亂：免疫紊亂：自身免疫性肝病等自身免疫性肝病等 隱原性肝硬化隱原性肝硬化 血吸蟲性肝纖維化血吸蟲性肝纖維化 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2. 病病 因因 Aetiology 基本特征：基本特征：肝細(xì)胞壞死、再生、纖維化和肝內(nèi)血肝細(xì)胞壞死、再生、纖維化和肝內(nèi)血 管增殖、循環(huán)紊亂管增殖、循環(huán)紊亂 各種病因?qū)е赂?/p>

4、細(xì)胞變形或壞死，若病因持續(xù)存在，再各種病因?qū)е赂渭?xì)胞變形或壞死，若病因持續(xù)存在，再 生的肝細(xì)胞難以恢復(fù)正常的肝結(jié)構(gòu)，形成無規(guī)則的結(jié)節(jié)生的肝細(xì)胞難以恢復(fù)正常的肝結(jié)構(gòu)，形成無規(guī)則的結(jié)節(jié) 正常肝臟切除正常肝臟切除7080%，仍可維持正常生理功能；人體正，仍可維持正常生理功能；人體正 常肝臟切除約常肝臟切除約1年后，殘肝科恢復(fù)至原來肝臟的重量年后，殘肝科恢復(fù)至原來肝臟的重量 3. 發(fā)病機(jī)制及病理發(fā)病機(jī)制及病理 Pathogenesis and Pathology 肝臟的再生：肝臟的再生： 演變過程有四個(gè)方面演變過程有四個(gè)方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷

5、 殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不 規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)） 纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡±w維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡?葉重新分割，形成假小葉葉重新分割，形成假小葉典型、特異性典型、特異性 肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化 1 2 3 4 3.1.1 發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（1） Pathogenesis 肝硬化演變過程有四個(gè)方面肝硬化演變過程有四個(gè)方面 3.1.2 發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（2） Pathogenesis 纖維組織形成纖維組織形成纖維組織降解纖維組織降解 早期肝纖維化是可逆的，但到后

6、期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則不可逆早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則不可逆 炎癥等病因激活肝星狀細(xì)胞（炎癥等病因激活肝星狀細(xì)胞（HSC） 纖維組織形成，總膠原（纖維組織形成，總膠原（、型膠原）增至正常的型膠原）增至正常的3-10倍倍 沉積于沉積于Disse間隙間隙 間隙增寬間隙增寬肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基 底膜形成底膜形成 內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔變小、數(shù)量減內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔變小、數(shù)量減 少、甚至消失少、甚至消失 形成彌漫性屏形成彌漫性屏 障障 肝竇毛細(xì)血管化肝竇毛細(xì)血管化 肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化： 1）血管床縮小、閉塞、扭曲）血管床縮小、閉塞、扭曲 2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓）血管受再

7、生結(jié)節(jié)擠壓 3）肝內(nèi)門）肝內(nèi)門V、肝肝V、肝肝A小支三者失去正常小支三者失去正常 關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門V高壓高壓 的基礎(chǔ)，更加重肝細(xì)胞的缺氧營養(yǎng)障，的基礎(chǔ)，更加重肝細(xì)胞的缺氧營養(yǎng)障， 促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展 肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化 3.1.3 發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（3） Pathogenesis 肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收 縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié) 3.2.1 病理（病

8、理（1）（）（Pathology）大體形態(tài)大體形態(tài) 正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部被假小葉取代正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部被假小葉取代 3.2.2 病理（病理（2）（）（Pathology）組織學(xué)組織學(xué) 根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài) 分分3型型 小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見。結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見。結(jié)節(jié)D300mm 水柱、靜水壓增高，組織液回水柱、靜水壓增高，組織液回 吸收減少而漏入腹腔吸收減少而漏入腹腔 有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少 低蛋白血癥低蛋白血癥200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟時(shí)正常消化道器官和脾的

9、回心血液流經(jīng)肝臟 受阻導(dǎo)致門受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立體側(cè)支循環(huán)建立 病病 理理 生生 理理 肝外分流：肝外分流：門門V血流進(jìn)入腔血流進(jìn)入腔V（體循環(huán)）（體循環(huán)） 肝內(nèi)分流：門肝內(nèi)分流：門V與肝與肝V形成交通支，門形成交通支，門V血流繞過肝小葉，進(jìn)入肝血流繞過肝小葉，進(jìn)入肝V 4. 2. 5 失代償期失代償期-門靜脈高壓（門靜脈高壓（3）-側(cè)支循環(huán)開放側(cè)支循環(huán)開放 食管、胃底食管、胃底V曲張：上消化道大出血曲張：上消化道大出血 腹壁腹壁V曲張曲張 痔靜脈曲張痔靜脈曲張 腹膜后吻合支曲張腹膜后吻合支曲張 脾腎分流脾腎分流 常見的側(cè)支循環(huán)常見的側(cè)支循環(huán) 1門門V胃冠狀胃冠狀V 胃底、食管下段胃底、

10、食管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血， 發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀 2 門門V 附臍附臍V 臍周臍周V 叢叢胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁淺腹壁淺V腹壁下腹壁下V下腔下腔V 3 門門V 腸系膜下腸系膜下V 直腸上直腸上V 直腸直腸V叢叢直腸中下直腸中下 V 下腔下腔V 側(cè)支循環(huán)血流方向側(cè)支循環(huán)血流方向 脾大是肝硬化門脾大是肝硬化門V V高壓較早出現(xiàn)的體征高壓較早出現(xiàn)的體征 脾因長期淤血而大（淤血性腫大），脾組織和脾內(nèi)纖維組

11、織增生；抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞系脾因長期淤血而大（淤血性腫大），脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生；抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞系 統(tǒng)增生，脾功能亢進(jìn)統(tǒng)增生，脾功能亢進(jìn) 多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。 大結(jié)節(jié)性肝硬化較小結(jié)節(jié)性肝硬化脾大明顯；血吸蟲性肝硬化（肝纖維化）較酒精性肝硬化脾大大結(jié)節(jié)性肝硬化較小結(jié)節(jié)性肝硬化脾大明顯；血吸蟲性肝硬化（肝纖維化）較酒精性肝硬化脾大 突出突出 脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，血小板減少更為明顯；增生性貧血；易并發(fā)感染脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)

12、減少，血小板減少更為明顯；增生性貧血；易并發(fā)感染 4. 2. 6 失代償期失代償期-門靜脈高壓（門靜脈高壓（4）-脾亢及脾大脾亢及脾大 5 并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications 上消化道出血上消化道出血 膽石癥膽石癥 感染感染 門靜脈血栓形成或海綿樣變門靜脈血栓形成或海綿樣變 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝腎綜合征肝腎綜合征 肝肺綜合征肝肺綜合征 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 肝性腦病肝性腦病 5. 1 并發(fā)癥（并發(fā)癥（1）上消化道出血上消化道出血 n最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，

13、死 亡率很高亡率很高 食道、胃底靜脈曲張破裂食道、胃底靜脈曲張破裂 原因：門靜脈高壓原因：門靜脈高壓 誘因：粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高、劇烈咳嗽等誘因：粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高、劇烈咳嗽等 表現(xiàn)：突發(fā)大量嘔血、黑便，伴出血性休克表現(xiàn)：突發(fā)大量嘔血、黑便，伴出血性休克 消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎 門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓性胃病 占肝硬化患者的占肝硬化患者的50%80% 反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正的貧血，少反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正的貧血，少 數(shù)為上消化道大出血數(shù)為上消化道大出血 5. 2 并發(fā)癥（并發(fā)癥（2）膽石癥膽石癥 肝硬化患

14、者膽石癥發(fā)生率增高（肝硬化患者膽石癥發(fā)生率增高（30%）；肝功能損害越重，膽石癥發(fā)生）；肝功能損害越重，膽石癥發(fā)生 率越高；男女無差異；膽囊及肝外膽管較常見率越高；男女無差異；膽囊及肝外膽管較常見 肝硬化失膽汁酸減少，降低了膽紅素及膽固醇的溶解性，易于析出，形成膽色素和肝硬化失膽汁酸減少，降低了膽紅素及膽固醇的溶解性，易于析出，形成膽色素和 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 庫普弗細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能降低，易于膽道感染，為結(jié)石提供了核心庫普弗細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能降低，易于膽道感染，為結(jié)石提供了核心 脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過多，游離膽紅素增加，與膽汁中的鈣結(jié)合脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致慢性溶血，膽紅素產(chǎn)

15、生過多，游離膽紅素增加，與膽汁中的鈣結(jié)合 形成結(jié)石核心形成結(jié)石核心 雌激素滅活減退，增加的雌激素對縮膽囊素抵抗，膽囊收縮無力、排空障礙，有利雌激素滅活減退，增加的雌激素對縮膽囊素抵抗，膽囊收縮無力、排空障礙，有利 于膽囊結(jié)石的形成于膽囊結(jié)石的形成 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 5. 3 并發(fā)癥（并發(fā)癥（3）感染感染 腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌由淋巴或門靜脈進(jìn)入血液腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌由淋巴或門靜脈進(jìn)入血液 易感因素易感因素 肝硬化導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能嚴(yán)重受損肝硬化導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能嚴(yán)重受損 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）：）：致病菌多為致病菌多

16、為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為 腹痛、腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹腹痛、腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹 水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）；腹水為漏出液）；腹水為漏出液 膽道、肺部、腸道及尿路感染：膽道、肺部、腸道及尿路感染：G-桿菌常見桿菌常見 敗血癥敗血癥 常見感染常見感染 脾亢或脾切除，免疫功能降低脾亢或脾切除，免疫功能降低 肝硬化伴有糖代謝異常，糖尿病致機(jī)體抵抗力降低肝硬化伴有糖代謝異常，糖尿病致機(jī)體抵抗力降低 可發(fā)生于門靜脈的任何

17、一段，是指在門靜脈主干、腸系膜上靜脈，腸可發(fā)生于門靜脈的任何一段，是指在門靜脈主干、腸系膜上靜脈，腸 系膜下靜脈或脾靜脈的血栓形成系膜下靜脈或脾靜脈的血栓形成 5. 4 并發(fā)癥（并發(fā)癥（4）門靜脈血栓形成門靜脈血栓形成 近年來隨著彩色多普勒的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，病例報(bào)告數(shù)日漸增多，病因可能與全身近年來隨著彩色多普勒的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，病例報(bào)告數(shù)日漸增多，病因可能與全身 或局部感染及門靜脈淤血有關(guān)，還可見于肝膽術(shù)后和脾切除術(shù)后或局部感染及門靜脈淤血有關(guān)，還可見于肝膽術(shù)后和脾切除術(shù)后 臨床表現(xiàn)以腹痛為主，其輕重決定于血栓形成的部位、急緩、范圍和栓塞的程度臨床表現(xiàn)以腹痛為主，其輕重決定

18、于血栓形成的部位、急緩、范圍和栓塞的程度 門靜脈血栓可造成門靜脈阻塞，引起門靜脈壓力增高，腸管淤血，是導(dǎo)致肝外型（肝前性）門門靜脈血栓可造成門靜脈阻塞，引起門靜脈壓力增高，腸管淤血，是導(dǎo)致肝外型（肝前性）門 靜脈高壓癥的主要疾病靜脈高壓癥的主要疾病 門靜脈海綿樣變門靜脈海綿樣變 門靜脈海綿樣變（門靜脈海綿樣變（CTPV）是指肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支慢性、部分性或完全）是指肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支慢性、部分性或完全 性阻塞后，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，引起門靜脈壓力增高性阻塞后，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，引起門靜脈壓力增高 為減輕門靜脈高壓，在門靜脈周圍形成側(cè)支循環(huán)或阻塞后的再通為減輕門靜脈高壓，在門靜脈周圍形

19、成側(cè)支循環(huán)或阻塞后的再通 患者可反復(fù)嘔血和柏油便，伴有輕到中度的脾大、脾功能亢進(jìn)，患者肝功能患者可反復(fù)嘔血和柏油便，伴有輕到中度的脾大、脾功能亢進(jìn)，患者肝功能 正常，很少出現(xiàn)腹腔積液、黃疸及肝性腦病正常，很少出現(xiàn)腹腔積液、黃疸及肝性腦病 5. 5 并發(fā)癥（并發(fā)癥（5）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀低氯血癥低鉀低氯血癥 與堿中毒與堿中毒 攝入不足攝入不足 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 長期利尿、高滲葡萄糖長期利尿、高滲葡萄糖 醛固醇繼發(fā)增多醛固醇繼發(fā)增多 攝入不足攝入不足 長期利尿長期利尿 大量放腹水大量放腹水 抗利尿激素增高抗利尿激素增高 低鈉血癥低鈉血癥 持續(xù)的低鈉血癥常發(fā)生持續(xù)的低

20、鈉血癥常發(fā)生 在在C級的患者，導(dǎo)致級的患者，導(dǎo)致HRS 易誘發(fā)肝性腦病易誘發(fā)肝性腦病 5. 6 并發(fā)癥（并發(fā)癥（6）肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRS） 然而，這些因素在然而，這些因素在HRS 發(fā)病機(jī)制中的作用仍未明確發(fā)病機(jī)制中的作用仍未明確 病病 理理 生生 理理 學(xué)學(xué) 內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量減少和平均動(dòng)脈壓下降內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量減少和平均動(dòng)脈壓下降 交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動(dòng)醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動(dòng) 調(diào)節(jié)曲線的改變；致使腎血流對平均動(dòng)脈壓變化更加敏感調(diào)節(jié)曲線的改變；致使腎血流對

21、平均動(dòng)脈壓變化更加敏感 由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代 償性增加相對受損償性增加相對受損 可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)合成增加，如半胱氨可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)合成增加，如半胱氨 酰白三烯，血栓素酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2-異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素-1 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 晚期肝臟疾病患者晚期肝臟疾病患者 低血容量低血容量 休休 克克 器質(zhì)性腎臟疾病和同時(shí)器質(zhì)性腎臟疾病和同時(shí) 使用腎損害藥物使用腎損害藥物

22、蛋白或蛋白或 鏡下血尿鏡下血尿 超聲證實(shí)腎超聲證實(shí)腎 臟大小異常臟大小異常 排除其他已知腎功能衰竭的病因排除其他已知腎功能衰竭的病因 建議腎活組織檢查建議腎活組織檢查 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 診斷為肝腎綜合癥診斷為肝腎綜合癥 1型型HRS2型型HRS 快速進(jìn)行性腎快速進(jìn)行性腎 功能損害功能損害 2周內(nèi)血肌酐從基線增周內(nèi)血肌酐從基線增 長超過長超過1倍以上，最終倍以上，最終 大于大于2.5 mg/dl (226mol/L) 常發(fā)生在重度酒精性肝常發(fā)生在重度酒精性肝 炎或膿毒性損害（炎或膿毒性損害（SBP） 后的終末期肝硬化后的終末期肝硬化 穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎 功能損害功能損害 常伴

23、有明顯的鈉潴常伴有明顯的鈉潴 留留 穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎 功能損害功能損害 可發(fā)展為可發(fā)展為1型型HRS 是未死于肝硬化或是未死于肝硬化或 其他并發(fā)癥的常見其他并發(fā)癥的常見 死亡原因死亡原因 1、肝硬化腹水、肝硬化腹水 2、血肌酐、血肌酐226mol/L（急進(jìn)型）或（急進(jìn)型）或133 mol/L（緩進(jìn)型）（緩進(jìn)型） 3、無休克、無休克 4、無低血容量，定義為至少停用、無低血容量，定義為至少停用2 天利尿劑（假如使用利尿劑）并天利尿劑（假如使用利尿劑）并 且白蛋白且白蛋白1g/kg/天直到最大天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無改善（天擴(kuò)容后，腎功能無改善（ 133mol/L） 5

24、、目前或近期無腎毒性藥物使用史、目前或近期無腎毒性藥物使用史 6、無腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿、無腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿500mg/天，無鏡下血尿（每高天，無鏡下血尿（每高 倍鏡電視野倍鏡電視野50 個(gè)紅細(xì)胞）腎臟超聲正常個(gè)紅細(xì)胞）腎臟超聲正常 危險(xiǎn)因危險(xiǎn)因 素素 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 特別是特別是 SBP，是，是 HRS最重最重 要的危險(xiǎn)要的危險(xiǎn) 因素因素 大約大約30% 的的SBP患患 者發(fā)生者發(fā)生 HRS 白蛋白白蛋白+ 抗生素可抗生素可 降低發(fā)生降低發(fā)生 HRS的風(fēng)的風(fēng) 險(xiǎn)及改善險(xiǎn)及改善 生存率生存率 預(yù)預(yù) 后后 預(yù)預(yù) 后后 較較 差差 所有所有HRS 患者平均患者平均 中位生存中位

25、生存 時(shí)間僅時(shí)間僅3個(gè)個(gè) 月月 MELD評評 分較高以分較高以 及及1型型 HRS的預(yù)的預(yù) 后非常差后非常差 未經(jīng)治療未經(jīng)治療 的的1型型 HRS患者患者 中位生存中位生存 時(shí)間為時(shí)間為1個(gè)個(gè) 月月 是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征 排除原發(fā)性心肺疾患排除原發(fā)性心肺疾患 由于：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，由于：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流， 造成通氣血流比例失調(diào)；動(dòng)脈血氧合功能障礙造成通氣血流比例失調(diào)；動(dòng)脈血氧合功能障礙 表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴(kuò)張表現(xiàn)：呼吸困難及

26、低氧血癥，肺血管擴(kuò)張 診斷：診斷：1、慢性肝病；、慢性肝??；2、嚴(yán)重低氧血癥（、嚴(yán)重低氧血癥（PaO26.7kPa，疑診；，疑診；10kPa 確診）確診） 治療：內(nèi)科治療無效，吸氧僅能暫改善癥狀治療：內(nèi)科治療無效，吸氧僅能暫改善癥狀 5. 7 并發(fā)癥（并發(fā)癥（7）肝肺綜合征（肝肺綜合征（HPS） 6 診斷診斷 Diagnosis 確定有無肝硬化確定有無肝硬化 尋找肝硬化的病因?qū)ふ腋斡不牟∫?肝功能分級（肝功能評估）肝功能分級（肝功能評估） 診斷思路診斷思路 并發(fā)癥并發(fā)癥 6.1 診斷診斷確定有無肝硬化確定有無肝硬化 脾大、腹水、靜脈曲張（腹壁、食管胃底）脾大、腹水、靜脈曲張（腹壁、食管胃底）

27、 PLT降低（較早）、降低（較早）、WBC降低；腹水（漏出液或滲出液）降低；腹水（漏出液或滲出液） 超聲、超聲、CT、MRI（形態(tài)、門（形態(tài)、門V內(nèi)徑、血栓）內(nèi)徑、血栓） 消化吸收不良、營養(yǎng)不良、黃疸、出血和貧血、蜘蛛痣、肝掌、肝消化吸收不良、營養(yǎng)不良、黃疸、出血和貧血、蜘蛛痣、肝掌、肝 病面容、男性乳房發(fā)育、肝性腦病等病面容、男性乳房發(fā)育、肝性腦病等 肝細(xì)胞受損（肝細(xì)胞受損（AST升高為主）、膽紅素升高、合成功能減退升高為主）、膽紅素升高、合成功能減退 （ALB、膽固醇及、膽固醇及ChE降低、降低、PT延長延長 食管胃底食管胃底V曲張程度、出血風(fēng)險(xiǎn)、門曲張程度、出血風(fēng)險(xiǎn)、門V高壓胃病、糜爛高

28、壓胃病、糜爛 肝功能減退肝功能減退 門靜脈高壓門靜脈高壓 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 影像學(xué)影像學(xué) 胃鏡胃鏡 病毒性肝炎：病毒性肝炎：HBV、HCV 酒精中毒酒精中毒 膽汁淤積：膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積）原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積） 循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、心源性瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、心源性 工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物 遺傳和遺傳和代謝性疾?。捍x性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病?抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥 營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 免疫

29、紊亂：免疫紊亂：自身免疫性肝病等自身免疫性肝病等 隱原性肝硬化隱原性肝硬化 血吸蟲性肝纖維化血吸蟲性肝纖維化 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 6.2 診斷診斷尋找肝硬化病因?qū)ふ腋斡不∫?6.3 診斷診斷肝功能評估肝功能評估 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 123 肝性腦?。ㄆ冢└涡阅X病（期）無無 腹水腹水無無少少多多 膽紅素（膽紅素（mol/L）34345151 白蛋白（白蛋白（g/L）35283528 PT（對照秒）（對照秒）4466 肝功能肝功能Child-Turcotte-Pugh評分（評分（CTP評分）評分） 分級分級評分評分12年存活率（

30、年存活率（%） A5610085 B798060 C10154535 終末期肝病模型評分（終末期肝病模型評分（MELD評分）評分） R=9.6ln（肌酐（肌酐mg/dl）+3.8ln（膽紅素（膽紅素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因（病因：膽汁淤積性和病因（病因：膽汁淤積性和 酒精性肝硬化為酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為，病毒等其他原因肝硬化為1） 肝儲(chǔ)備功能檢測肝儲(chǔ)備功能檢測 7 鑒別診斷鑒別診斷 differential diagnosis 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、 巨大卵巢囊腫

31、巨大卵巢囊腫 腹水及腹部脹大腹水及腹部脹大 疾病鑒別疾病鑒別 肝增大疾病鑒別肝增大疾病鑒別 慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、 累及肝的代謝病和血液病累及肝的代謝病和血液病 肝硬化并肝硬化并 發(fā)癥鑒別發(fā)癥鑒別 上消化道出血消化性潰瘍上消化道出血消化性潰瘍胃癌胃癌糜爛出血糜爛出血 性胃炎性胃炎 肝性腦病低血糖肝性腦病低血糖尿毒癥尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征慢性腎小球腎炎肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死 無特效治療，采用綜合治療措施：關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強(qiáng)一般治療，使病無

32、特效治療，采用綜合治療措施：關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強(qiáng)一般治療，使病 情緩情緩 解，延長代解，延長代 償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥 8 治療治療 Treatment 保護(hù)或改善肝功能保護(hù)或改善肝功能 去除或減輕病因：去除或減輕病因：抗抗HBV、抗、抗HCV等等 慎用損傷肝臟的藥物慎用損傷肝臟的藥物 維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)：維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)：易消化軟食，避免刺激及粗糙食物易消化軟食，避免刺激及粗糙食物 保護(hù)肝細(xì)胞：不宜過多保護(hù)肝細(xì)胞：不宜過多 門門V V高壓癥狀及并發(fā)癥治療高壓癥狀及并發(fā)癥治療 腹水的治療腹水的治療 食管胃底食管胃

33、底V V曲張破裂出血的治療及預(yù)防曲張破裂出血的治療及預(yù)防 其他并發(fā)癥治療其他并發(fā)癥治療 膽石癥、感染、門膽石癥、感染、門V血栓形成、肝硬化低鈉血癥、血栓形成、肝硬化低鈉血癥、 肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRS）、肝肺綜合征（）、肝肺綜合征（HPS） 手術(shù)手術(shù) 門門V高壓的各種分流、斷流及限流術(shù)；高壓的各種分流、斷流及限流術(shù)；TIPS等等 患者教育患者教育 休息、進(jìn)食及食物、鈉水的攝入等休息、進(jìn)食及食物、鈉水的攝入等 8.1 治療（治療（1）腹水（腹水（2012AASLD指南）指南） 腹水治療（腹水治療（2012AASLD指南）指南） 腹水治療（腹水治療（2012AASLD指南）指南） 8.2 治

34、療（治療（2）SBP（2012AASLD指南）指南） SBP 治療（治療（2012AASLD指南）指南） SBP 治療（治療（2012AASLD指南）指南） 8.3 治療（治療（3）食管胃底食管胃底V曲張破裂出血曲張破裂出血（2013專家共識(shí)）專家共識(shí)） 控制食管控制食管 胃曲張胃曲張V 破裂急性破裂急性 出血出血 食管胃底食管胃底V曲張破裂出血曲張破裂出血（2013專家共識(shí)）專家共識(shí)） 支持與復(fù)蘇治療支持與復(fù)蘇治療 降低門降低門V V壓力藥壓力藥 物和其他藥物物和其他藥物 三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 套扎治療套扎治療硬化治療硬化治療組織黏合劑治療組織黏合劑治療 手

35、術(shù)治療手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)門門- -體靜脈分流術(shù)體靜脈分流術(shù)肝移植肝移植 介入治療介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSTIPS） 食管胃底食管胃底V曲張破裂出血的預(yù)防曲張破裂出血的預(yù)防 一級預(yù)防一級預(yù)防 降低門降低門V V壓力藥物和其他藥物壓力藥物和其他藥物 對已發(fā)生過出血史者，預(yù)防其再出血；應(yīng)重視二級預(yù)防對已發(fā)生過出血史者，預(yù)防其再出血；應(yīng)重視二級預(yù)防 對因治療對因治療 口服口服PPIPPI或或H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑 非選擇性非選擇性受體拮抗劑：受體拮抗劑：普萘洛爾（心得安）或卡地洛爾；減少內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)，普萘洛爾（心得安）或卡地

36、洛爾；減少內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)， 減低門減低門V V壓力；壓力；HRHR5555次次/ /分；心得安聯(lián)合分；心得安聯(lián)合5-5-單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 內(nèi)鏡結(jié)扎（套扎）：內(nèi)鏡結(jié)扎（套扎）：適用單純食管適用單純食管V V曲張不伴胃底曲張不伴胃底V V曲張曲張 脾動(dòng)脈栓塞脾動(dòng)脈栓塞 血管栓塞介入治療血管栓塞介入治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSTIPS） 二級預(yù)防二級預(yù)防 套扎治療套扎治療硬化治療硬化治療組織黏合劑治療組織黏合劑治療 8.4 治療（治療（4）其他并發(fā)癥的治療其他并發(fā)癥的治療 以內(nèi)科保守治療為主以內(nèi)科保守治療為主 一旦疑診，立即給予經(jīng)驗(yàn)性治療。遵循廣譜、足效

37、、肝腎毒性小的原則，首選三代一旦疑診，立即給予經(jīng)驗(yàn)性治療。遵循廣譜、足效、肝腎毒性小的原則，首選三代 頭孢。一旦培養(yǎng)出致病菌，根據(jù)藥敏選擇頭孢。一旦培養(yǎng)出致病菌，根據(jù)藥敏選擇 抗凝治療、溶栓治療、抗凝治療、溶栓治療、TIPSTIPS 輕癥，限水；中重度：血管加壓素輕癥，限水；中重度：血管加壓素V V2 2受體拮抗劑（托伐普坦）受體拮抗劑（托伐普坦） 膽石癥：膽石癥： 感染：感染： 門門V V血栓形成：血栓形成： 低鈉血癥：低鈉血癥： HRSHRS： 一旦診斷為一旦診斷為HRS，應(yīng)停用所有利尿劑，應(yīng)停用所有利尿劑;因?yàn)橛幸鹬滤佬愿哜浹驗(yàn)橛幸鹬滤佬愿哜浹?癥的風(fēng)險(xiǎn)，禁用螺內(nèi)酯癥的風(fēng)險(xiǎn)，禁用螺

38、內(nèi)酯 進(jìn)行性進(jìn)行性1型型HRS患者，尚無數(shù)據(jù)支持使用呋塞米，但該藥有助于患者，尚無數(shù)據(jù)支持使用呋塞米，但該藥有助于 維持尿量和治療容量超負(fù)荷維持尿量和治療容量超負(fù)荷 利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用 特利加壓素聯(lián)合白蛋白特利加壓素聯(lián)合白蛋白:作為作為1型型HRS 的一線用藥；對的一線用藥；對60%-70%的的 2型型HRS患者有效患者有效 血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）腎臟替代治療腎臟替代治療肝移植肝移植 HPSHPS：吸氧及高壓艙（輕型、早期）；肝移植吸氧及高壓艙（輕型、早期）；肝移植 54 謝謝 謝！謝

39、！ 肝硬化是由一種或多種原因引起的 以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特 征的進(jìn)行性慢性肝病 是許多肝臟疾病晚期的共同病變 早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液 循環(huán)途徑顯著改變 臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群 為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感 染等嚴(yán)重的并發(fā)癥 1. 定義（定義（hepatic cirrhosis) 演變過程有四個(gè)方面演變過程有四個(gè)方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不 規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝

40、細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)） 纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡±w維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡?葉重新分割，形成假小葉葉重新分割，形成假小葉典型、特異性典型、特異性 肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化 1 2 3 4 3.1.1 發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（1） Pathogenesis 肝硬化演變過程有四個(gè)方面肝硬化演變過程有四個(gè)方面 脾大是肝硬化門脾大是肝硬化門V V高壓較早出現(xiàn)的體征高壓較早出現(xiàn)的體征 脾因長期淤血而大（淤血性腫大），脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生；抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞系脾因長期淤血而大（淤血性腫大），脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生；抗原刺激脾臟單核巨噬

41、細(xì)胞系 統(tǒng)增生，脾功能亢進(jìn)統(tǒng)增生，脾功能亢進(jìn) 多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。 大結(jié)節(jié)性肝硬化較小結(jié)節(jié)性肝硬化脾大明顯；血吸蟲性肝硬化（肝纖維化）較酒精性肝硬化脾大大結(jié)節(jié)性肝硬化較小結(jié)節(jié)性肝硬化脾大明顯；血吸蟲性肝硬化（肝纖維化）較酒精性肝硬化脾大 突出突出 脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，血小板減少更為明顯；增生性貧血；易并發(fā)感染脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，血小板減少更為明顯；增生性貧血；易并發(fā)感染 4. 2. 6 失代償期失代償期-門靜脈高壓（門靜脈高壓（4）

42、-脾亢及脾大脾亢及脾大 5. 1 并發(fā)癥（并發(fā)癥（1）上消化道出血上消化道出血 n最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死 亡率很高亡率很高 食道、胃底靜脈曲張破裂食道、胃底靜脈曲張破裂 原因：門靜脈高壓原因：門靜脈高壓 誘因：粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高、劇烈咳嗽等誘因：粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高、劇烈咳嗽等 表現(xiàn)：突發(fā)大量嘔血、黑便，伴出血性休克表現(xiàn)：突發(fā)大量嘔血、黑便，伴出血性休克 消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎 門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓性胃病 占肝硬化患者的占肝硬化患者的50%80% 反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正的貧血，少