crrt應(yīng)急預(yù)案

1、實(shí)用目錄一、 前言 1二、常見(jiàn)報(bào)警原因及處理 3三、 床旁CRRT中空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案7四、 床旁CRRT中停電應(yīng)急預(yù)案 8五、 床旁CRRT中透析器破膜應(yīng)急預(yù)案 9六、 床旁CRRT中透析器首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案11七、 床旁CRRT中發(fā)生溶血應(yīng)急預(yù)案12八、 床旁CRRT中發(fā)生低血壓應(yīng)急預(yù)案13九、 床旁CRRT中發(fā)生失衡綜合征應(yīng)急預(yù)案 15文案一、前言連續(xù)性血液凈化（CBP是一種體外循環(huán)技術(shù)。保證體外循環(huán)的安全及連 續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)是完成此項(xiàng)治療的必要條件，也是醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)根本任務(wù)。CBP臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理可幫助及早發(fā)現(xiàn)和處理體外循環(huán)中出現(xiàn)的故障，以及觀察治療對(duì)患者的影響，從而保證治療的安全性和連續(xù)性

2、。CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)1、壓力監(jiān)測(cè)的方法現(xiàn)代化的CBP機(jī)器都具有完善的壓力監(jiān)測(cè)裝置，通過(guò)這些壓力的動(dòng)態(tài)變化， 反映體外循環(huán)的運(yùn)行情況。目前CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)方法有二種：一種是采用保 護(hù)罩連接體外循環(huán)回路與機(jī)器壓力探測(cè)器，將回路的壓力傳導(dǎo)至探測(cè)器。一種是 管路的不同部位設(shè)置紐扣式裝置，可嵌人機(jī)器上的壓力探測(cè)器，紐扣式裝置為膜 式結(jié)構(gòu)，順應(yīng)性好，可很好地傳導(dǎo)壓力，且與管路是完整的連接。機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)極大地方便了醫(yī)護(hù)人員對(duì)體外循環(huán)運(yùn)行情況的判斷，但在一些情況下也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，如紐扣式裝置與機(jī)器壓力探測(cè)器嵌合不緊密，或血液、 液體進(jìn)入保護(hù)罩中。醫(yī)護(hù)人員要必須判斷這種測(cè)量錯(cuò)誤，并進(jìn)行干預(yù)。2、壓力監(jiān)測(cè)指

3、標(biāo) 動(dòng)脈壓（PA為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路 所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系， 血流不足時(shí)負(fù)壓值增大，正常情況下大于 -200mmHg氐于此值時(shí)需干預(yù)。 濾器前壓（PBF是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)， 血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。PBF不僅是壓力指標(biāo)，還是安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。各種原因?qū)е翽BF過(guò)度升高，易造成循 環(huán)管路接頭處崩裂，失血及導(dǎo)致濾器破膜。 靜脈壓（PV血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值。 超濾液側(cè)壓（PF）又稱廢液壓由二部分組成：一是濾器中血流

4、的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生， 為正壓。 另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。 跨膜壓（TMP為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP過(guò)大，可能反映濾器凝血，也可能反映 設(shè)定超濾率過(guò)大，超過(guò)濾器的性能。濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計(jì)算TMP的三要素：TMP（ PBF PV 12-PF。二、常見(jiàn)報(bào)警原因及處理護(hù)士應(yīng)熟悉CBP機(jī)器的性能，并按其操作規(guī)程連接患者建立體外循環(huán)， 動(dòng)作 熟練流暢。避免因準(zhǔn)備不充分等人為因素引起血泵暫停。 血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)被視為造 成體外循環(huán)凝血的重要因素，無(wú)論何種原因，都應(yīng)盡快排除。1、空氣報(bào)警 Airdetect

5、ed發(fā)生原因： 空氣在循環(huán)血路中或靜脈回路中。 沒(méi)有正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中。 監(jiān)測(cè)器故障。應(yīng)對(duì)措施： 快速按下氣泡鍵，將靜脈回路從靜脈夾中拿出，用注射器去掉靜脈壺的空氣，將空氣向上排。 確保管路內(nèi)無(wú)氣泡存在。 用反滲水擦拭氣泡探測(cè)器表面，重新更換一段管路放在靜脈監(jiān)測(cè)夾中，重新安裝靜脈檢測(cè)夾。 如果在空氣檢測(cè)器和病人之間沒(méi)有可見(jiàn)空氣，按血泵鍵重新開(kāi)始治療，流量由低到快。2、通路壓力低 Lowaccesspressure發(fā)生原因： 導(dǎo)管位置改變，管口緊貼血管壁。 血流速過(guò)高。 管路彎曲或堵塞。 血容量不足。應(yīng)對(duì)措施： 檢查管路有無(wú)彎曲或堵塞。 降低血流量。 調(diào)整管路位置、連接方向。 補(bǔ)液口連接輸液

6、器鹽水，夾閉 A端，若壓力監(jiān)測(cè)恢復(fù)正常，提示壓力傳感器安裝正確，若不正常，則應(yīng)重新安裝壓力傳感器。 補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量。 回血、下機(jī)，進(jìn)入再循環(huán)模式，請(qǐng)示醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管，根據(jù)具體情況繼續(xù) 治療或結(jié)束治療。3、靜脈回路壓力高發(fā)生原因: 靜脈管路或病人導(dǎo)管被彎曲或凝血 靜脈回路壺凝血 血流量太高 傳感器錯(cuò)誤 應(yīng)對(duì)措施： 去除彎曲或更換管路。 降低血流量。 停止治療，聯(lián)系維修服務(wù)。4、漏血報(bào)警Bloodleak發(fā)生原因： 漏血小壺沒(méi)有正確安放在漏血報(bào)警器內(nèi)。 檢查血濾器，有無(wú)破膜。 確保TMF不超過(guò)濾器最大極限。 每小時(shí)超濾率和每小時(shí)置換液量過(guò)快過(guò)多 應(yīng)對(duì)措施： 正確安裝漏血小壺。 更換濾器。 降低超濾

7、率及每小時(shí)置換液量。5、凝血發(fā)生原因： 無(wú)肝素治療。 血流速慢。 報(bào)警導(dǎo)致血泵反復(fù)停止工作。 患者高凝狀態(tài)。凝血征兆： 觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻。 濾器纖維顏色有無(wú)變深。 管路內(nèi)有無(wú)血液分層。 靜脈壺的濾網(wǎng)有無(wú)血凝塊形成或手感發(fā)硬。 液面有無(wú)泡沫。 跨膜壓是否進(jìn)行性升高。應(yīng)對(duì)措施： 嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，實(shí)行無(wú)肝素治療時(shí)，半小時(shí)或一小時(shí)少量水沖洗 管路及透析器，觀察凝血情況，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆，發(fā)現(xiàn)靜脈壓或壓力 降忽然增高，均要及時(shí)回血、盡早回血，必要時(shí)及時(shí)更換管路與濾器， 超濾量應(yīng)扣除沖洗鹽水，避免體外凝血。 盡快提高血流速，在可能的情況下，增加血流速，減少超濾率。 預(yù)沖時(shí)排氣充分，減

8、少凝血機(jī)會(huì)。 及時(shí)處理報(bào)警，減少血泵停止次數(shù)及時(shí)間。 肝素鹽水浸泡透析器。 調(diào)節(jié)機(jī)溫，在情況允許的范圍內(nèi)機(jī)溫越高越不易凝血。6出血發(fā)生原因： 肝素使用過(guò)量。 凝血機(jī)制障礙。應(yīng)對(duì)措施： 停用肝素，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)出血情況。 加強(qiáng)患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察。 監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方 法。 靜脈封管時(shí)用低濃度肝素，1ml=4mg用兩個(gè)兩毫升注射器分別精確封管, 按管腔容量。 根據(jù)醫(yī)囑采用體外肝素化或無(wú)肝素治療，嚴(yán)密觀察出血情況。 根據(jù)醫(yī)囑使用魚(yú)精蛋白。 根據(jù)醫(yī)囑停止治療。7、溫度過(guò)高 Hightemperature發(fā)生原因： 置換液溫度在4

9、0.5度。 加熱板溫度在53度以上。預(yù)防措施： 檢查置換液管路有無(wú)彎曲。 打開(kāi)加熱門冷卻加熱器。 看菜單內(nèi)置換液實(shí)際溫度。 請(qǐng)維修人員調(diào)試。8、停電發(fā)生原因： 醫(yī)院供電線路故障。 人為導(dǎo)致電源線脫離。應(yīng)對(duì)措施： Aquarius系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)至蓄電池供電，直到電源供應(yīng)重新開(kāi)始 屏幕上會(huì)顯示“ power_fail ”預(yù)警信號(hào)提示蓄電池工作開(kāi)始 血液循環(huán)通路繼續(xù)維持工作，置換、過(guò)濾工作停止 在蓄電池工作到最后（將近兩分鐘）電源供應(yīng)還沒(méi)有恢復(fù)，Aquarius系統(tǒng)則會(huì)關(guān)閉（安全模式），所有泵都停止工作，而靜脈通路上的安全夾仍然打開(kāi)， 以保證血液可以從體外循環(huán)中回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)三、床旁 CRRT中空氣栓

10、塞應(yīng)急預(yù)案1、床旁血濾中一個(gè)重要的事故就是空氣栓塞，空氣進(jìn)入血液引起空氣栓塞是嚴(yán) 重的致命并發(fā)癥。2、空氣進(jìn)入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負(fù)壓部分破損或連接不良，泵前補(bǔ)液、輸血、靜脈壺液面機(jī)器自動(dòng)打氣，透析結(jié)束時(shí)回血失誤等等。3、少量空氣呈微小泡沫狀進(jìn)入體內(nèi)可無(wú)明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快， 34ml的少量空氣栓塞則可以引起死亡。4、空氣栓塞的臨床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)。若病人坐位或頸頭抬高時(shí)，空氣向 上逆流經(jīng)頸靜脈到達(dá)腦靜脈系統(tǒng)，引起意識(shí)喪失、驚厥、甚至死亡。若病人 平臥位或左側(cè)臥位，空氣進(jìn)入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人 右側(cè)臥位，空氣經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺毛細(xì)血管，引起肺動(dòng)脈

11、高壓，部分空氣進(jìn)入 左心室引起全身動(dòng)脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進(jìn)入下肢靜脈系統(tǒng)引起 局部紫紺及循環(huán)不良。5、病人常表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發(fā)紺、血壓下降、甚至呼吸 心跳停止死亡。6 旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)，立即關(guān)閉靜脈管道，左側(cè)臥位，并抬高下肢，使空 氣停留在右心室頂端而慢慢融入血中吸收。 為防止空氣進(jìn)入腦部引起腦部栓 塞，要采用頭低下肢抬高位。7、囑患者鎮(zhèn)靜、進(jìn)行深呼吸，立即通知醫(yī)生。8、高流量吸氧、確保呼吸道通暢，清醒病人用面罩吸純氧；意識(shí)喪失病人氣管 插管行機(jī)械通氣。9、靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐，減輕腦水腫，改善微循環(huán)。10、進(jìn)入體內(nèi)空氣量多需進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或

12、直接心臟穿刺。11、使用高壓氧療法也比較有效。12、最有效的是事先預(yù)防。四、床旁CRRT中停電應(yīng)急預(yù)案持續(xù)性腎臟替代療法是慢性腎衰竭危重病人進(jìn)行血液透析的治療方法， 為了 避免停電造成治療中斷而引起的嚴(yán)重后果， 確保病人在治療過(guò)程中的安全，特制 定以下緊急處理預(yù)案：1. 如遇到突發(fā)性停電時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng) CRRT機(jī)器后備電源，無(wú)后備電源驅(qū)動(dòng) 血泵的機(jī)型，醫(yī)護(hù)人員必須立即將血路管從動(dòng)靜脈夾中取出， 進(jìn)行手動(dòng)轉(zhuǎn)泵， 以暫時(shí)維持體外血液循環(huán)，防止管路凝血（如醫(yī)護(hù)人員較少，亦可給病人回 血終止治療）。同時(shí)應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急照明系統(tǒng)（如應(yīng)急燈、應(yīng)急手電）。2. 工程師應(yīng)及時(shí)向本院配電房了解停電原因，掌握恢復(fù)供電

13、的大致時(shí)間，并及 時(shí)匯報(bào)科室主任及有關(guān)部門。配電房開(kāi)啟后備電源，病房在崗醫(yī)護(hù)人員及時(shí) 做好病人的安撫工作，消除其緊張情緒，維護(hù)好正常治療秩序并對(duì)患者的治 療相關(guān)參數(shù)予以客觀詳細(xì)的記錄。3. 供電在15min恢復(fù)時(shí)，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即恢復(fù)病人的治療并仔細(xì)核對(duì)治療 參數(shù)；停電超過(guò)15mi n,且無(wú)明確恢復(fù)供電時(shí)間時(shí)，應(yīng)立即為病人回血終止 治療。4. 重癥病人的處理：使用心電監(jiān)護(hù)的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病人生命體征 的檢測(cè)；使用呼吸機(jī)的病人，應(yīng)立即使用簡(jiǎn)易呼吸器代替；使用輸液泵及推 注泵的病人，應(yīng)改為常規(guī)靜脈補(bǔ)液，并調(diào)節(jié)其補(bǔ)液、推注速度。5. 恢復(fù)供電后，待電源穩(wěn)定后再按正常程序啟動(dòng)機(jī)器，進(jìn)行沖洗

14、，再次自檢通 過(guò)后方能重新使用。6. 因突發(fā)性停電造成機(jī)器設(shè)備損壞，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)科主任設(shè)備科及有關(guān)部門報(bào) 修。7. 因突發(fā)性停電致治療時(shí)間過(guò)短造成病人脫水不充分，需對(duì)病人進(jìn)行宣教，嚴(yán) 格控制水分的攝入量。五、床旁CRRT中透析器破膜應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：1短時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，使用跨膜壓超出限度。2、透析器本身質(zhì)量不合格。（二）破膜表現(xiàn)透析器漏血報(bào)警（Blood Leak，透析液顏色變紅。（三）破膜預(yù)案破膜時(shí)應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP）的變化，如果 TMP0說(shuō)明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如 TMP0或TMP=0,說(shuō)明破膜較大有反超危險(xiǎn)，寧可廢棄血

15、液而不應(yīng)回輸給患者。單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時(shí)，夾住動(dòng)脈管路，打開(kāi)補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路 顏色變淺時(shí)，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動(dòng)脈端與動(dòng)脈 管路連接，靜脈端游離向上，開(kāi)啟血泵100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū) 凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開(kāi)動(dòng)脈管路，使血液引至透析器靜脈端時(shí)，連接靜脈管路, 翻轉(zhuǎn)透析器至動(dòng)脈端向上，開(kāi)始正常治療。兩人更換透析器法： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時(shí)，一人應(yīng)立即取一新透析器備用； 用生理鹽水5001000ml快速?zèng)_洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以 備用； 另一人進(jìn)行機(jī)器操作，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時(shí)，也就是漏血報(bào)警發(fā)生不頻繁， 透析液化驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)

16、少量紅細(xì)胞時(shí)，可以先用 NS將透析器內(nèi)血跡沖淡 后再更換，以免給病人造成失血過(guò)多；若破膜嚴(yán)重時(shí)，即透析液肉眼 看到發(fā)紅，此時(shí)不要沖洗，立即更換，避免透析液側(cè)細(xì)菌反流血液側(cè)， 造成病人感染或熱源反應(yīng)發(fā)生；若為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗。 更換時(shí)關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動(dòng)靜脈管路夾住， 快速分離管路及透析器，與沖洗好的透析器相應(yīng)端連接，連接后打開(kāi) 血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應(yīng)將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后再按旁路鍵使之正常。注意透析液入口與透析器動(dòng)靜脈端不可 連接錯(cuò)誤。 連接后將血流量打至原先治療參數(shù)， 并將透析器內(nèi)氣泡排凈，運(yùn)轉(zhuǎn)正 常后再次檢查一遍，并向病人解釋及告知目前

17、一切正常后方可離開(kāi)。 最后將機(jī)器及地面殘留血跡清除。（四）預(yù)防措施：1單位時(shí)間內(nèi)超濾要適中，不可過(guò)多；2、選用質(zhì)量好的透析器。六、床旁CRRT中透析器首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案首次使用綜合征：是由于使用新的透析器產(chǎn)生的一組癥候群，分為A型和B型（一）發(fā)生原因：透析器膜激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可引起過(guò)敏反應(yīng)。另外透析器殘留的環(huán)氧乙烷消 毒劑也可引起過(guò)敏反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)：A型表現(xiàn)：在透析開(kāi)始2030min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、 燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。處理原則：立即停止透析，棄去體外血，給予腎上腺素、抗組胺藥或激 素等藥物。B型表現(xiàn)：在透析開(kāi)始1h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛。處理原則：

18、不用終止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血（三）預(yù)防措施：1、選用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過(guò)敏原。2、選用生物相容性好的透析膜。3、透析前使用抗組胺藥。七、床旁CRRT中發(fā)生溶血應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑 殘留、異型輸血、血流速率高面穿刺針孔小、回輸血液時(shí)血管鉗多次夾閉血管路 等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。（二）溶血表現(xiàn)：血管道內(nèi)呈淡紅色?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重 者昏迷。（三）溶血預(yù)案：1、立即停止血泵，夾住血路管道；2、溶解的血液中有很高的鉀含量不能回輸應(yīng)丟棄；3、對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓

19、、腦水腫等并發(fā)癥；4、給予氧氣吸入；5、貧血較重者給予輸新鮮血液；6、明確溶血原因后盡快恢復(fù)治療。（四）預(yù)防措施：1、定期檢測(cè)機(jī)器，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。2、防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。3、血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。4、治療結(jié)束回輸血液時(shí)不可用止血鉗反復(fù)夾閉管路。5、防止異型輸血。八、床旁CRRT中發(fā)生低血壓應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因1、容量相關(guān)性因素：包括超濾過(guò)快、設(shè)定干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或 透析液鈉濃度偏低等；2、血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥、透析中進(jìn) 食、中度貧血。3、自主神經(jīng)功能障礙4、其他少見(jiàn)原因：如出血、

20、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。（二）低血壓表現(xiàn)惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓正?；蛏杂邢陆?，患者主訴頭暈眼花、出 冷汗，繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重的可出現(xiàn)暈厥、意識(shí) 障礙。早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如打哈欠、腹痛、便意、腰酸背痛。（三）低血壓預(yù)案1、通知醫(yī)生，同時(shí)減慢血流量，停止超濾。2、頭低腳高位，頭偏向一側(cè)。3、測(cè)量生命體征，吸氧。4、遵醫(yī)囑輸入200300mlNS5、遵醫(yī)囑50%葡萄糖2040ml靜脈推注。（四）預(yù)防措施1、對(duì)肝功能不全、腹水、低蛋白血癥的患者，在透析過(guò)程中可以靜脈輸入 血漿、白蛋白。2、提高置換液透析液的鈉濃度，適當(dāng)降低溫度，低溫透析可以刺激血管收 縮，增加外周阻力。3、高血壓患者在透析前以及透析中避免服藥大劑量或快速降壓藥，如患者 患有嚴(yán)重的高血壓，可以服用小劑量、作用溫和的降壓藥。4、積極治療貧血、出血性休克、感染、心功能不全等原發(fā)病，對(duì)于心源性 低血壓、感染性休克、過(guò)敏性休克的患者可使用強(qiáng)心苷和升壓