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文檔簡(jiǎn)介

1、甲狀腺腫物切除術(shù)配合 合肥市第二人民醫(yī)院新區(qū) 實(shí)習(xí)生:YXS 指導(dǎo)老師: 甲狀腺腫物切除術(shù)配合 甲狀腺應(yīng)用解剖甲狀腺應(yīng)用解剖 1 2 病史介紹病史介紹 3 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 4 甲狀腺手術(shù)知識(shí)要甲狀腺手術(shù)知識(shí)要 點(diǎn)點(diǎn) 麻醉及體位麻醉及體位 5 手術(shù)過(guò)程與配合手術(shù)過(guò)程與配合 6 術(shù)中避免組織的損傷術(shù)中避免組織的損傷 7 手術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)中注意事項(xiàng) 8 甲狀腺應(yīng)用解剖 甲狀腺借結(jié)締組織和甲狀腺借結(jié)締組織和 韌帶連于喉和氣管軟韌帶連于喉和氣管軟 骨,吞咽時(shí)可隨喉上骨,吞咽時(shí)可隨喉上 下移動(dòng)下移動(dòng)。 左右兩葉由甲狀腺峽左右兩葉由甲狀腺峽 相連,呈相連,呈“H”形,有形,有 時(shí)可形成胸骨后甲狀時(shí)可形成

2、胸骨后甲狀 腺腺 甲狀腺應(yīng)用解剖 甲狀腺兩層被膜:內(nèi)層:甲狀腺固有被膜; 外層:甲狀腺外科被膜;兩層之間有甲狀腺 血管、淋巴管和神經(jīng)、甲狀旁腺 甲狀腺動(dòng)脈血供:甲狀腺上動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈 分支)甲狀腺下動(dòng)脈( 鎖骨下動(dòng)脈分支) 甲狀腺的血管分布 甲狀腺的神經(jīng)分布甲狀腺的神經(jīng)分布 喉上神經(jīng)喉上神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 4 甲狀腺解剖圖 甲狀腺的主要疾病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺癌 甲狀腺腺瘤 甲狀腺炎 甲狀腺手術(shù)的知識(shí)要點(diǎn) 一、甲狀腺手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備: 1.訓(xùn)練床上大小便及深呼吸。因?yàn)橛行┘谞钕偈中g(shù)后各 種引流等會(huì)影響病人的活動(dòng),故需要在床上解決大小便

3、 之問(wèn)題,而有效的深呼吸及適當(dāng)咳嗽可減少術(shù)后并發(fā)癥 的發(fā)生,應(yīng)先做預(yù)防練習(xí)。 2.手術(shù)前68小時(shí)內(nèi)禁食禁水,目的是為了防止在麻醉 或手術(shù)過(guò)程中胃內(nèi)食物返流出來(lái),吸入肺后引起肺炎。 但必要的藥物可用小口水服下。 3.手術(shù)前一天晚上應(yīng)保證睡眠,如果無(wú)法安睡,可以在 醫(yī)生的同意下服用地西袢(安定)類(lèi)藥物幫助睡眠。充 足的睡眠有助于身體對(duì)手術(shù)的耐受。 甲狀腺手術(shù)的知識(shí)要點(diǎn) 4.進(jìn)手術(shù)室前,要取下活動(dòng)性假牙及松動(dòng)的牙齒,以防麻醉插 管時(shí)脫落,誤入食管或呼吸道。眼鏡、飾品等在進(jìn)手術(shù)室前, 交給親屬保管。 5.要排空大小便進(jìn)入手術(shù)室。 6.甲狀腺手術(shù)體位是頸部墊高,頭輕度后仰,很多病人不適應(yīng) 這個(gè)體位,術(shù)前

4、要加強(qiáng)練習(xí),尤其是伴有頸椎病的病人。手術(shù) 前住院后即應(yīng)進(jìn)行頭低肩高體位練習(xí),鍛煉頸部肌肉、韌帶。 方法是術(shù)前3天開(kāi)始練習(xí),將枕頭墊于肩下平臥,頭向后仰, 抬高床頭510,時(shí)間由短到長(zhǎng),以無(wú)不適能堅(jiān)持2小時(shí)為 宜,目的是減少術(shù)中的不適。需要注意的是,餐后2小時(shí)內(nèi)應(yīng) 避免練習(xí),防止發(fā)生嘔吐。 病例特點(diǎn) 病歷摘要:患者,女,歲,因“發(fā)現(xiàn)右頸部包塊半年余 ”住院。??茩z查:右側(cè)甲狀腺區(qū)可觸及一3cm*2.5cm包 塊,質(zhì)硬,邊界清楚,活動(dòng)欠佳,壓痛(-),隨吞咽上下 移動(dòng)。雙側(cè)耳廓對(duì)稱,無(wú)畸形,鼓膜完整;雙鼻腔未見(jiàn)新 生物;咽喉部未見(jiàn)明顯異常,發(fā)聲不雅。甲狀腺CT平掃示 甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形低密度灶

5、,邊界清楚,其內(nèi)密度 欠均勻,右葉較大病灶為27*24*35mm,增強(qiáng)CT示:甲狀 腺多發(fā)占位病灶,考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,不排除腺癌可能 。 一般情況:T 36.5 ,P 76次/分,R 18次/分,血壓 127/78mmHg 術(shù)前診斷:1.甲狀腺腫物2.輕度貧血3.竇性心律不齊 擬施手術(shù):甲狀腺腫物切除術(shù) 患者CT圖示 手術(shù)物品準(zhǔn)備 電刀(負(fù)極板)、吸引器(連接管與接頭)、甲狀腺器械、闌尾 包等 無(wú)菌衣、敷料、手套、輸血器、留置針、止血帶、棉簽、膚 貼,可吸收明膠海綿、絲線(2-0、3-0、4-0)、可吸收線 (3-0、4-0)、注射器、小紗布缸,消毒缸,蝶形膠帶、醫(yī) 用凡士林敷料、顯影紗布、

6、引流管、負(fù)壓球等 甲狀腺手術(shù)常用頸仰臥位所以還需備有方 巾與體位枕,可以酌情添加啫喱墊防止病 人壓瘡的產(chǎn)生 氣管內(nèi)插管麻醉 ,以保持術(shù)中呼 吸道通常 麻醉及體位麻醉及體位 頸仰臥位,要求 肩部墊高,頭部 后仰,盡可能使 下頦、氣管、胸 骨處于同一水平 線以利于充分顯 露術(shù)野 體位擺放操作流程 核對(duì)患者后將靜脈通道建立在下肢。將患者上身托起,用 中單包裹體位枕塞入肩下(抬高肩部20平肩峰水平)。 頸下墊一成卷的中單,防止頸部懸空。 使頭部后仰不懸空,頭下墊一啫喱墊頭圈,防止頭部移動(dòng) 。 體位擺放操作流程 雙上肢放于身體兩側(cè)并墊一方巾,并用中單 包裹固定。 骶尾部墊一腰墊,其下墊一軟墊。 雙足跟處

7、墊圈。 約束帶固定于膝上,松緊合適。 手術(shù)床保持頭高腳低位(1520)稍放 低手術(shù)床頭板,使術(shù)野充分暴露。 放置頭架,稍向頭部方向傾斜60。 小腿上方放置升降臺(tái)。 手術(shù)流程 手術(shù)開(kāi)始前清點(diǎn)物品,備碘伏、紗布、治療碗與卵圓鉗常規(guī)消毒皮手術(shù)開(kāi)始前清點(diǎn)物品,備碘伏、紗布、治療碗與卵圓鉗常規(guī)消毒皮 膚膚 消毒范圍:上至下唇,下至乳頭,兩側(cè)至斜方肌前緣消毒范圍:上至下唇,下至乳頭,兩側(cè)至斜方肌前緣 手術(shù)鋪巾方法: 1.第一塊治療巾橫鋪于胸前。 2.自下頜始,橫鋪一小頸單,將小頸單上部向上翻轉(zhuǎn)遮蓋頭架 3.兩塊治療巾,分別鋪于對(duì)側(cè)、近側(cè),然后一塊治療巾豎迭,豎 鋪于手術(shù)部位的上方,以4把巾鉗固定。 4.鋪

8、頸單,覆蓋頭架、全身及托盤(pán)。 5.鋪中單覆蓋托盤(pán)。 用20號(hào)刀片在胸骨切跡上2橫指沿頸部皮膚橫紋作弧形 切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌,出血點(diǎn)血管 鉗鉗夾電刀止血。遞820的三角針4號(hào)線將已分離好的 皮瓣縫合固定于頭架的無(wú)菌單上作牽引和暴露手術(shù)野。 分離頸前肌群,切斷頸前肌群(視甲狀腺大小決分離頸前肌群,切斷頸前肌群(視甲狀腺大小決 定牽開(kāi)或橫形切斷甲狀腺前肌群):出血點(diǎn)定牽開(kāi)或橫形切斷甲狀腺前肌群):出血點(diǎn)1號(hào)線號(hào)線 結(jié)扎或縫扎,充分暴露甲狀腺包膜結(jié)扎或縫扎,充分暴露甲狀腺包膜 由上級(jí)至下級(jí)游離甲狀腺組織,將兩側(cè)甲狀腺上及甲狀腺下動(dòng)脈由上級(jí)至下級(jí)游離甲狀腺組織,將兩側(cè)甲狀腺上及甲狀腺下

9、動(dòng)脈 分別結(jié)扎,用彎血管鉗、組織剪分離甲狀腺組織,小直角鉗分離分別結(jié)扎,用彎血管鉗、組織剪分離甲狀腺組織,小直角鉗分離 甲狀腺上、下動(dòng)靜脈,切斷并甲狀腺上、下動(dòng)靜脈,切斷并4號(hào)線結(jié)扎,遠(yuǎn)端號(hào)線結(jié)扎,遠(yuǎn)端4號(hào)線結(jié)扎,近端號(hào)線結(jié)扎,近端 4號(hào)線結(jié)扎。避免術(shù)中出血,影響手術(shù)進(jìn)行。號(hào)線結(jié)扎。避免術(shù)中出血,影響手術(shù)進(jìn)行。 甲狀腺周?chē)芙Y(jié)扎處理后,切除甲狀腺腫塊,1號(hào) 線結(jié)扎,徹底止血后,縫合保留的甲狀腺組織。 術(shù)中手術(shù)醫(yī)師切下組織后立即遞簽字登記,醫(yī)師與家屬 確認(rèn)標(biāo)本后將標(biāo)本送至病理科登記。病理科35分鐘后報(bào) 告病理結(jié)果,確認(rèn)為良性組織后,醫(yī)生開(kāi)始縫合 縫合前洗手護(hù)士提醒醫(yī)生將手術(shù)中脫落、分離的甲 狀

10、旁腺再次植入 4號(hào)線縫合甲狀腺前肌群,并放置引流管號(hào)線縫合甲狀腺前肌群,并放置引流管 1號(hào)線或號(hào)線或0號(hào)線縫合頸闊肌和皮下組織,并清點(diǎn)物品號(hào)線縫合頸闊肌和皮下組織,并清點(diǎn)物品 1號(hào)絲線縫合皮膚或號(hào)絲線縫合皮膚或4-0可吸收線皮內(nèi)縫合可吸收線皮內(nèi)縫合,遞愛(ài)麗絲夾持乙醇遞愛(ài)麗絲夾持乙醇 紗布消毒皮膚,切口覆蓋紗布及愈敷貼。紗布消毒皮膚,切口覆蓋紗布及愈敷貼。 縫合傷口時(shí),將肩下墊枕移于枕部,使頸部肌肉縫合傷口時(shí),將肩下墊枕移于枕部,使頸部肌肉 松弛,便于縫合;常規(guī)放置引流管松弛,便于縫合;常規(guī)放置引流管24-48h,引流,引流 出傷口內(nèi)的血液和積液。術(shù)后包扎傷口不宜過(guò)緊出傷口內(nèi)的血液和積液。術(shù)后包

11、扎傷口不宜過(guò)緊 術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防 1.甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內(nèi)側(cè),數(shù)目不定,一般為四個(gè)。甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內(nèi)側(cè),數(shù)目不定,一般為四個(gè)。 2.兩個(gè)上甲狀旁腺位置固定,約位于甲狀腺兩葉背面的上兩個(gè)上甲狀旁腺位置固定,約位于甲狀腺兩葉背面的上1/3與中與中 1/3交界處,相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣的平面。交界處,相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣的平面。 3.兩個(gè)下甲狀旁腺位置較不定,多位于兩葉背面,在下極上方約一兩個(gè)下甲狀旁腺位置較不定,多位于兩葉背面,在下極上方約一 橫指處,偶有甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)。上下甲狀旁腺都有其固有橫指處,偶有甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)。上下甲狀旁腺都有其固有 動(dòng)脈,源自甲狀腺上

12、、下動(dòng)脈。動(dòng)脈,源自甲狀腺上、下動(dòng)脈。 避免損傷手術(shù)中必須做到: (1)切除甲狀腺體時(shí),應(yīng)保留腺體背面部分完整,盡量保 留甲狀腺后被膜。 (2)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)在其主干,使其分支與喉、氣管 、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合,以保證甲狀 旁腺的血供。 (3)術(shù)后常規(guī)檢查所切腺體背側(cè),一旦發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切 、務(wù)必將其切成薄片自體移植于鄰近肌肉中或臂肌肉 中 術(shù)中避免損傷喉上神經(jīng)與喉返神 經(jīng) 有效的防止和降低了神經(jīng)損傷的發(fā)生率: (1)熟悉甲狀腺及與之毗鄰血管神經(jīng)的解剖 。 (2)良好的麻醉(全身麻醉)。 (3)快速有效的將頸前肌群切斷與游離,使 整個(gè)甲狀腺的輪廓清晰顯露在手術(shù)野內(nèi)。 (4)依次

13、切斷結(jié)扎峽部、懸韌帶、甲狀腺中 靜脈,使甲狀腺葉充分游離并處于較松弛 的狀態(tài),以利甲狀腺上、下極的充分顯露 和處理。 (5)甲狀腺囊內(nèi)結(jié)扎上、下極血管,既可預(yù) 防出血,又可防范神經(jīng)損傷。 (7)遇到創(chuàng)面出血時(shí),不要盲目鉗夾、結(jié)扎 ,可先用紗布?jí)浩葦?shù)分鐘,確認(rèn)出血處無(wú) 神經(jīng)后再小心結(jié)扎。 (8)喉上神經(jīng)不需要常規(guī)顯露。但對(duì)甲狀腺 腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫 及巨大腺瘤等施行腺葉切除時(shí),必需常規(guī) 顯露出喉返神經(jīng),其中以甲狀腺軟骨下角 為標(biāo)記尋找神經(jīng)的方法較為安全、可靠。 手術(shù)中注意事項(xiàng) 1、術(shù)前訪視時(shí)注意觀察患者的營(yíng)養(yǎng)情況 ,觀察患者是否消瘦或者水腫,甲亢體 征者術(shù)前增加營(yíng)養(yǎng),糾正負(fù)氮平

14、衡。擺 放體位時(shí)要注意保護(hù)肩胛、骶尾部、腳 踝、足跟部,防止壓瘡的發(fā)生 2、貧血的患者要術(shù)前備血,術(shù)中出血超 過(guò)400ml時(shí)要提醒醫(yī)生進(jìn)行輸血,防止 意外的發(fā)生。 手術(shù)注意事項(xiàng) 3、防止術(shù)中低體溫,根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況合理調(diào)節(jié)空調(diào)溫度 ,酌情使用液體加溫,給病人使用柔軟干燥的棉被,術(shù) 中默契配合,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)中注意給病人保暖 4、全麻病人雙眼暴露,尤其是甲亢表現(xiàn)患者雙眼突出,長(zhǎng) 時(shí)間暴露在空氣中容易損傷雙眼,注意用紗布和膚貼保 護(hù)雙眼 5、切除甲狀腺時(shí)應(yīng)注意勿損傷喉返神經(jīng)。術(shù)前與患者交流 ,判斷患者的聲音是否正常,以免術(shù)后判斷神經(jīng)損傷時(shí) 誤判。 手術(shù)注意事項(xiàng) 6、發(fā)生甲狀腺危象時(shí)常用藥品有碘劑、腎上腺能阻滯 劑、氫化可的松、鎮(zhèn)靜劑,同時(shí)物理、藥物和化學(xué)降 溫,吸氧并靜脈輸入大量葡萄糖溶液。 7、如頸

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