醫(yī)患溝通與病例分享

1、整理ppt10.Aug.2002 1 淺談術(shù)前病情溝通及病例分享淺談術(shù)前病情溝通及病例分享 整理ppt10.Aug.2002 2 術(shù)前病情溝通：目的 w是醫(yī)生在術(shù)前向患者及家屬或相關(guān)人、單位 負(fù)責(zé)人； w將患者的病情、將實(shí)施的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)和預(yù)后情況等內(nèi)容客觀的告訴他們； w并對(duì)其有關(guān)咨詢的問(wèn)題予以解答； w以便得到患者和家屬的了解和理解； w對(duì)將要進(jìn)行的手術(shù)治療達(dá)成統(tǒng)一意見。 整理ppt10.Aug.2002 3 術(shù)前病情溝通：內(nèi)容 w疾病的診斷情況； w治療方案的選擇性； w手術(shù)治療的必要性； w手術(shù)方式的選擇依據(jù)； w術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況； w擬采取的預(yù)防術(shù)中和術(shù)后

2、意外情況的有效措施； w手術(shù)治療的預(yù)后和經(jīng)費(fèi)等。 整理ppt10.Aug.2002 4 術(shù)前病情溝通：常見解決問(wèn)題 w診斷是什么？為什么手術(shù)？ w如果不手術(shù)會(huì)怎么樣？有替代方案嗎？ w手術(shù)能解決什么問(wèn)題? w手術(shù)不能解決的問(wèn)題是什么？ w手術(shù)有那些風(fēng)險(xiǎn)？如何去避免這些風(fēng)險(xiǎn)？有哪些防范 措施？需要做些什么樣的準(zhǔn)備工作？ w手術(shù)費(fèi)用，植入物的品牌、數(shù)量、價(jià)格等信息。 w如果順利，手術(shù)后大致的康復(fù)進(jìn)程會(huì)如何，需要注意 什么問(wèn)題？ w醫(yī)生不是上帝，不是觀世音，盡量把準(zhǔn)備工作做充分，醫(yī)生不是上帝，不是觀世音，盡量把準(zhǔn)備工作做充分， 風(fēng)險(xiǎn)仍存。風(fēng)險(xiǎn)仍存。 整理ppt10.Aug.2002 5 術(shù)前病情溝通

3、：原則實(shí)事求是 w不能忽視疾病本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)； w不能草率溝通病情； w不能過(guò)分夸大療效； w不能縮小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥可能性； w不能過(guò)高對(duì)療效的期望值； 度 整理ppt10.Aug.2002 6 術(shù)前病情溝通：醫(yī)生面臨的困惑 w強(qiáng)大的溝通技巧 w廣泛的知識(shí)面 w強(qiáng)烈的責(zé)任心 w巨大的心理承受力 w激情的精神釋放 整理ppt10.Aug.2002 7 目前我科針對(duì)高危手術(shù)溝通方法目前我科針對(duì)高危手術(shù)溝通方法（如：主動(dòng)脈夾層）（如：主動(dòng)脈夾層） w病情溝通：對(duì)疾病的相關(guān)信息真實(shí)、客觀的告知。病情溝通：對(duì)疾病的相關(guān)信息真實(shí)、客觀的告知。（病不治（病不治 是不行的，治療也不是萬(wàn)能的）是不行的，治療也

4、不是萬(wàn)能的） w風(fēng)險(xiǎn)溝通：針對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最大化告知。風(fēng)險(xiǎn)溝通：針對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最大化告知。（風(fēng)險(xiǎn)無(wú)（風(fēng)險(xiǎn)無(wú) 處不在）處不在） w意愿溝通：針對(duì)家屬治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿，如堅(jiān)決要求在意愿溝通：針對(duì)家屬治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿，如堅(jiān)決要求在 我院手術(shù)方可考慮，如有轉(zhuǎn)院意愿不挽留。我院手術(shù)方可考慮，如有轉(zhuǎn)院意愿不挽留。（命在自己手中）（命在自己手中） w三級(jí)溝通：科主任反復(fù)溝通（三級(jí)溝通：科主任反復(fù)溝通（2次）；科室病情評(píng)估達(dá)到一次）；科室病情評(píng)估達(dá)到一 致；主管醫(yī)生對(duì)疾病診治等溝通（致；主管醫(yī)生對(duì)疾病診治等溝通（3次）次）（問(wèn)誰(shuí)也改變不了問(wèn)誰(shuí)也改變不了 疾病的風(fēng)險(xiǎn)）疾病的風(fēng)險(xiǎn)） w反復(fù)溝

5、通：診治過(guò)程中反復(fù)多次口頭、書面溝通反復(fù)溝通：診治過(guò)程中反復(fù)多次口頭、書面溝通（。問(wèn)一百（。問(wèn)一百 遍風(fēng)險(xiǎn)依然存在）遍風(fēng)險(xiǎn)依然存在） w術(shù)前知情談話要求親屬全部參加并簽字，甚至溝通錄音。術(shù)前知情談話要求親屬全部參加并簽字，甚至溝通錄音。 （不要說(shuō)沒告知）（不要說(shuō)沒告知） w主管部門審批：審批表家屬簽字送醫(yī)務(wù)處備案。主管部門審批：審批表家屬簽字送醫(yī)務(wù)處備案。（我們是很（我們是很 慎重很負(fù)責(zé)的）慎重很負(fù)責(zé)的） 整理ppt10.Aug.2002 8 介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù) w病史：病史：患者xxx，女性，以間斷黑便伴頭暈、出汗、乏力不 適7小時(shí)入院。 w既往有乙肝、肝硬化并食道胃底靜脈曲張破

6、裂出血（5次）、 原發(fā)性肝癌介入術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)病史。 w查體：查體：四測(cè)正常，神志清，精神差，貧血貌，可見蜘蛛痣， 心、肺未見明顯異常。?？茩z查：腹平軟,中上腹輕壓痛,肝 臟肋下未觸及腫大，膽囊未觸及,Murphy征()，脾臟未觸及 不理想,腎臟未觸及,肝濁音界存在,移動(dòng)性濁音(),腸鳴音正 常,未聞及血管雜音。 w輔助檢查：輔助檢查：上腹部CT提示1.肝癌介入術(shù)后，脾部分栓塞術(shù)后 2.符合肝硬化表現(xiàn)3.膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石5.左腎腎質(zhì)多發(fā) 小結(jié)節(jié)樣高密度影，考慮鈣化灶5.少量腹水。全血細(xì)胞+五 分類:紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.03 *1012/L、血紅蛋白 49.00 g/l、血 小板計(jì)數(shù) 60.0

7、0 *109/L。 整理ppt10.Aug.2002 9 介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù) w內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門脈壓、輸血等。內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門脈壓、輸血等。 w疾病評(píng)估后考慮急診行疾病評(píng)估后考慮急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支 架分流術(shù)架分流術(shù)(TIPSS(TIPSS）。）。 w完善術(shù)前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查。完善術(shù)前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查。 w其他方案： 整理ppt10.Aug.2002 10 肝臟血管CT三維重建 整理ppt10.Aug.2002 11 病例分享：TIPSS術(shù) 整理ppt10.Aug.2002 12 病例分享：TIPSS術(shù)

8、w沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈 置入RUPS-100 穿刺套裝，選擇 插管至肝中靜脈 造影。 整理ppt10.Aug.2002 13 病例分享：TIPSS術(shù) w用穿刺針行肝右靜 脈門靜脈穿刺，穿 刺成功后置入 Cobra導(dǎo)管至門靜 脈,造影示：門靜脈 增粗，胃冠狀靜脈 增粗迂曲。 w測(cè)壓：40cmH2O 整理ppt10.Aug.2002 14 病例分享：TIPSS術(shù) w彈簧圈及聚桂醇 泡沫行胃冠狀靜 脈栓塞。 整理ppt10.Aug.2002 15 病例分享：TIPSS術(shù) w支架置入。 w造影劑順利通 過(guò)支架腔內(nèi)進(jìn) 入右心房?jī)?nèi)。 w脾門靜脈、門 靜脈內(nèi)測(cè)壓為 20cmH2O。 整理ppt10.Aug.200

9、2 16 病例分享：TIPSS術(shù) wTIPSS術(shù)后隨訪1年：期間間斷行肝癌灌注化療栓塞 術(shù)，未再出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張破裂出血，未出現(xiàn)大 量腹水，由流食現(xiàn)為軟食。 w全血細(xì)胞+五分類:血紅蛋白 112.00 g/l、血小板計(jì)數(shù) 120.00 *109/L； w上腹部彩超檢查提示：1、肝回聲不均；2、肝內(nèi)低回 聲團(tuán)，考慮肝腫瘤 ；3、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石； w上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：1.肝Ca介入術(shù)后、脾栓塞、 TIPPS術(shù)后，肝左葉病變?nèi)杂猩倭垦?.符合肝硬化 及門脈高壓CT表現(xiàn)3.結(jié)石性膽囊炎4.膽總管輕度擴(kuò)張 5.脾內(nèi)低密度影，與2015-12-8片比較無(wú)顯著變化，考 慮：栓塞術(shù)后改

10、變6.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)高密度影， 與前片比較無(wú)顯著變化。 整理ppt10.Aug.2002 17 病例分享：TIPSS術(shù) wTIPSS術(shù)是介入手術(shù)技術(shù)的精華 wTIPSS術(shù)是針對(duì)門脈高壓治療的有效手段 wTIPSS術(shù)是創(chuàng)傷小,安全,可靠,向心性分流效 果與外科逆向性分流無(wú)差異。 w針對(duì)疾病不同時(shí)期選擇最佳治療手段尤為重 要，多學(xué)科診治將是療效最大化，病患獲益獲益 最大化！ 整理ppt10.Aug.2002 18 病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 w患者xxx，男，42歲，以言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力4 小時(shí)收住入院。 w查體：體溫36.20，脈搏92次/分，呼吸21次/分， 血壓160/100mmH

11、g。神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍， 不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，口角稍向左歪斜， 伸舌不能，咽反射減退，右側(cè)肢體淺感覺減退，右 上肢肌力：遠(yuǎn)端2級(jí),近端2級(jí)，右下肢肌力：遠(yuǎn)端2 級(jí),近端2級(jí)，右側(cè)Babinski陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分13分， ESSEN評(píng)分1分。Glasgow評(píng)分13分。 w輔助檢查：行頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂葉大面積 腦梗塞。 整理ppt10.Aug.2002 19 病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 w內(nèi)科治療：脫水、神經(jīng)保護(hù)、穩(wěn)定斑塊、抑 制血小板積聚、預(yù)防血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建 立等。 w完善檢查； w有動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥。 w開啟卒中綠色通道（僅40分鐘），充分術(shù)前 溝

12、通后急診行動(dòng)脈溶栓治療。 整理ppt10.Aug.2002 20 病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 w左 側(cè) 大 腦 中 動(dòng) 脈 閉 塞。 整理ppt10.Aug.2002 21 病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 w導(dǎo)管內(nèi)給予尿激酶溶栓 后，左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯 影，但分支較少。 整理ppt10.Aug.2002 22 病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 w左側(cè)頸內(nèi)動(dòng) 脈起始段狹 窄明顯。 w血管球囊于 狹窄段預(yù)擴(kuò) 張好轉(zhuǎn)。 w擇期行支架 置入術(shù)。 整理ppt10.Aug.2002 23 病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 w2月后隨訪：近記憶力減退，言語(yǔ)清，四肢肌 力正常，活動(dòng)可，無(wú)其他后遺癥。 w繼續(xù)藥物強(qiáng)化治療

13、隨訪。 w時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是功能！能及時(shí)、有 效的建立卒中綠色通道，快速就診病人，卒 中中心的建立迫在眉睫！ 整理ppt10.Aug.2002 24 病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù) w患者xx，男，75歲。以“雙下肢麻木、發(fā)涼伴疼痛1 月余”為主述入院。既往有糖尿病史、慢性支氣管炎、 腦梗病史。 w查體：步入病區(qū)，右下肢皮溫較左側(cè)肢體降低，右 側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，腘動(dòng)脈觸摸不理想，右足皮 膚呈暗紫色。 w檢查：雙下肢血管彩超提示：1.雙下肢動(dòng)脈硬化并 硬化斑塊形成；2.雙下肢脛前動(dòng)脈中末端阻塞；3. 雙下肢靜脈未見異常。 整理ppt10.Aug.2002 25 病例分享： 下肢閉塞動(dòng)脈

14、開通及成 形術(shù) w右側(cè)股淺動(dòng)脈起 始端閉塞。 w遠(yuǎn)端近腘動(dòng)脈處 （流出道）顯影 良好。 w（流出道）腘動(dòng) 脈顯影由股深動(dòng) 脈側(cè)支血管溝通。 整理ppt10.Aug.2002 26 病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù) w右側(cè)股淺動(dòng)脈起始 端閉塞。 w遠(yuǎn)端近腘動(dòng)脈處 （流出道）顯影良 好。 w（流出道）腘動(dòng)脈 顯影由股深動(dòng)脈側(cè) 支血管溝通。 整理ppt10.Aug.2002 27 病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù) w超滑加硬導(dǎo)絲緩慢通過(guò)病變血管段至腘動(dòng)脈內(nèi)。 w行病變血管內(nèi)球囊擴(kuò)張 整理ppt10.Aug.2002 28 病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù) w植入 6mm15mm、 6mm10m

15、m、 6mm8mm 血管裸支架。 整理ppt10.Aug.2002 29 病例分享： 下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù) w股淺動(dòng)脈開通 w見造影劑于支架內(nèi)下行順利 整理ppt10.Aug.2002 30 病例分享： 下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù) w術(shù)后右下肢發(fā)涼及活動(dòng)后疼痛不明顯。 w右下肢皮溫正常。 w右側(cè)腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。 w病人疑問(wèn)：為何術(shù)后左下肢皮溫低于右下肢？ 整理ppt10.Aug.2002 31 病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w患者xx，男，51歲。以“陣發(fā)性心前區(qū)不適3 年，再發(fā)4天” 于入院。既往有高血壓病史 。 w查體：體溫36. 0，脈搏68次/分，呼吸19 次/分，血壓10

16、6/60mmHg。心肺腹無(wú)異常。 w輔助檢查：主動(dòng)脈 CTA提示：主動(dòng)脈夾層動(dòng) 脈瘤。 整理ppt10.Aug.2002 32 病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) wICU科監(jiān)護(hù)治療； w反病情溝通疾病兇險(xiǎn)性，治療手段的選擇性，術(shù)前 、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況； w科主任及經(jīng)管醫(yī)生通過(guò)反復(fù)多次溝通達(dá)到病人家屬 對(duì)病情的充分了解，治療手段及方案選擇的利弊性 ，決定在我院請(qǐng)外院專家行介入手術(shù)； w天氣原因，專家無(wú)法按時(shí)來(lái)我院手術(shù)，再次多次溝 通，家屬要求我們獨(dú)立手術(shù)，不再等待專家 。 w再次充分評(píng)估病情，可獨(dú)立完成此手術(shù)，與家屬充 分溝通并全部再次簽字后行手術(shù)。 整理ppt10.Aug.2002 33

17、 病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w降主動(dòng)脈近左 側(cè)鎖骨下動(dòng)脈 開口下方約 2cm出可見破 口。 w并可見造影劑 進(jìn)入假腔內(nèi)。 w胸腹主動(dòng)脈管 腔變細(xì)。 整理ppt10.Aug.2002 34 病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w腹腔干、雙腎動(dòng)脈、腸系 膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈 開口于真腔內(nèi)。 將標(biāo)記導(dǎo)管送入升 主動(dòng)脈內(nèi)造影證實(shí) 在真腔內(nèi)。 整理ppt10.Aug.2002 35 病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w支架置入術(shù)后造 影顯示： w降主動(dòng)脈破口閉 塞； w假腔消失； w造影劑未見明顯 內(nèi)漏征象； w造影劑順利進(jìn)入 動(dòng)脈。 整理ppt10.Aug.2002 36 病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔

18、絕術(shù) w在麻醉科黃主任、骨科韓主任等兄弟科室 協(xié)助下順利完成手術(shù)； w術(shù)后高年資醫(yī)師輪流值班48小時(shí)隨時(shí)觀察 病人術(shù)后情況并與家屬及時(shí)溝通病情。 w術(shù)后一周無(wú)不適癥狀，出院隨訪。 整理ppt10.Aug.2002 37 成就一項(xiàng)事業(yè)，必須具有一種成就一項(xiàng)事業(yè)，必須具有一種原動(dòng)力原動(dòng)力- -熱情和毅力熱情和毅力。 熱情熱情是心靈內(nèi)部迸發(fā)出來(lái)的一種力量。它能驅(qū)動(dòng)人奔向是心靈內(nèi)部迸發(fā)出來(lái)的一種力量。它能驅(qū)動(dòng)人奔向 光明的前程，激勵(lì)人去光明的前程，激勵(lì)人去喚醒喚醒沉睡的潛能，沉睡的潛能，發(fā)揮發(fā)揮無(wú)窮的才干和無(wú)窮的才干和 活力?；盍?。 一位哲人曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：一位哲人曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“任何人都會(huì)有熱情，所不同的是，任何人都會(huì)有熱情，所不同的是， 有的人熱情只能保持有的人熱情只能保持3030分鐘分鐘，有的人熱情能保持，有的人熱情能保持3030天天，但一，但一 個(gè)成功的人，能讓熱情保持個(gè)成功的人，能讓熱情保持3030年年?！?整理ppt10.Aug.2002 38 有人說(shuō)：有人說(shuō)：“真的好累！真的好累！”累累就對(duì)了！就對(duì)了！ 累累才是工作，才是工作，苦苦才是人生，才