醫(yī)患溝通與病例分享

1、整理ppt10.Aug.2002 1 淺談術(shù)前病情溝通及病例分享淺談術(shù)前病情溝通及病例分享 整理ppt10.Aug.2002 2 術(shù)前病情溝通：目的 w是醫(yī)生在術(shù)前向患者及家屬或相關(guān)人、單位 負責人； w將患者的病情、將實施的醫(yī)療措施、醫(yī)療風 險和預后情況等內(nèi)容客觀的告訴他們； w并對其有關(guān)咨詢的問題予以解答； w以便得到患者和家屬的了解和理解； w對將要進行的手術(shù)治療達成統(tǒng)一意見。 整理ppt10.Aug.2002 3 術(shù)前病情溝通：內(nèi)容 w疾病的診斷情況； w治療方案的選擇性； w手術(shù)治療的必要性； w手術(shù)方式的選擇依據(jù)； w術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況； w擬采取的預防術(shù)中和術(shù)后

2、意外情況的有效措施； w手術(shù)治療的預后和經(jīng)費等。 整理ppt10.Aug.2002 4 術(shù)前病情溝通：常見解決問題 w診斷是什么？為什么手術(shù)？ w如果不手術(shù)會怎么樣？有替代方案嗎？ w手術(shù)能解決什么問題? w手術(shù)不能解決的問題是什么？ w手術(shù)有那些風險？如何去避免這些風險？有哪些防范 措施？需要做些什么樣的準備工作？ w手術(shù)費用，植入物的品牌、數(shù)量、價格等信息。 w如果順利，手術(shù)后大致的康復進程會如何，需要注意 什么問題？ w醫(yī)生不是上帝，不是觀世音，盡量把準備工作做充分，醫(yī)生不是上帝，不是觀世音，盡量把準備工作做充分， 風險仍存。風險仍存。 整理ppt10.Aug.2002 5 術(shù)前病情溝通

3、：原則實事求是 w不能忽視疾病本身的潛在風險； w不能草率溝通病情； w不能過分夸大療效； w不能縮小手術(shù)風險和并發(fā)癥可能性； w不能過高對療效的期望值； 度 整理ppt10.Aug.2002 6 術(shù)前病情溝通：醫(yī)生面臨的困惑 w強大的溝通技巧 w廣泛的知識面 w強烈的責任心 w巨大的心理承受力 w激情的精神釋放 整理ppt10.Aug.2002 7 目前我科針對高危手術(shù)溝通方法目前我科針對高危手術(shù)溝通方法（如：主動脈夾層）（如：主動脈夾層） w病情溝通：對疾病的相關(guān)信息真實、客觀的告知。病情溝通：對疾病的相關(guān)信息真實、客觀的告知。（病不治（病不治 是不行的，治療也不是萬能的）是不行的，治療也

4、不是萬能的） w風險溝通：針對疾病及手術(shù)相關(guān)風險最大化告知。風險溝通：針對疾病及手術(shù)相關(guān)風險最大化告知。（風險無（風險無 處不在）處不在） w意愿溝通：針對家屬治療醫(yī)療機構(gòu)選擇意愿，如堅決要求在意愿溝通：針對家屬治療醫(yī)療機構(gòu)選擇意愿，如堅決要求在 我院手術(shù)方可考慮，如有轉(zhuǎn)院意愿不挽留。我院手術(shù)方可考慮，如有轉(zhuǎn)院意愿不挽留。（命在自己手中）（命在自己手中） w三級溝通：科主任反復溝通（三級溝通：科主任反復溝通（2次）；科室病情評估達到一次）；科室病情評估達到一 致；主管醫(yī)生對疾病診治等溝通（致；主管醫(yī)生對疾病診治等溝通（3次）次）（問誰也改變不了問誰也改變不了 疾病的風險）疾病的風險） w反復溝

5、通：診治過程中反復多次口頭、書面溝通反復溝通：診治過程中反復多次口頭、書面溝通（。問一百（。問一百 遍風險依然存在）遍風險依然存在） w術(shù)前知情談話要求親屬全部參加并簽字，甚至溝通錄音。術(shù)前知情談話要求親屬全部參加并簽字，甚至溝通錄音。 （不要說沒告知）（不要說沒告知） w主管部門審批：審批表家屬簽字送醫(yī)務(wù)處備案。主管部門審批：審批表家屬簽字送醫(yī)務(wù)處備案。（我們是很（我們是很 慎重很負責的）慎重很負責的） 整理ppt10.Aug.2002 8 介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù) w病史：病史：患者xxx，女性，以間斷黑便伴頭暈、出汗、乏力不 適7小時入院。 w既往有乙肝、肝硬化并食道胃底靜脈曲張破

6、裂出血（5次）、 原發(fā)性肝癌介入術(shù)、脾動脈栓塞術(shù)病史。 w查體：查體：四測正常，神志清，精神差，貧血貌，可見蜘蛛痣， 心、肺未見明顯異常。?？茩z查：腹平軟,中上腹輕壓痛,肝 臟肋下未觸及腫大，膽囊未觸及,Murphy征()，脾臟未觸及 不理想,腎臟未觸及,肝濁音界存在,移動性濁音(),腸鳴音正 常,未聞及血管雜音。 w輔助檢查：輔助檢查：上腹部CT提示1.肝癌介入術(shù)后，脾部分栓塞術(shù)后 2.符合肝硬化表現(xiàn)3.膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石5.左腎腎質(zhì)多發(fā) 小結(jié)節(jié)樣高密度影，考慮鈣化灶5.少量腹水。全血細胞+五 分類:紅細胞計數(shù) 2.03 *1012/L、血紅蛋白 49.00 g/l、血 小板計數(shù) 60.0

7、0 *109/L。 整理ppt10.Aug.2002 9 介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù) w內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門脈壓、輸血等。內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門脈壓、輸血等。 w疾病評估后考慮急診行疾病評估后考慮急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支 架分流術(shù)架分流術(shù)(TIPSS(TIPSS）。）。 w完善術(shù)前準備：實驗室檢查、影像檢查。完善術(shù)前準備：實驗室檢查、影像檢查。 w其他方案： 整理ppt10.Aug.2002 10 肝臟血管CT三維重建 整理ppt10.Aug.2002 11 病例分享：TIPSS術(shù) 整理ppt10.Aug.2002 12 病例分享：TIPSS術(shù)

8、w沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈 置入RUPS-100 穿刺套裝，選擇 插管至肝中靜脈 造影。 整理ppt10.Aug.2002 13 病例分享：TIPSS術(shù) w用穿刺針行肝右靜 脈門靜脈穿刺，穿 刺成功后置入 Cobra導管至門靜 脈,造影示：門靜脈 增粗，胃冠狀靜脈 增粗迂曲。 w測壓：40cmH2O 整理ppt10.Aug.2002 14 病例分享：TIPSS術(shù) w彈簧圈及聚桂醇 泡沫行胃冠狀靜 脈栓塞。 整理ppt10.Aug.2002 15 病例分享：TIPSS術(shù) w支架置入。 w造影劑順利通 過支架腔內(nèi)進 入右心房內(nèi)。 w脾門靜脈、門 靜脈內(nèi)測壓為 20cmH2O。 整理ppt10.Aug.200

9、2 16 病例分享：TIPSS術(shù) wTIPSS術(shù)后隨訪1年：期間間斷行肝癌灌注化療栓塞 術(shù)，未再出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張破裂出血，未出現(xiàn)大 量腹水，由流食現(xiàn)為軟食。 w全血細胞+五分類:血紅蛋白 112.00 g/l、血小板計數(shù) 120.00 *109/L； w上腹部彩超檢查提示：1、肝回聲不均；2、肝內(nèi)低回 聲團，考慮肝腫瘤 ；3、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石； w上腹部CT平掃+增強提示：1.肝Ca介入術(shù)后、脾栓塞、 TIPPS術(shù)后，肝左葉病變?nèi)杂猩倭垦?.符合肝硬化 及門脈高壓CT表現(xiàn)3.結(jié)石性膽囊炎4.膽總管輕度擴張 5.脾內(nèi)低密度影，與2015-12-8片比較無顯著變化，考 慮：栓塞術(shù)后改

10、變6.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)高密度影， 與前片比較無顯著變化。 整理ppt10.Aug.2002 17 病例分享：TIPSS術(shù) wTIPSS術(shù)是介入手術(shù)技術(shù)的精華 wTIPSS術(shù)是針對門脈高壓治療的有效手段 wTIPSS術(shù)是創(chuàng)傷小,安全,可靠,向心性分流效 果與外科逆向性分流無差異。 w針對疾病不同時期選擇最佳治療手段尤為重 要，多學科診治將是療效最大化，病患獲益獲益 最大化！ 整理ppt10.Aug.2002 18 病例分享：急性腦梗死動脈溶栓 w患者xxx，男，42歲，以言語不清、右側(cè)肢體無力4 小時收住入院。 w查體：體溫36.20，脈搏92次/分，呼吸21次/分， 血壓160/100mmH

11、g。神志清，精神差，反應遲鈍， 不全運動性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，口角稍向左歪斜， 伸舌不能，咽反射減退，右側(cè)肢體淺感覺減退，右 上肢肌力：遠端2級,近端2級，右下肢肌力：遠端2 級,近端2級，右側(cè)Babinski陽性。NIHSS評分13分， ESSEN評分1分。Glasgow評分13分。 w輔助檢查：行頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂葉大面積 腦梗塞。 整理ppt10.Aug.2002 19 病例分享：急性腦梗死動脈溶栓 w內(nèi)科治療：脫水、神經(jīng)保護、穩(wěn)定斑塊、抑 制血小板積聚、預防血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建 立等。 w完善檢查； w有動脈溶栓適應癥，無禁忌癥。 w開啟卒中綠色通道（僅40分鐘），充分術(shù)前 溝

12、通后急診行動脈溶栓治療。 整理ppt10.Aug.2002 20 病例分享：急性腦梗死動脈溶栓 w左 側(cè) 大 腦 中 動 脈 閉 塞。 整理ppt10.Aug.2002 21 病例分享：急性腦梗死動脈溶栓 w導管內(nèi)給予尿激酶溶栓 后，左側(cè)大腦中動脈顯 影，但分支較少。 整理ppt10.Aug.2002 22 病例分享：急性腦梗死動脈溶栓 w左側(cè)頸內(nèi)動 脈起始段狹 窄明顯。 w血管球囊于 狹窄段預擴 張好轉(zhuǎn)。 w擇期行支架 置入術(shù)。 整理ppt10.Aug.2002 23 病例分享：急性腦梗死動脈溶栓 w2月后隨訪：近記憶力減退，言語清，四肢肌 力正常，活動可，無其他后遺癥。 w繼續(xù)藥物強化治療

13、隨訪。 w時間就是大腦、時間就是功能！能及時、有 效的建立卒中綠色通道，快速就診病人，卒 中中心的建立迫在眉睫！ 整理ppt10.Aug.2002 24 病例分享：下肢閉塞動脈開通及成形術(shù) w患者xx，男，75歲。以“雙下肢麻木、發(fā)涼伴疼痛1 月余”為主述入院。既往有糖尿病史、慢性支氣管炎、 腦梗病史。 w查體：步入病區(qū)，右下肢皮溫較左側(cè)肢體降低，右 側(cè)足背動脈搏動較弱，腘動脈觸摸不理想，右足皮 膚呈暗紫色。 w檢查：雙下肢血管彩超提示：1.雙下肢動脈硬化并 硬化斑塊形成；2.雙下肢脛前動脈中末端阻塞；3. 雙下肢靜脈未見異常。 整理ppt10.Aug.2002 25 病例分享： 下肢閉塞動脈

14、開通及成 形術(shù) w右側(cè)股淺動脈起 始端閉塞。 w遠端近腘動脈處 （流出道）顯影 良好。 w（流出道）腘動 脈顯影由股深動 脈側(cè)支血管溝通。 整理ppt10.Aug.2002 26 病例分享：下肢閉塞動脈開通及成形術(shù) w右側(cè)股淺動脈起始 端閉塞。 w遠端近腘動脈處 （流出道）顯影良 好。 w（流出道）腘動脈 顯影由股深動脈側(cè) 支血管溝通。 整理ppt10.Aug.2002 27 病例分享：下肢閉塞動脈開通及成形術(shù) w超滑加硬導絲緩慢通過病變血管段至腘動脈內(nèi)。 w行病變血管內(nèi)球囊擴張 整理ppt10.Aug.2002 28 病例分享：下肢閉塞動脈開通及成形術(shù) w植入 6mm15mm、 6mm10m

15、m、 6mm8mm 血管裸支架。 整理ppt10.Aug.2002 29 病例分享： 下肢閉塞動脈開通及成形術(shù) w股淺動脈開通 w見造影劑于支架內(nèi)下行順利 整理ppt10.Aug.2002 30 病例分享： 下肢閉塞動脈開通及成形術(shù) w術(shù)后右下肢發(fā)涼及活動后疼痛不明顯。 w右下肢皮溫正常。 w右側(cè)腘動脈及足背動脈搏動可。 w病人疑問：為何術(shù)后左下肢皮溫低于右下肢？ 整理ppt10.Aug.2002 31 病例分享：主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w患者xx，男，51歲。以“陣發(fā)性心前區(qū)不適3 年，再發(fā)4天” 于入院。既往有高血壓病史 。 w查體：體溫36. 0，脈搏68次/分，呼吸19 次/分，血壓10

16、6/60mmHg。心肺腹無異常。 w輔助檢查：主動脈 CTA提示：主動脈夾層動 脈瘤。 整理ppt10.Aug.2002 32 病例分享：主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) wICU科監(jiān)護治療； w反病情溝通疾病兇險性，治療手段的選擇性，術(shù)前 、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況； w科主任及經(jīng)管醫(yī)生通過反復多次溝通達到病人家屬 對病情的充分了解，治療手段及方案選擇的利弊性 ，決定在我院請外院專家行介入手術(shù)； w天氣原因，專家無法按時來我院手術(shù)，再次多次溝 通，家屬要求我們獨立手術(shù)，不再等待專家 。 w再次充分評估病情，可獨立完成此手術(shù)，與家屬充 分溝通并全部再次簽字后行手術(shù)。 整理ppt10.Aug.2002 33

17、 病例分享：主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w降主動脈近左 側(cè)鎖骨下動脈 開口下方約 2cm出可見破 口。 w并可見造影劑 進入假腔內(nèi)。 w胸腹主動脈管 腔變細。 整理ppt10.Aug.2002 34 病例分享：主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w腹腔干、雙腎動脈、腸系 膜上動脈及腸系膜下動脈 開口于真腔內(nèi)。 將標記導管送入升 主動脈內(nèi)造影證實 在真腔內(nèi)。 整理ppt10.Aug.2002 35 病例分享：主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) w支架置入術(shù)后造 影顯示： w降主動脈破口閉 塞； w假腔消失； w造影劑未見明顯 內(nèi)漏征象； w造影劑順利進入 動脈。 整理ppt10.Aug.2002 36 病例分享：主動脈夾層腔內(nèi)隔

18、絕術(shù) w在麻醉科黃主任、骨科韓主任等兄弟科室 協(xié)助下順利完成手術(shù)； w術(shù)后高年資醫(yī)師輪流值班48小時隨時觀察 病人術(shù)后情況并與家屬及時溝通病情。 w術(shù)后一周無不適癥狀，出院隨訪。 整理ppt10.Aug.2002 37 成就一項事業(yè)，必須具有一種成就一項事業(yè)，必須具有一種原動力原動力- -熱情和毅力熱情和毅力。 熱情熱情是心靈內(nèi)部迸發(fā)出來的一種力量。它能驅(qū)動人奔向是心靈內(nèi)部迸發(fā)出來的一種力量。它能驅(qū)動人奔向 光明的前程，激勵人去光明的前程，激勵人去喚醒喚醒沉睡的潛能，沉睡的潛能，發(fā)揮發(fā)揮無窮的才干和無窮的才干和 活力?；盍Α?一位哲人曾經(jīng)說過：一位哲人曾經(jīng)說過：“任何人都會有熱情，所不同的是，任何人都會有熱情，所不同的是， 有的人熱情只能保持有的人熱情只能保持3030分鐘分鐘，有的人熱情能保持，有的人熱情能保持3030天天，但一，但一 個成功的人，能讓熱情保持個成功的人，能讓熱情保持3030年年?！?整理ppt10.Aug.2002 38 有人說：有人說：“真的好累！真的好累！”累累就對了！就對了！ 累累才是工作，才是工作，苦苦才是人生，才