合理用藥培訓(xùn)資料

1、Useful Documents合理用藥合理用藥的概念：是以以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、 適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?、是合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措 施。2 、是用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用 ;能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。3、是購(gòu)買藥品注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購(gòu)買。4、是閱讀藥品說(shuō)明書(shū)是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項(xiàng)、不良 反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項(xiàng)。5、是處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整 用量或停用。6、是任何藥物都有

2、不良反應(yīng)，非處方藥長(zhǎng)期、大量使用也會(huì)導(dǎo)致不良后果。7 、是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌 ;兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用 藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察 ;從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對(duì)工作的影響。8、是藥品存放要科學(xué)、妥善，防止因存放不當(dāng)導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效。9、是接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，國(guó)家免費(fèi)提供一類疫苗。10 、是保健食品不能替代藥品。合理用藥的基本要素【適當(dāng)性】 合理用藥適當(dāng)性是指適當(dāng)?shù)乃幬铩⑦m當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)耐緩?、適當(dāng) 的患者、適當(dāng)?shù)寞煶?、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。1、適當(dāng)?shù)乃幬铩⑦m當(dāng)?shù)幕颊撸?選擇最有針對(duì)性的藥物治療疾病， 并且這個(gè)

3、藥物應(yīng)適合患者 例如，腎功能不好，應(yīng)盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。2、適當(dāng)?shù)膭┝浚杭词够颊咦晕腋杏X(jué)癥狀很嚴(yán)重，也不要隨意加大劑量，因?yàn)?這樣可能會(huì)出危險(xiǎn)，反過(guò)來(lái)，如果覺(jué)得癥狀好轉(zhuǎn)，也不能隨意減少劑量，應(yīng)及時(shí)Useful DocumentsUseful Documents征求醫(yī)生的意見(jiàn)3 、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間：用藥間隔應(yīng)盡量在每天的 24 小時(shí)內(nèi)均分，并且要和作息時(shí)間協(xié)調(diào)。比如： 每天兩次，應(yīng)盡量間隔 12 小時(shí)服藥，在早 7 點(diǎn)和晚 7 點(diǎn)用藥。如果每日三次，應(yīng)盡量間隔 8 小時(shí)服藥，在早 6 點(diǎn)、下午 2 點(diǎn)和晚 10 點(diǎn)用藥。如果每日四次，應(yīng)盡量間隔 6 小時(shí)服藥，在 早 7 點(diǎn)、中午 12 點(diǎn)

4、、下午 5 點(diǎn)和晚上 10 點(diǎn)用藥。如果作息時(shí)間與此矛盾，可適當(dāng)?shù)卣{(diào)整， 但間隔時(shí)間不要過(guò)短，特別是使用抗感染藥時(shí)更應(yīng)注意用藥間隔。4、適當(dāng)?shù)寞煶蹋?應(yīng)遵醫(yī)囑按療程吃藥。 單純?yōu)樵黾又委煴ｋU(xiǎn)系數(shù)而延長(zhǎng)給藥時(shí)間不僅浪費(fèi)， 而且容易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥等不良反應(yīng)。反之，為了節(jié)省，癥狀一得到控制就停藥，往 往不能徹底治愈疾病反而為疾病復(fù)發(fā)和耗費(fèi)更多的醫(yī)藥資源留下隱患。5、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)：受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，有些藥物治療只能起到減輕癥 狀或延緩病情發(fā)展的作用，藥到病除不是所有情況下都可做得到的。作為患者應(yīng)采取積極、客 觀和科學(xué)的態(tài)度正視這個(gè)現(xiàn)狀，達(dá)到現(xiàn)實(shí)條件下可以達(dá)到的用藥目標(biāo)?！景踩?/p>

5、性】作為診斷、預(yù)防、治療疾病的藥物， 由于其特殊的藥理、生理作用而具有兩重性， 即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反應(yīng)等。安全性是合理用藥的首要條件，強(qiáng)調(diào)讓用 藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果。根據(jù)患者的病情及年齡、性別、病情緩急、生 理狀態(tài)和用藥目的以及藥物性質(zhì)，合理選用適宜的給藥途徑和給藥方案。【有效性】 “藥到病除”是藥物的治療目的，通過(guò)藥物的作用達(dá)到預(yù)期的治療目的。不同的 藥物其有效性的表現(xiàn)明顯不同，分別為：（ 1 ）根治致病原，治愈疾??；（ 2）延緩疾病進(jìn)程； （3 ）緩解臨床癥狀；（ 4）預(yù)防疾病發(fā)生；（ 5）避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；調(diào)節(jié)人的生理功 能。判斷有效性的指標(biāo)

6、有多種，臨床常用治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效率等。兒童、老人和 個(gè)體差異等都影響藥物在人體內(nèi)的代謝能力和耐受能力以及不良反應(yīng)等，根據(jù)病情，確定給藥 時(shí)間，充分發(fā)揮藥品最大的效能，防止或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生?！窘?jīng)濟(jì)性】 的正確含義是獲得單位用藥效果所投入的成本（性能一價(jià)格）盡可能地低，所獲 得的治療效果應(yīng)盡可能地滿意。 藥品有價(jià)值的區(qū)別， 但對(duì)醫(yī)生最重要的是對(duì)癥選擇， 合理用藥。Useful DocumentsUseful Documents盡可能少的藥費(fèi)支出換取盡可能大的治療收益，合理使用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會(huì) 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？咕幬锖侠硎褂孟嚓P(guān)知識(shí)簡(jiǎn)介一 、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的使用

7、- 分為以下幾種情況：1、藥物主要經(jīng)肝臟清除：包括大環(huán)內(nèi)酯類藥物（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉 素、麥迪霉素、羅紅霉素及阿奇霉素等藥，主要經(jīng)膽汁排泄，在膽汁中濃度較高、相當(dāng)量的 藥物可能在肝臟內(nèi)代謝滅活，少量隨尿排出。肝功能減退時(shí)，藥物排泄較慢，但無(wú)明顯肝毒 性發(fā)生，因此可謹(jǐn)慎應(yīng)用，按原治療量或減量?？肆置顾嘏c林可霉素在肝內(nèi)代謝，隨膽汁及 糞便排出，肝功能減退時(shí)其清除半衰期明顯延長(zhǎng)，血藥濃度升高，可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高， 但轉(zhuǎn)氨酶的升高和高膽紅素血癥可能由藥物干擾比色測(cè)定所致，并非肝毒性反應(yīng)，故應(yīng)慎用， 并需減量給藥。2、主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨芐西林酯化物、紅

8、霉素酯化物、利 福平、異煙肼、兩性霉素 B、四環(huán)素類、磺胺藥及酮康唑、咪康唑等，肝功能減退時(shí)藥物清 除及代謝減少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除：肝功能減退時(shí)血藥濃度略升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)，則血 藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用，屬此類的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西 林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。此外頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢孟多在 肝病時(shí)易引起凝血功能障礙，主要抑制維生素 A 合成，從而使凝血因子合成不足及血小板減 少，應(yīng)予注意。4、藥物主要經(jīng)腎排泄：肝功能減退時(shí)不需要調(diào)整劑量，包括青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、 亞胺培南等藥物， 氨曲

9、南、磷霉素、萬(wàn)古霉素、 多粘菌素及喹諾酮類藥物 （不包括培氟沙星） 肝功能減退時(shí)，選用這類藥物最安全。對(duì)氨基糖甙類藥物，盡管主要經(jīng)腎臟排泄，但肝病患 者腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此肝功能減退患者應(yīng)注意慎用。Useful DocumentsUseful Documents肝功能減退者細(xì)菌感染，一般根據(jù)感染部位及病原菌類型，選用適宜抗菌藥物，避免應(yīng)用肝毒 性藥物，除敗血癥外，一般不采用兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。其療程根據(jù)臨床情況而定，癥狀 好轉(zhuǎn)后，仍應(yīng)延長(zhǎng)療程，以免感染復(fù)發(fā)，一般極重感染的有效抗菌素療程應(yīng)不短于3 周。二 、時(shí)間依賴性抗生素和濃度依賴性抗生素抗菌 藥物的投藥間隔時(shí)間取決于半衰期、有無(wú) P

10、AE（抗生素后效應(yīng)）及其時(shí)間長(zhǎng)短以及殺菌作用是 否有濃度依賴性。根據(jù)抗菌藥物的后兩個(gè)特性，將其分為時(shí)間和濃度依賴性兩大類。時(shí)間依賴性抗生素的定義是： 在4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時(shí)， MIC 和PAE（抗 生素后效應(yīng)：指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后， 對(duì)微生物的抑制作用依然維持一段時(shí)間的效應(yīng)）達(dá)到最大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效 果不會(huì)再加強(qiáng)的抗生素。其特點(diǎn)是無(wú)首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于 MIC 時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)， 濃度達(dá)到 MIC 時(shí)，具有強(qiáng)大的抗菌作用?！皶r(shí)間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時(shí)間”。根據(jù)這些特點(diǎn)，常用的時(shí)間依賴性抗生素主要有

11、：青霉素類抗生素、頭孢菌素、氨曲南、 碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺 旋霉素、交沙霉素）抗生素 （阿奇霉素除外 ）、復(fù)方磺胺甲惡唑類、克林霉素類。持效時(shí)間 = 超 過(guò) MIC 的半衰期時(shí)間 +藥物的 PAE 時(shí)間。它已成為臨床療效的重要因素，所以這類抗生素最 好的服用方法是，在有效劑量?jī)?nèi)減少單次服用劑量，增加服用次數(shù)（或者服用緩控釋制劑）。 以內(nèi)酰胺類抗生素為例，為了延長(zhǎng)抗菌藥物的的血藥濃度，使 40% 以上的給藥間歇時(shí)間能 達(dá)到 MIC 以上，其方法有以下 5 種： 采用延長(zhǎng)其排出的藥物 泰能=亞胺培南（對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定） + 西司他丁

12、（腎脫氫肽酶抑制劑） 艾羅迪 = 氨芐青霉素 + 丙磺舒 低劑量多次給藥 持續(xù)靜脈給藥 選用長(zhǎng)半衰期而作用相等的 內(nèi)酰胺類抗生素（例：頭孢曲松，既可一次使用，也可 2 次 使用）Useful DocumentsUseful Documents先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療濃度依賴性抗生素的定義：當(dāng)血藥濃度超過(guò) MIC 甚至達(dá)到 810 倍的 MIC 時(shí)，可以達(dá)到最 大殺菌效應(yīng)。其特點(diǎn)是有首次接觸效應(yīng)和較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，這類抗生素抗菌活性主要和期 峰濃度有關(guān)，殺菌效果主要是憑借其峰濃度，也就是說(shuō)達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好，所以這種 抗生素應(yīng)將其 1 日藥量集中使用，最好在安全劑量?jī)?nèi)提高單次服

13、用劑量，適當(dāng)減少服用次數(shù)， 適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度。濃度依賴性抗生素主要有：氨基糖苷類、氟喹諾酮 類、甲硝唑、兩性霉素。三、 -內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用。-內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)分子結(jié)構(gòu)中含有 4 個(gè)原子組成的 - 內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素。 分為青 霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素、新型 - 內(nèi)酰胺類抗生素。青霉素類、頭孢菌素類抗生素通 過(guò)與青霉素結(jié)合蛋白（ PBPS）結(jié)合阻礙細(xì)胞壁的合成，以表現(xiàn)其抗菌活性。人和哺乳動(dòng)物無(wú) 細(xì)胞壁，因而對(duì)人的副作用較少。1 青霉素類抗生素1.1 適應(yīng)證 G+球菌感染、 G+桿菌感染、螺旋體感染（是治療梅毒首選藥） 、敏感菌引起腦膜 炎、淋病奈氏菌感染

14、等。1.2 不良反應(yīng)（1）過(guò)敏反應(yīng)：一旦發(fā)生立即給病人肌注 0.1%腎上腺素 0.5 1mg, 必要時(shí)加糖皮質(zhì)激 素，以增強(qiáng)療效和防止復(fù)發(fā)。（2 ）青霉素腦?。呵嗝顾赜昧窟^(guò)大或靜注過(guò)快時(shí)腦脊液青霉素濃度超過(guò)8u/ml 可對(duì)大腦皮層產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、抽搐、昏迷等嚴(yán)重反應(yīng) ,一般在用藥 24 72h 內(nèi)出現(xiàn)。 （3）高鉀、高鈉血癥：必須定期檢查血清鈉或鉀，禁用青霉素鉀鹽靜脈推注。1.3 為彌補(bǔ)青霉素的不足， 1959 年開(kāi)始在其母核 6-APA 引入不同側(cè)鏈分別得到耐酸、耐酶、 廣譜等特性的半合成的青霉素。其抗菌機(jī)制、不良反應(yīng)與青霉素相同，并存在交叉過(guò)敏反應(yīng)。 如氨芐青霉素、苯唑西林、羧芐西

15、林等。2 頭孢菌素類抗生素Useful DocumentsUseful Documents(1) 對(duì)革蘭陰性菌：二代頭孢菌素較一代強(qiáng)，三代較二代強(qiáng)，四代較三代強(qiáng)；(2) 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌：第一代作用最強(qiáng)，其次是二代和四代，三代最差；(3) 對(duì)腎毒性：一代較明顯，其他均較低；(4 )對(duì)-內(nèi)酰胺酶：三、四代頭孢菌素較一、二代穩(wěn)定；(5) 頭孢呋辛是二代頭孢菌素毒副作用最低的，對(duì) - 內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定，是二代頭孢菌素唯一能 順利通過(guò)血腦屏障的品種；(6) 頭孢哌酮、頭孢曲松經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄較高，適用于肝膽系統(tǒng)感染患者；(7) 在藥動(dòng)學(xué)上頭孢他啶、頭孢噻肟經(jīng)腎排泄，對(duì)于復(fù)雜腎盂、腎炎、腎膿腫等療效優(yōu)良；(8

16、)頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中存在一個(gè)四氮唑基因，可抑制腸道合成維生素A，長(zhǎng)期應(yīng)用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向； (9)三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長(zhǎng)，全日劑量可單次或 分二次給藥。3 新型 - 內(nèi)酰胺類抗生素3.1 碳青霉烯類亞胺培南對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加該酶的抑制劑西司他丁(1:1 )聯(lián)合應(yīng)用才能發(fā)揮作用。帕尼培南有一定的腎毒性，常加倍他米松以減輕腎毒性。亞胺培南和帕尼培南 可供靜脈滴注，美羅培南可用于肌肉注射。3.2 -內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì) -內(nèi)酰胺酶的抑制作用：三唑巴坦克拉維酸舒巴坦。對(duì)于血腦屏 障：舒巴坦比三唑巴坦更易通過(guò)，克拉維酸基本不通過(guò)，所以含克拉維酸的復(fù)合制劑不宜用于 中樞神經(jīng)

17、系統(tǒng)感染。3.3 頭霉素類同等劑量頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁高， 頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染， 頭孢美唑不宜。3.4 拉氧頭孢類為廣譜抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，革蘭陰性桿菌和厭氧菌均有強(qiáng)大抗菌活性。3.5 單環(huán) -內(nèi)酰胺類如氨曲南：對(duì)青霉素不產(chǎn)生交叉耐藥，或作為氨基糖苷類替代品。4 針對(duì) - 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)策(1)應(yīng)用 -內(nèi)酰胺酶抑制劑；(2) 選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南、呋羅培南等；Useful DocumentsUseful Documents(3) 應(yīng)用第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅等。5-內(nèi)酰胺類抗生素合理應(yīng)用5.1 根據(jù)抗生素的用藥間隔時(shí)間可分

18、為時(shí)間依賴型、濃度依賴型及介于二者之間。(1)濃度依賴型抗生素： 如氨基糖苷類及喹諾酮類等， 提倡將劑量集中使用， 將時(shí)間間隔 延長(zhǎng)，可每日一次給藥，藥效增加或不變，醫(yī)療費(fèi)用減少。(2)時(shí)間依賴型抗生素：大多數(shù) - 內(nèi)酰胺類抗生素屬此類，其殺菌作用取決于血與組織中藥物 濃度，超過(guò)致病菌( MIC )時(shí)其原則縮短間隔時(shí)間，減少每次用藥量，除頭孢曲松、第四代頭 孢菌素及碳青霉烯類。5.2 抗生素的聯(lián)用藥 (1)一類繁殖殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類等；二類靜止殺菌劑：氨基糖苷類、多粘 菌素類等；三類速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等；四類慢效抑菌劑：磺胺類 等。(2)一類與二類聯(lián)合使用起到協(xié)同增強(qiáng)作用；一類和三類聯(lián)合使用起到拮抗作用；二類和三類 聯(lián)合使用起到增加和相加作用；一類和四類可以聯(lián)合使用，如治療流行性腦膜炎，青霉素與磺 胺可增強(qiáng)療效。5.3 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥。5.4 根據(jù) -內(nèi)酰胺抗生素抗菌譜和 PA/PD 參數(shù)，確定劑量，間隔療