皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑

1、皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑一、皮膚惡性黑素瘤臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為皮膚惡性黑素瘤 （ICD-10 ：C43） 。（二）診斷依據(jù)。 參考國外相關(guān)文獻及中國黑色素瘤治療指南 （臨床 腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會， 2013 年）。1. 病史特點： 30 歲后皮膚發(fā)生的黑斑、丘疹，大于 0.6cm，漸形成結(jié)節(jié)、潰瘍；多見于肢端、特別是足，甲下 黑素瘤以第 1 趾、指較多；部分繼發(fā)于外傷遷延不愈，或愈 后逐漸發(fā)生；病史多為 1 年左右；先天性色痣惡變多出現(xiàn)于 30 歲后，增長較快，黑斑中出現(xiàn)丘疹，或丘疹旁出現(xiàn)黑斑， 易受傷出血；特殊病例：可發(fā)于任何年齡、任何部位，病史 可 10 余年。2. 體征

2、：皮損大于 0.6cm，多為黑色、褐色，斑駁不均， 可無色素，不對稱，邊緣不規(guī)則，可有衛(wèi)星灶、潰瘍、滲液、 結(jié)痂、化膿。3. 輔助檢查：超聲、 CT、 MRI、PET/CT等；4. 組織病理：（ 1）原位黑素瘤病理改變： a 表皮內(nèi)黑色素細胞增生 且完全限于表皮內(nèi)； b 腫瘤不對稱，直徑大于 6mm； c 黑素 細胞巢大小不一，形狀不規(guī)則，傾向于融合； d 黑色素細胞 散布于表皮各層，呈 Paget 樣增生模式； e 黑色素細胞水平 擴展，界限不清； f 黑色素細胞有結(jié)構(gòu)及細胞異型性； g 黑 素細胞壞死。（ 2）侵潤性黑素瘤病理改變： a 表皮內(nèi)改變同原位黑 素瘤，真皮內(nèi)有增生的黑色素細胞；

3、 b 缺乏痣細胞痣的成熟 現(xiàn)象，即瘤基底部細胞仍呈巢狀，體積大，含色素； c 瘤細 胞形態(tài)多種多樣，最常見的為上皮樣細胞、梭形細胞及兩者 的混合。還可呈小圓形、空泡狀、樹枝狀及各種奇異細胞， 偶可見多核瘤細胞； 可含色素或無色素， 胞核及核仁常較大， 核不規(guī)則，有核絲分裂相； d 瘤內(nèi)及瘤周小血管增生，血管 及淋巴管內(nèi)可見瘤細胞； e 可見含大量粗顆粒的噬黑素細 胞、多少不等的淋巴細胞浸潤，可有漿細胞； f 免疫組化： Ki-67 指數(shù) 5%，HMB45陽性， Melan A 陽性。 CD30、 D2-40 可顯示血管內(nèi)、淋巴管內(nèi)有無瘤細胞。（三）臨床分期。按 TNM分期進行（參照 AJCC

4、2009年第七版， 2010 年 1 月修訂黑素瘤分級標準） , 并根據(jù)我國目前的具體情況，不 同分期的診斷機構(gòu)、輔助檢查列于表 1。表 1 黑素瘤臨床分期依據(jù)、診斷機構(gòu)及輔助檢查臨床 分期組織學特征 TNM分類診斷機構(gòu)輔助檢查0表皮內(nèi)原位黑素瘤（ Tis N 0M0）二級醫(yī)院 皮膚科、 三級醫(yī)院 病理科免疫組化：HMB4、5 MelanA、Ki-67IA腫瘤厚度 1mm，無潰瘍且有絲分裂率 4mm，無潰瘍（ T4aN0M0）同 A 期， 專家指導同 A 期，加肝 臟 B 超，肺部 CTC 4mm，有潰瘍（ T4bN0M0）同 B 期同B期， 1、2 級淋巴引流區(qū) IMRA單個微小 & 或 3

5、個以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 原發(fā) 灶無潰瘍同 B 期同C期B單個微小或 3 個以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā) 灶有潰瘍；單個大的 #或局部 2-3 個可觸及的淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無潰瘍；原發(fā)灶無潰瘍的途中轉(zhuǎn) 移/ 衛(wèi)星灶 /原發(fā)灶術(shù)后復發(fā) *同 B 期同 C期，Pet/CTC單個大的或 2-3 個局部可觸及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā) 灶有潰瘍 ; 4 個或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合的淋巴 結(jié)或囊外擴散；原發(fā)灶有潰瘍的病灶附近轉(zhuǎn)移 / 衛(wèi)星灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同 B 期同B期IV遠處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何內(nèi)臟轉(zhuǎn)移同 B 期同B期， LDH注：腫瘤厚度：使用目鏡測微器測量，從顆粒層頂部到腫瘤浸潤的最深處總的垂直厚度

6、。&微小轉(zhuǎn)移灶指：經(jīng)病理確診的前哨淋巴結(jié)和或淋巴結(jié)切除術(shù)后標本。根據(jù)我國醫(yī)療資源實際情況，不推薦前哨淋巴結(jié)檢查，即無A期診斷，部分 C可能為 A、 B。#大的轉(zhuǎn)移灶：指臨床上可觸及，并經(jīng)病理學確診的病灶或病理學確診的囊外擴展病灶。* 原發(fā)灶術(shù)后復發(fā)尚未寫入 AJCC2009第七版中，但預后與衛(wèi)星灶相同（四）治療方案。參照國外研究進展及中國黑色素瘤治療指南 （臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會， 2013 年），結(jié)合筆者經(jīng)驗，各期黑素瘤治療機構(gòu)、住院時間、后續(xù)治療時間及預后估計列于表2。表 2 各期黑素瘤治療路徑及預后臨床 分期治療機構(gòu)及 住院天數(shù)、時間主要治療措施生存率 (%) 預期大 于1 年5 年1

7、0年0各級醫(yī)院皮膚科、整形科，門診治 療。切除物送三級醫(yī)院檢查， 隨訪 1 年擴大 0.5-1cm 切除100100IA同0 期，隨訪 3年擴大 1cm 切除，門診治療9793IB同0 期，隨訪 3年擴大 1cm 切除，門診治療。 可預 防性口服抗生素9487IIA二級以上醫(yī)院皮膚科、整形科，門 診治療，必要時住院 1-5 天。切除 物送檢同 0 期，隨訪 5 年擴大 1-2cm 切除，深度達到皮 下組織， IFN- 1b： 3000萬 U x 3 個月， 2000 萬 U x 3 個月，隔 日一次皮下或肌內(nèi)注射；最初 3 個月口服塞來昔布 0.2g ，每天 2 次7966IIB三級醫(yī)院皮膚科

8、住院 3-7 天、可請 整形科協(xié)助手術(shù)。后續(xù)門診治療 9 個月，隨訪 5 年擴大 1-3cm 切除，達皮下或更 深； IFN 1b：3000萬 u x 3 個 月，2000萬u x 6個月，隔日 1 次皮下或肌內(nèi)注射； 首月口服賽 來昔布 0.2g ，每天 2 次7157IIC同 B 期。后續(xù)門診治療 12 個月， 隨訪 8 年IFN 1b：3000萬 u -6000 萬 u x 3 個月， 2000 萬 u x9 個月，用 法同 B期；前 6 個月口服塞來 昔布 0.2g ，每天 2 次5339III同 B期，淋巴結(jié)清掃再次住院 3-7 天。后續(xù)門診治療 24 個月，隨訪 8 年手術(shù)同 B期

9、，23 周后行淋巴 結(jié)清掃， IFN- 1b、塞來昔布 用法同 C期。停 3 個月再用 IFN- 1b 2000 萬 u 6 個月； 肢體非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可輔以氮烯 咪胺動脈灌注5943III 期切除易手術(shù)之腫瘤， IFN- 1b、不能塞來昔布治療參照期，若有切參考 B 期效，持續(xù)至腫瘤消失后 1 年；基50除、因檢測陽性可選相應的靶向藥IV物；可試用化療藥（五）進入路徑標準。1. 第 一診斷必須符合皮膚的惡性黑 素 瘤疾病編碼（ ICD-10:C43 ）。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間的檢查項目。

10、必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血型、 血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾 滋病等）；（ 3）胸部 X線片、心電圖；（4）表 2 中不同期的檢查內(nèi)容。（七）治療方案與藥物選擇治療方案與藥物選擇：見表 2。（八）出院標準 切口：無感染，無積液，無皮瓣壞死（或門診可處理的 皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。九）變異及原因分析1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等， 導致住院時間延長，治療費用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導致住院時 間延長，治療費用增加。（十）標準住院日。

11、標準住院日： 7 天、皮膚的惡性黑素瘤臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為皮膚的惡性黑素瘤（ ICD10: C43）行皮膚的惡性黑素瘤擴大切除術(shù) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7 天時間入院前至住院第 1 天（手術(shù)日）住院第 2-7 天（藥物治療）主要診療工作入院前： 開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單 向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“知情同意書” 入院當日完成手術(shù)入院后： 詢問病史、體格檢查、初步診斷 完成“住院志”和首次病程記錄 觀察傷口 1-3 天 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 術(shù)后護理常規(guī) 級護理 普食 觀察各生命體征及切口情況 臨時醫(yī)囑： 下達重組人干擾素及塞來昔布醫(yī)囑，手術(shù) 較大則觀察 3 天后下達長期醫(yī)囑： 術(shù)后護理常規(guī) 級護理 普食 觀察各生命體征及切口情況 臨時醫(yī)囑： 用干擾素次日可辦出院