終末病歷質(zhì)量評分表

1、終末病歷質(zhì)量評分表項目缺陷內(nèi)容扣分標準扣分扣分理由病 案 首 頁醫(yī)療信息未填寫或填寫錯誤 3 項單項否決傳染病漏報單項否決血型填寫錯誤或漏填單項否決主要診斷與入院記錄的主要診斷不相符單項否決無科主任、主 （ 副 ） 任（或病房主管醫(yī)師 ）簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填2非標準化書寫1/ 項入 院 記 錄無入院記錄單項否決由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)學畢業(yè)生書寫入院記錄單項否決入院記錄未在 24 小時內(nèi)完成。單項否決無主訴單項否決無現(xiàn)病史單項否決現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符；或不能體現(xiàn)入院主要診斷2無既往史家族史個人史1/ 項無體格檢查單項否決體格檢查記錄有缺陷， 遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意

2、義的 陰性體征3無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/ 項病 程 記 錄首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決首次病程記錄未在患者入院后 8 小時內(nèi)完成單項否決患者入院 48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決單項否決患者入院 72 小時內(nèi)無科主任或（副）主任醫(yī)師查房記錄醫(yī)師未在接班后 24 小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決24 小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決臨床路徑病歷未按規(guī)定進行書寫單項否決對危重癥者不按規(guī)定記錄病程5疑難、病危、病重病例無科主任或主 （ 副主 ） 任醫(yī)師查房記

3、錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見， 危重患者無病情 書面告知及簽字單項否決醫(yī)院：科室：病人姓名：住院號：主要診斷：（續(xù)）病程記錄無特殊檢查、治療同意書 （ 含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設備、 假體） 或特殊檢查、治療同意書無患者家屬或授權委托人及 醫(yī)師簽字單項否決中等以上（ C、 D 型病例）手術無術前討論記錄單項否決新開展的手術及大、中型（ C、D型病例）手術無科主任或授權 的上級醫(yī)師簽名同意單項否決輸血病歷未按要求進行書寫（包括輸血前、輸血中、輸血后的 相關記錄）單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者家屬、醫(yī)師簽字單項否決無麻醉記錄及麻醉師術前、術后訪視意見單項否決無手術同

4、意書或手術同意書中無患者家屬、醫(yī)師簽字單項否決手術記錄未在術后 24 小時內(nèi)完成單項否決無手術記錄或術者未書寫手術記錄 （特殊情況如請外院專家手 術除外）單項否決無死亡搶救記錄單項否決無或未在一周內(nèi)完成死亡病歷討論記錄單項否決搶救記錄未在搶救后 6 小時內(nèi)完成單項否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決有創(chuàng)操作無記錄（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深靜脈 穿刺等治療）5自動出院或放棄治療無患者家屬簽字5無術前小結(jié)記錄單項否決無手術前術者查看病人的病程記錄5無麻醉醫(yī)師術前查看病人的病程記錄5手術記錄內(nèi)容有明顯缺陷3治療檢查不當3單項否決無手術安全核查表、手術風險評估表無術后小結(jié)單項否

5、決無階段小結(jié)及住院超過 30 天大查房記錄3會診病歷無會診記錄單或會診記錄單書寫有缺陷2會診未按時限完成 （特急會診： 5分鐘；急會診： 20 分鐘到場； 普通會診 :24 小時內(nèi)完成）2病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果、異常檢查無分析，判 斷、處理的記錄3違反抗菌藥物使用原則或分線分級原則要求單項否決未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷5無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄單項否決無術后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3術后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術者查房記錄5術后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄5缺出院前一天記錄2缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/ 項出院記錄缺出院

6、（ 死亡） 記錄單項否決未按時完成出院 （ 死亡）記錄單項否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤單項否決出院記錄過于簡單，無具體的主要診療內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑格式化，無具體內(nèi)容2死亡記錄中死亡時間不具體或與護理人員所記錄時間不相符， 死亡原因不明確2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/ 項檢醫(yī) 助及 輔查囑缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告、無血尿 常規(guī)醫(yī)囑5醫(yī)囑與病情不符2未按抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015 年版）使用抗菌藥 物單項否決缺輸血前相關檢查結(jié)果，如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功3未按要求開具輸血醫(yī)囑單項否決輸血

7、前相關表單填寫漏項、不規(guī)范單項否決檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2醫(yī)囑單醫(yī)師未簽名5臨床路徑病歷未按規(guī)定開具醫(yī)囑5未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/ 項書寫基 本要求 及拷貝 現(xiàn)象病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺整頁病歷、病程記錄、醫(yī)囑等造成病案不完整單項否決病歷不整潔 （ 嚴重污跡、頁面破損 ）單項否決字跡潦草、不能確認2未按規(guī)定使用藍黑墨水、碳素墨水書寫2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/ 項一般項目的拷貝2/ 項過去史、個人史、月經(jīng)及生育史、家族史的拷貝單項否決錯誤整句、整段、嚴重錯誤句拷貝2/ 項體檢內(nèi)容的拷貝單項否決術前小結(jié)、術前討論的拷貝單項否決危重、疑難、死亡討論的拷貝單項否決現(xiàn)病史的拷貝丙級病歷病程記錄的拷貝丙級病歷錯誤整篇拷貝丙級病歷注：如果病歷出現(xiàn)拷貝現(xiàn)象被司法等部門認定為無效病歷造成舉證不能的嚴重后 果時，按缺(丟失)病歷處理?？偟梅郑?檢查者簽名： 檢查時間： 年 月 日評價辦法：a) 首先用單項否決法進行篩選(單項否決共 50 條)，存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷； 存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進 行病歷質(zhì)量評分。b